误诊为单纯疱疹的眼外皮脂腺癌一例

湛晓娅 冯永芳， 郑 文 毛 珊 陈柳青

1湖北中医药大学第一临床学院，湖北武汉，430061；2武汉市第一医院皮肤科，湖北武汉，430022

临床资料患者，男，63岁。鼻唇沟旁起疹2年。患者2年前无明显诱因鼻唇沟靠右侧出现一绿豆大水疱，伴痒痛，于外院就诊，诊断为“单纯疱疹”，予以阿昔洛韦乳膏和夫西地酸乳膏外用后好转，但停药后患处反复破溃结痂，时轻时重。1个月前患者自觉皮疹较前明显增大，于我院门诊就诊，予以“金霉素甘油”外用，并加用盐酸伐昔洛韦片口服，未见明显好转。病程中无发热、头痛、心悸、胸闷、胸痛、关节疼痛等系统症状。体格检查：系统检查未见明显异常。皮肤科情况：鼻唇沟靠右侧可见约3 cm×1.5 cm淡红斑，上有水疱、糜烂、结痂，边界欠清晰(图1)。实验室检查：HSV1-IgG结果阴性。血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血糖、血脂分析、凝血功能、乙肝丙肝梅毒艾滋等无明显异常，胸片、心电图、颅脑CT、浅表淋巴结彩超未见异常。皮损组织病理示：表皮萎缩，肿瘤位于真皮内，与表皮相连，向深部呈侵袭性生长；真皮内可见不典型角质形成细胞，部分细胞呈上皮样，肿瘤细胞异型性明显，核大小不一，可见病理性核分裂象及皮脂腺分化，部分区域胞浆空泡化(图2a、2b)。免疫组化(图2c～2h)：PCK(+),EMA(+),CAM5.2(+),AR(-),CEA(-),Ber-Ep4(-)，Melan-a(-)。

图1 鼻唇沟靠右侧约3 cm×1.5 cm左右淡红斑，上有水疱、糜烂、结痂，边缘欠清晰 图2 2a:瘤体呈分叶状(HE，×40)；2b：真皮内可见不典型角质形成细胞，部分细胞呈上皮样，肿瘤细胞异型性明显，核大小不一，可见病理性核分裂象及皮脂腺分化，部分区域胞浆空泡化(HE，×400);2c：EMA(+)(免疫组化，×200)；2d：PCK(+)(免疫组化，×200);2e：CEA(-)(免疫组化，×200)；2f:Ber-Ep4(-)(免疫组化，×200)；2g：CAM5.2(+)(免疫组化，×200)；2h：AR(-)(免疫组化，×200)

诊断：皮脂腺癌。

治疗：于局麻下行皮肤病损显微外科手术，术后切口恢复良好。

讨论皮脂腺癌是来源于皮脂腺细胞的皮肤低度恶性肿瘤，其发病率占皮肤肿瘤的0.2%～0.7%，也有达4.6%的报道。与其他大多数皮肤恶性肿瘤相似，皮脂腺癌好发于中老年人，中位年龄72岁[1]。其根据发病部位的不同，可以分为眼周皮脂腺癌和眼外皮脂腺癌，这种区分与他们的临床病理表现、预后及治疗方式密切相关。其中，约75%的皮脂腺癌发生于眼部周围，成为仅次于基底细胞癌和鳞状细胞癌的眼部第三大常见恶性肿瘤，约占所有眼睑恶性肿瘤的1.0%～3.2%[2]。除眼周外，其次为头颈部，其他少见部位有躯干、股部、生殖器、手足、乳腺等。需要注意的是，本病可以是Muir-Torre综合征的皮肤表现，所以在发现皮脂腺肿瘤时应注意进行全面体检，检查是否具有内脏恶性肿瘤，以免遗漏Muir-Torre综合征的诊断[3]。本病例为老年男性，皮损表现为鼻唇沟旁单发淡红斑基础上水疱、糜烂、结痂，而非典型结节肿块，临床表现不具有特征性，易被误诊为单纯疱疹，经组织病理学检查确诊为皮脂腺癌。嘱患者定期行结肠镜检及前列腺彩超、肾脏彩超、晨尿细胞学等相关检查，以排查是否有胃肠道及生殖泌尿系癌的发生。同时对于患者无症状的亲属，也应定期做咨询与评估。以综合排查患者是否有Muir-Torre综合征[4]。

皮脂腺癌初期多生长缓慢，临床表现无特异性，多表现为黄色结节状肿块，质地中等，有的较硬，直径一般<2 cm；肿瘤中央有时可凹陷性溃疡，溃疡周围隆起的皮肤常完好[5]。病理上，在高倍镜下，肿瘤由两类细胞混杂而成，一类是嗜碱性皮脂腺生发细胞，核圆形或卵圆形，含数个嗜酸性核仁; 另一类是更加成熟的皮脂腺细胞，胞质呈嗜酸性泡沫状。分化好的肿瘤细胞胞质丰富，核呈卵圆形、空泡状，核仁清晰，有多少不等的核分裂象; 而分化差的皮脂腺癌显示核浆比高，核有多形性，核仁显著，核分裂易见，有时有病理性核分裂，胞质嗜双色性或嗜碱性，细胞内空泡有时不易见到，需要用特殊组织化学染色(如油红O 或苏丹Ⅳ)显示。此例患者病理组织活检示肿瘤细胞异型性明显，可见病理性核分裂象，部分区域胞浆空泡化，符合皮脂腺癌的诊断。

由于皮脂腺癌的早期良性生长模式，及其明显转移潜力，皮脂腺癌的早期诊断非常重要，活检是重要方式。对于典型病例，通过病理学形态即可诊断。一些分化较差的皮脂腺癌常易误诊为鳞状细胞癌和基底细胞癌，鉴别要点在于判断是否具有局灶性皮脂分化，有皮脂分化提示皮脂腺癌诊断。对于不典型病例，可以选择 EMA、细胞角蛋白(CK)、上皮细胞特异性Ber-Ep4蛋白抗体、CAM5.2、AR及亲脂素(Adipophilin)等免疫组织化学染色辅助综合诊断。研究发现，绝大多数皮脂腺癌免疫组化表达EMA、CK、Ber-Ep4、CAM5.2和亲脂素(Adipophilin)，而 CEA、S-100为阴性。EMA、CK及Ber-Ep4染色阳性有助于证实皮脂腺来源，Adipophilin可以标记胞质内含脂质的蛋白，也有助于提示皮脂分化[6-8]。近来研究又发现，皮脂腺癌也可特异性的表达雄激素受体(AR)，但其仅限于乳腺皮脂腺癌，这表明AR表达可能与肿瘤的发生部位有关[9]。此例患者EMA(+)、CAM5.2(+)、CEA(-)、AR(-)、Ber-Ep4(-),免疫组化结果支持病理诊断。一般来说，鳞状细胞癌免疫组化EMA(+)、Ber-Ep4(-)、CAM5.2(-)和AR(-)，而基底细胞癌是EMA-、Ber-EP4 +和AR-/+[6,10]。此例患者病检可见皮脂腺分化，免疫组化结果可辅助性与鳞状细胞癌、基底细胞癌进行鉴别诊断。

皮脂腺癌临床表现无特异性，发生于眼睑的皮脂腺癌常与其他疾病类似，分化比较好的皮脂腺癌往往容易被误诊为睑板腺囊肿、睑缘炎或慢性睑结膜炎。①睑板腺囊肿：早期SC似霰粒肿，表现为睑板内无痛性结节或睑缘部小突起，后逐渐膨胀并破溃，累及毗邻皮肤附件如毛囊，引起睫毛脱落等。睑板腺囊肿一般好发于青少年。②睑缘炎：典型的睑缘炎常表现为上下睑缘广泛增厚，有明显的眼睑皮肤红肿痛痒、充血等急性炎症表现。有时SC的患者早期表现与睑缘炎非常类似。③结膜炎：当SC的肿瘤细胞呈Paget样侵犯结膜上皮时，可表现出和结膜炎一样的临床表现。但结膜炎不会在眼睑形成肿块。在诊断困难的情况下，应尽早通过组织病理检查及免疫组织化学染色与基底细胞癌、鳞状细胞癌及恶性黑色素瘤等相鉴别。①基底细胞癌：多见于室外工作长期日光曝晒者，多呈浅表性损害，病程缓慢，早期为表面光亮且具有珍珠样隆起边缘的圆形斑片，一般无炎症反应，晚期可见破溃。镜下梭形细胞外层排列成栅栏状，浸润常在同一平面。癌性间质往往黏液变性伴炎细胞浸润，形成上皮-间质裂隙[11]。而SC多位于眼睑深部，胞质淡染，可见特征性的空泡，细胞异型性明显，核分裂象多见。②鳞状细胞癌：原因不明，主要与紫外线、化学试剂、瘢痕等因素有关，最早表现为浸润性硬斑，之后皮损迅速增大，后期因中央破溃而形成溃疡。镜下多角形或梭形细胞呈镶嵌状排列，有单个细胞内角化及角化珠，部分可见细胞间桥。与SC鉴别的关键点在于有无皮脂腺分化。③恶性黑素瘤：皮脂腺癌与气球样细胞恶性黑色素瘤的鉴别也是必要的。后者免疫组化染色S-100、HMB45或 MART-1阳性[12]。

皮脂腺癌虽然一般发展缓慢，但存在复发及转移的风险，应争取早日诊断，尽早治疗。手术是治疗本病的主要手段，以手术切除为主，放疗、化疗、光动力治疗及生物治疗为辅的综合性治疗是提高存活率的关键[13]。Mohs 显微描记手术可作为本病的首选外科方法, 术中通过冰冻病理切片决定外科手术切缘范围，从而既可以彻底切除病灶，又可以减少不必要的损伤[14]。若创面过大可行局部皮瓣转移覆盖。若无法采取Mohs术式，可根据传统外科经验切除范围扩大至肿瘤边缘外 0.5 cm[15]。但好发于头皮、颜面部的，广泛切除往往受限制，术后局部易复发。倘若能够彻底切除并作区域性淋巴结清除，预后较好。有学者发现，手术切除肿瘤后局部滴用0.4 g/L的丝裂霉素C等可有效治疗表皮内转移及预防复发[16]。