网状植皮治疗化脓性汗腺炎一例

周圣杰 徐 刚, 罗 艺, 张筱薇 白丽民

1扬州大学临床医学院，扬州，225001；2 江苏省苏北人民医院烧伤整形科，扬州，225009；3大连医科大学临床医学院，大连，116000

临床资料患者，男，48岁。于2020年10月21日收入江苏省苏北人民医院(以下称笔者医院)烧伤整形科，自述十年前开始出现右臀部红肿、流脓，当地医院切开引流等治疗后又再复发，且范围渐增大，近年来无好转，患者为求进一步治疗来诊，以“臀部软组织感染”收入笔者医院。患者既往糖尿病病史4年，口服药物治疗(二甲双胍，2000 mg/d)，自述可控。肥胖(身高：178 cm，体重：98 kg，BMI：30.9)，吸烟30年，每天20支。母亲和弟弟有类似病史。

体格检查：生命体征平稳，各系统检查未见明显异常。皮肤科检查：前胸、腋窝和后颈部见散在结节、囊肿。右臀部见多个质韧结节，部分可有开口，内有脓液流出，多个结节融合成片，伴周围大片色素沉着，压痛(+)，边缘稍红肿。左臀部外侧见少许质韧结节，部分可有开口，内有脓液流出(图1)。入院诊断：(1)化脓性汗腺炎；(2)2型糖尿病。于入院第2天进行右臀病灶切除，将流脓组织以及坏死组织切除送检，分别用鼓式取皮刀及滚轴刀将切除的皮肤病损组织反取皮，1%总体表面积(total body surface area，TBSA)薄中厚皮片制备成网状皮片，余1% TBSA厚皮片剪邮票皮备用。双氧水、稀碘伏、优可适、生理盐水冲洗创面，后将备好的皮片贴敷于创面上，将一次性负压引流装置置于创面。术后第7天拆除右臀VSD。VSD拆除后第2天将第1次手术植皮去除后行右臀扩创，取头皮薄中厚皮片制成网状皮片植于创面，将一次性负压引流装置置于创面。术后继续常规换药。第2次手术后14天，我们进行了第3次手术，将腹股沟的病灶切除并将切除组织送病理科检查(图1b～1i)，后利用双侧推进皮瓣覆盖创面。术后实验室检查显示患者有轻度的贫血(血红蛋白：11.7 g/dL)，予以悬浮少白红细胞输注，输血后无特殊不适。右臀及腹股沟皮损组织病理示：可见镜下组织被覆鳞状上皮，灶区鳞状上皮缺失，代之以炎性渗出及炎性肉芽组织，间质内囊腔形成，囊内见角化物，囊壁外见较多淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润，部分区血管扩张充血、出血(图2)。根据病理结果和临床表现可确诊为：化脓性汗腺炎(hurley-Ⅲ级)。术后第8天创面大部分愈合，皮片皮瓣均存活良好，病人出院。术后第6个月进行了随访，患者植皮部位虽有一定的色素沉着，但没有再出现任何临床症状，患者自觉满意(图3)。

1a：第一次手术的术前照片；1b：第一次手术的术中照片；1c、1d：第一次手术中切除的组织；1e：第一次手术的术后照片；1f：第二次手术的术前照片；1g：第二次手术的术中照片；1h：第二次手术的术后照片；1i:第二次手术术后七天

2a：右侧臀部毛囊周围淋巴细胞和中性粒细胞浸润；2b：右侧臀部感染组织微血管充血；2c、2d:腹股沟表皮上毛囊的开口和被堵塞的毛囊(→)

图3 出院6个月后，植皮区仍有疤痕和色素沉着，但不再有疼痛结节、囊肿以及化脓的窦道

讨论反常性痤疮(acne inversa，AI)/化脓性汗腺炎(hidradenitis suppurativa，HS)是一种因毛囊闭锁导致毛囊皮脂腺单位受累的慢性复发性炎症性皮肤病，好发于腋下、腹股沟、会阴、肛周等顶泌汗腺分布区域，主要表现为青春期开始出现的疼痛性、深在性、炎症性皮损，继而形成脓肿、窦道、瘢痕等，引起的疼痛和瘙痒会对患者的日常生活、工作和学习等造成不小的困扰，同时病灶处的组织纤维化、真皮挛缩和皮肤硬化也会对美观造成影响，给患者带来社交压力以及心理负担，严重影响患者生活质量[1-4]。

治疗分为内科治疗和外科治疗。内科治疗包括抗生素、糖皮质激素和生物制剂，然而这些治疗有一定的不良反应和较高的复发率[5]。然而，手术是一个较好的治疗选择，特别是对于那些采用保守治疗的严重病例。急性炎症期消除后，建议广泛手术切除，并开始计划重建，以达到最好的结果，从而减少术后复发和并发症的风险。它具有成本效益，防止了皮肤挛缩和过度瘢痕，并显示了良好的功能和美学效果[6]。手术主要包括病灶的切除、创面的修复和术后护理。Mehdizadeh等[7]最近的系统回顾和荟萃分析显示化脓性汗腺炎手术治疗的总体复发率较低(15%)，皮瓣移植的复发率为8%和皮片移植的复发率为6%。而不含皮肤附件的刃厚皮片移植在复发方面可能优于皮瓣修复或原位缝合[8]。分期手术要优于一期手术，且将局部广泛切除到皮下健康的脂肪组织能降低复发率(18%复发率)[9]。吸烟和肥胖是引起该病的两个重要因素，术后控制体重和戒烟也能有效降低复发率[10]。

在我们案例中，患者的臀部病灶进行了广泛切除，先使用病灶处组织反取皮覆盖创面，二次头皮网状植皮再次覆盖创面，获得了满意的效果。网状植皮片的网状结构有利于术后引流，负压创面治疗技术有利于伤口与皮片的吻合。我们都知道，臀部换药并不方便；负压创面治疗技术可以减少换药，促进伤口愈合。VSD的优点有：①VSD使创面处于密闭环境，能够避免外界 细菌入侵，并可及时清除细菌培养基和创伤后受损 组织产生的毒性分解产物，减少机体对毒性产物的吸收，降低感染发生率[11]；②植皮区域的均匀压力与制动是植皮成功的关键，VSD所提供的全方位均匀负压使皮瓣与创床均匀接触，有效提高皮片成活率[12]。

化脓性汗腺炎是一种少见病，关于网状植皮和VSD这两种技术联合应用于化脓性汗腺炎中的报道也较少。本病例为化脓性汗腺炎的外科治疗提供了一种有效的伤口覆盖方法，效果良好，供大家参考。