“1+1+1”家庭医生签约服务模式对高血压和糖尿病随访人群生命质量的影响

沈琦 刘帅 顾卫英 杨清燕

（1.上海市闵行区华漕镇社区卫生服务中心主任室，上海 201107；2.上海市闵行区华漕镇社区卫生服务中心副主任室，上海 201107；3.上海市闵行区华漕镇社区卫生服务中心全科门诊，上海 201107）

生命质量作为评价健康的手段，能够从生理、心理、社会等多个维度反映个体和群体的健康状况[1]。高血压、糖尿病由于并发症多、易复发、治疗周期长且较难根治，患者通常面临沉重的疾病经济负担[2]，对于患者生命质量有着非常不利的影响[3]。我国已将高血压、糖尿病患者的管理纳入基本公共卫生服务范畴[4]。2015年上海通过“1+1+1”组合签约模式（即居民自愿选择一家社区卫生服务中心家庭医生、一家区级医疗机构和市级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合）有效地发挥家庭医生制度、分级诊疗制度的优势[5]，加强对重点人群服务的支持和保障。本研究旨在分析“1+1+1”家庭医生签约服务对高血压、糖尿病患者生命质量的影响，为家庭医生签约服务质量的改进提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采用整群分层随机抽样的方法在上海华漕镇30个村、居委中，选取其中3个村、居委的高血压和糖尿病随访人群为研究对象。纳入标准：（1）糖尿病组、高血压组和高血压伴糖尿病组对象的临床诊断均符合相关诊断标准[6-7]。（2）年龄为35～80岁，且已纳入规范化管理。（3）否认有冠心病、脑梗死、脑出血、视网膜病变、白内障、肾脏疾病、脂肪肝、骨折、肺结核等其他患病史；（4）对象及其家属对本次研究知情同意。排除标准：（1）患先天性疾病或癌症者；（2）精神意识障碍而无法正确表达自身意愿者。

参与调查者合计729例，于2018年7－9月共发放有效问卷729份，回收问卷729份，回收率为100%。其中男性336例，女性393例；未婚1例，已婚662例，丧偶59例，离婚7例；大学本科3例，专科8例，中等职业教育13例，高中46例，初中307例，小学253例、其他99例。对象平均年龄（64.35±8.59）岁；平均家庭月人均收入（2347.43±1748.34）元；其中高血压伴糖尿病者143例、单纯糖尿病者78例、单纯高血压者508例。与家庭医生签约达2年且不满3年者76例，签约达1年且不满2年者270例，签约不满1年者307例，未签约者76例。最近一次随访空腹血糖均值（6.75±2.15）mmol/L、收缩压均值（149.17±17.79）mmHg、舒张压均值（83.86±10.55）mmHg。不同糖尿病、高血压患病分组、不同签约年限分组的调查对象间的年龄、最近一次随访空腹血糖、收缩压、舒张压的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 “1+1+1”家庭医生签约服务

签约后，在原有每月1次常规随访、开展血糖及相关指标检测、健康行为督促的基础上，给予患者：（1）优先预约服务。由签约家庭医生以预约形式门诊随访并给予用药指导；不能完成门诊随访者，由家庭医生助理电话或上门随访，每月随访患者的血糖、血压、体重、糖尿病症状及体征，并对饮食、运动和用药情况进行监督。（2）主动健康教育服务。每季度开展一次健康讲座，包括饮食、运动、药物治疗、糖尿病慢性和急性并发症的识别和防治、血糖自我监测技能等。（3）优先“1+1+1”转诊。血压、血糖管理不达标者通过“1+1+1”转诊平台定向预约上级医院专家门诊进行药物调整和指导；如需住院治疗，家庭医生参与上级医院主任查房，及时关爱患者。（4）延伸处方服务。对于部分上级医院独有的药品，家庭医生可以延伸上级医院处方，物流配送送至患者家中或社区卫生服务中心。（5）长处方服务。对于病情稳定的签约慢性病患者，家庭医生可酌情对应给予长处方服务。

1.2.2 问卷调查和质量控制

自行设计一般情况调查问卷，由统一培训的调查员上门开展调查。问卷包含调查对象性别、婚姻状况、学历情况、年龄、家庭月人均收入、最近一次随访空腹血糖、收缩压、舒张压情况。采用健康调查简表（the MOS 36 item short from health survey，SF-36）中文版评价对象生命质量，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、生命活力、社会职能、情感职能、精神健康及健康变化9个维度。计算各维度总分后，根据公式将问卷得分换算为标准分。分值越高，生命质量越好[8]。其中健康变化用于评价过去一年内健康状况总体变化；生理机能、生理职能、躯体疼痛和总体健康4个维度与生理健康高度相关而归为生理综合评分；生命活力、社会职能、情感职能和精神健康4个维度与心理健康高度相关而归为心理综合评分。调查员均为在职公共卫生医生，调查前经统一培训。问卷回收时均被检查填写是否完整，经核查无误后再回收。由高年资医师组成质量控制小组，负责督促调查进程和审核回收问卷。

1.3 统计学方法

使用EpiData 3.1软件建立数据库，使用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，行t检验或F检验，多重比较采用Fisher氏最小显著差检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生命质量总体评分状况

高血压和糖尿病随访人群的生理综合和心理综合得分分别为（337.13±54.44）分和（335.61±42.74）。与常模相较，生理机能的差异无统计学意义（P＞0.05），总体健康和生命活力明显低于常模，生理职能、躯体疼痛、情感职能、精神健康、社会职能评分均高于常模，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）[9]。

表1 糖尿病、高血压随访人群的生命质量评分情况（±s，分）

表1 糖尿病、高血压随访人群的生命质量评分情况（±s，分）

对象 生理机能 生理职能 躯体疼痛 总体健康 情感职能 精神健康 生命活力 社会职能随访对象 87.22±16.67 91.25±26.59 92.34±14.22 66.33±18.84 93.68±22.84 84.39±11.93 65.10±9.06 92.43±13.02常模健康人群 87.6±16.8 83.0±20.7 83.3±19.7 68.2±19.4 85.3±17.7 78.8±15.4 70.1±16.8 84.8±16.6 t值 -0.612 8.381 17.149 -2.686 9.917 12.66 -14.914 15.836 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 不同糖尿病、高血压患病情况下生命质量得分比较

糖尿病、高血压和高血压伴糖尿病组间的生命质量评分差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

表2 不同分组间的生命质量评分比较（±s，分）

表2 不同分组间的生命质量评分比较（±s，分）

指标 糖尿病组 高血压组 高血压伴糖尿病组 F值 P值生理机能 86.21±18.27 87.91±15.69 85.31±18.94 1.516 ＞0.05生理职能 91.34±26.36 90.99±26.94 92.13±25.59 0.103 ＞0.05躯体疼痛 92.88±14.04 91.80±14.72 93.94±12.36 1.331 ＞0.05总体健康 63.98±21.67 67.41±18.54 63.72±18.00 2.823 0.060生理综合 334.43±59.79 338.12±52.79 335.11±57.41 0.277 ＞0.05情感职能 94.01±23.25 93.43±23.13 94.40±21.66 0.109 ＞0.05精神健康 83.69±11.67 84.73±11.93 83.58±12.09 0.671 ＞0.05生命活力 63.78±10.26 65.41±8.74 64.68±9.46 1.280 ＞0.05社会职能 91.82±14.22 92.37±13.05 93.00±12.28 0.228 ＞0.05心理综合 333.31±46.76 335.95±42.25 335.67±42.43 0.129 ＞0.05健康变化 40.38±17.20 42.32±15.30 41.95±15.30 0.530 ＞0.05

2.3 不同签约年限间生命质量得分比较

不同签约服务年限组间的生理机能、生理职能、躯体疼痛、生命活力、社会职能等五个维度评分差异有统计学意义（均P＜0.05）；总体健康、情感职能、精神健康、健康变化得分差异无统计学意义（均P＞0.05）；各组间生理综合评分差异有统计学意义（P＜0.05），其中签约3年组得分明显高于2年组、1年组和未签约组（均P＜0.05）。各组间心理综合评分差异有统计学意义（P＜0.05），其中签约3年组得分明显高于2年组和未签约组（均P＜0.05）。见表3。

表3 不同签约年限分组间的生命质量得分比较（±s，分）

表3 不同签约年限分组间的生命质量得分比较（±s，分）

注：与未签约比较，aP＜0.05；与签约1年组比较，bP＜0.05；与签约2年组比较，cP＜0.05。

指标 签约1年组 签约2年组 签约3年组 未签约组 F值 P值生理机能 87.85±16.60 85.46±17.47 91.44±12.93 86.71±16.72 2.819 ＜0.05生理职能 91.85±25.62 88.51±30.44 99.01±6.38 90.78±27.03 3.198 ＜0.05躯体疼痛 93.58±12.29 90.37±15.36 94.46±14.08 92.14±16.68 3.086 ＜0.05总体健康 66.99±18.78 64.67±19.04 70.55±16.62 65.26±19.97 2.186 0.088生理综合 340.28±52.89 329.03±58.31b 355.47±30.38abc 334.90±60.14 5.345 ＜0.05情感职能 93.70±22.14 92.46±25.48 99.12±7.65 92.54±25.29 1.759 ＞0.05精神健康 83.84±12.43 84.48±11.49 86.26±11.52 84.42±11.82 0.845 ＞0.05生命活力 65.70±9.30 64.53±9.14 66.90±7.02 62.82±9.14 3.432 ＜0.05社会职能 93.40±11.96 90.69±14.44 95.06±10.22 92.10±13.66 3.254 ＜0.05心理综合 336.65±42.63 332.18±46.35 347.35±24.47abc 331.89±42.55 2.762 ＜0.05健康变化 42.34±14.51 42.03±16.31 41.11±14.55 41.77±17.50 0.136 ＞0.05

3 讨论

本次研究结果显示，高血压和糖尿病随访人群的总体健康和生命活力（较为客观的指标）明显低于常模健康人群，而生理职能、躯体疼痛、社会职能、情感职能、精神健康（较为主观的指标）都高于常模健康人群，亦明显优于姜莹莹等[10]针对我国六省市2型糖尿病患者生存质量研究的结果。较为主观的指标优于常模情况的出现值得思考，生理职能、躯体疼痛、社会职能、情感职能、精神健康等情况的改善是否与持续的随访干预以及家庭医生签约服务的推进落实有关还有待于进一步的研究确认。

本次调查结果显示，单一患病者与共病患者生命质量无明显差异，这与既往研究不同[2]。这可能与上海较好的社会经济、社区卫生条件，以及较为健全的慢性病随访制度、家庭医生管理及分级诊疗制度有关。但具体原因也有待于进一步研究确认。

既往有研究显示，采用社区家庭医生签约服务可以有效控制老年高血压合并2型糖尿病患者的血压和血糖，提高对健康知识的掌握度[11]。本研究结果显示，与家庭医生签约时间较长患者的生理、心理内容综合评分均较高，在不同签约服务年限分组间血糖、血压控制情况无明显差异的情况下出现以上结果说明家庭医生签约服务对高血压和糖尿病随访人群的生命质量有着相对持续的改善作用。相对固定、持久的家庭医生契约式服务能够更好地满足患者的医疗保健需求，使患者的健康状态、生命质量维持在较好的水平。家庭医生在“1+1+1”服务模式支持下所提供的契约、持续、及时和个性化医疗保健、健康管理服务是持续改善高血压和糖尿病患者生命质量的有效方式。

综上所述，"1+1+1"家庭医生签约服务模式有效地发挥了家庭医生制度、分级诊疗制度的优势，对社区高血压和糖尿病随访人群生命质量状况有明显的改善作用，对于社区高血压、糖尿病患者的健康管理有着连续且积极的影响。