轻链型淀粉样变性肾损伤的临床特征及诊治情况分析)

吴晓静 李 欣 张暮寅 徐丽梨 郝 旭 李 灏 王伟铭

系统性淀粉样变性(amyloidosis，AL)是由于错误折叠的前体蛋白聚集成异常的纤维状物质沉积于组织或器官，最终造成器官衰竭的一种罕见浆细胞病。其中，以轻链型AL最为常见，患者组织中沉积的淀粉样蛋白来源于骨髓中单克隆增生的浆细胞产生的免疫球蛋白轻链或轻链的片段[1-3]。轻链型AL患者中约有53%～57%存在肾脏受累[4-5]。 本研究回顾性分析了2014年1月-2021年10月在上海交通大学医学院附属瑞金医院(简称瑞金医院)北部院区肾脏内科诊治的轻链型AL肾损伤患者的临床、病理及随访资料，探讨疾病的临床特征和诊治情况，以期为该疾病的临床诊治提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2014年1月-2021年10月在瑞金医院北部院区肾脏内科确诊的34例轻链型AL肾损伤患者的临床资料，其中男15例、女19例。根据病理沉积轻链类型分为AL-κ型4例，AL-λ型30例。诊断标准：肾脏活组织检查(简称活检)刚果红染色呈阳性；病变组织经免疫组织化学染色法、免疫荧光染色法鉴定为轻链沉积；除外多发性骨髓瘤[6]、华氏巨球蛋白血症和其他惰性淋巴瘤等。选取同期住院的非AL单克隆免疫球蛋白病(MGRS)肾损伤患者11例，其中男7例、女4例。纳入标准：除AL外，任何B细胞或浆细胞的克隆性增生，并具有以下两个特征。①与单克隆免疫球蛋白相关的1个或多个肾脏病变；②潜在的B细胞或浆细胞克隆不会引起肿瘤，也不符合任何目前需要治疗的血液学标准。比较AL与非AL MGRS肾损伤患者的临床特征及血液学指标。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者或其法定监护人均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 收集患者的一般人口学资料(如性别、年龄)、基础疾病情况、器官受累情况、24 h尿蛋白定量、血肌酐、血尿酸、EPI公式估算的肾小球滤过率(EPI-eGFR)、血白蛋白、补体，以及M蛋白相关检查[血清免疫固定电泳(IFE)、尿IFE、血清游离轻链(FLC)]，骨髓涂片和骨髓流式细胞检测等。

1.2.2 肾脏病理检查 所有肾组织均行免疫荧光染色、光学显微镜(简称光镜)、电子显微镜(简称电镜)检查。①光镜检查：肾组织以中性多聚甲醛固定，行H-E染色、过碘酸希夫(PAS)反应、Masson三色染色、过碘酸六胺银(PASM)染色、刚果红染色，每份肾组织切片至少观察8个切面；②免疫荧光染色检查：采用直接免疫荧光染色法检测肾组织免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)、补体(C3、C1q)、纤连蛋白(Fn)、AL-κ和AL-λ沉积情况，免疫荧光染色未见肾小球的行石蜡切片免疫荧光染色法检测AL-κ和AL-λ沉积情况；③电镜检查：肾组织以2.5%戊二醛固定，行常规脱水、包埋、切片、染色，在电镜下观察、摄取组织形态。

1.2.3 受累器官评估 根据中国系统性AL协作组发布的《系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南(2021年修订)》[7](简称指南)评估器官受累情况。①心脏受累：超声心动图示平均室壁厚度>12 mm，无其他心脏疾病，或在无肾功能不全、心房颤动时N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平升高(>332 ng/L)。②肾脏受累：24 h尿蛋白定量>0.5 g，且主要成分为白蛋白。③胃肠道受累：有胃轻瘫、慢性腹泻、排便不规律或胃肠道出血等消化道症状。④肝脏受累：除外心力衰竭导致的肝脏增大，且肝脏长径>15 cm或碱性磷酸酶(ALP)>正常值上限的1.5倍。本研究中所有患者均已行肾脏活检证实肾脏病变为AL。根据指南内容，其他器官受累评估不需要再行病理学活检。

1.2.4 肾脏预后分期 参考指南分期：1期为估算的肾小球滤过率(eGFR)≥50 mL/(min·1.73 m2)，且24 h尿蛋白定量<5 g；2期为eGFR<50 mL/(min·1.73 m2)，或24 h尿蛋白定量≥5 g；3期为eGFR<50 mL/(min·1.73 m2)，且24 h尿蛋白定量≥5 g。

1.2.5 疗效评价 肾脏疗效评价参考文献[7]，血液学疗效评价参考文献[8]。①血液学缓解标准：完全缓解(CR)定义为血清、尿IFE呈阴性且血清FLC比值正常；非常好的部分缓解(VGPR)定义为游离轻链差值(dFLC)<40 mg/L；部分缓解(PR)定义为dFLC下降>50%。②肾脏缓解标准：CR定义为24 h尿蛋白定量≤200 mg，同时EPI-eGFR下降≤25%；VGPR定义为24 h尿蛋白定量减少>60%；PR定义为24 h尿蛋白定量减少31%～60%。③血清FLC比值异常定义为血清FLC比值>1.65或血清FLC比值<0.26。

2 结 果

2.1 一般特征分析 纳入患者的初诊年龄为(58.3±8.4)岁，男性患者初诊年龄为(60.1±10.1)岁，女性为(56.9±6.7)岁；不同性别初诊年龄的差异无统计学意义(t=1.121，P=0.271)。

2.2 两组患者临床特征和血液学特征比较分析 患者初诊时单纯肾脏受累比例为64.7%(22/34)，伴心脏受累比例为29.4%(10/34)，伴消化道受累比例为5.9%(2/34)。根据肾脏预后分期系统，患者初诊时1期比例为41.2%(14/34)，2期为58.8%(20/34)。男性患者初诊时1期和2期比例分别为53.3%(8/15)和46.7%(7/15)，女性患者初诊时1期和2期分别为31.6%(6/19)和68.4%(13/19)。不同性别初诊时各肾脏预后分期患者比例的差异无统计学意义(χ2=1.638，P=0.201)。

非AL MGRS组与轻链型AL组患者的年龄、性别构成、血尿酸水平、血糖异常患者比例、补体低下(补体C3或C4低下)患者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。其中，轻链型AL组患者最小年龄为39岁，≤50岁比例为17.6%(6/34)。轻链型AL组的血肌酐水平、血白蛋白水平、尿红细胞≥5/高倍镜视野(HP)患者比例、高血压患者比例均显著低于非AL MGRS组(Z=-3.645、-3.769，P值均<0.01；χ2=6.433、8.779，P=0.011、0.003)，而EPI-eGFR、24 h尿蛋白定量、血红蛋白水平、肾病综合征患者比例均显著高于非AL MGRS组(Z=-3.646、2.037、-2.841，P<0.01；χ2=10.175，P=0.001)。见表1。

轻链型AL患者血清IFE阳性率为70.6%(24/34)，尿IFE阳性率为82.4%(28/34)，血清或尿IFE至少1项阳性的患者比例为88.2%(30/34)；血清IFE类型以IgG-λ最常见(32.35%,11/34)，其次为IgA-λ(17.65%，6/34)，尿IFE类型以λ型最常见(76.47%，26/34)。血清FLC比值异常率为68.8%(11/16)，如采用肾脏病FLC比值参考范围(>3.10或<0.37)[9-10]则血清FLC比值异常率为81.3%(13/16)。联合血、尿IFE及血清FLC比值异常(参考>3.10或<0.37)来评估单克隆蛋白，则仅1例(2.9%)患者3项指标均正常。

病理受累AL分为AL-λ型和AL-κ型，AL型肾淀粉样变性组患者中AL-λ型比例为88.2%(30/34)，AL-κ型比例为11.8%(4/34)。AL-κ型患者的初诊年龄为(68.0±7.4)岁，显著高于AL-λ型的(57.0±7.7)岁(P=0.012)。AL-κ型相较AL-λ型患者更常见消化道受累(50% 比0，P=0.011)。见表2。

表2 AL-λ型和AL-κ型患者的临床特征比较

2.3 治疗及疗效 38.2%(13/34)的轻链型AL组患者因经济承受能力或不能接受化学治疗(简称化疗)的不良反应等原因未接受蛋白酶体抑制剂为主的初始化疗方案，其中，4例放弃化疗仅行对症支持治疗，4例予VAD(长春新碱+阿糖胞苷+地塞米松)方案治疗，4例予免疫调节剂方案(沙利度胺)治疗，1例予糖皮质激素+环磷酰胺方案治疗。初始治疗方案为蛋白酶体抑制剂的患者共21例，其中，确诊后立即接受治疗的仅57.1%(12/21)，其余患者从确诊至治疗的延误时间为2～37个月，多因患者不愿意接受化疗导致的犹豫期，或因存在感染或其他肿瘤等。

本研究通过住院及门诊病历系统对患者进行随访，末次随访日期为2021年12月31日，中位随访时间13.5(1.0～88.0)个月。在接受化疗的30例患者中，有14例患者进行了血液学疗效评估，血液学总缓解率为57%(8/14)，均达到CR，中位缓解时间6(1～8)个月；有25例进行了肾脏疗效评估，肾脏总缓解率为56%(14/25)，中位缓解时间8(1～23)个月，CR率、VGPR率、PR率分别为12%(3/25)、20%(5/25)、24%(6/25)。

3 讨 论

AL肾损伤是一种严重危及患者生命的罕见疾病，并影响患者多器官功能。轻链型AL约占总AL肾损伤的55%～81%，是较常见的类型[11-12]，其临床表现、血液学表现具备其自身特点。

本研究中患者初诊时平均年龄为(58.3±8.4)岁，与既往研究报道的57～63岁基本一致[5, 11, 13]。在本研究中，合并心脏受累的患者比例为29.4%，低于文献[5]报道的40%～76%，可能与本研究并未常规开展血NT-proBNP等检测相关，且研究对象均来源于肾脏内科病房，因此也与未能早期诊断心脏AL有关。研究[14]显示，大多数患者心脏受累时仅有轻度心脏AL，与健康者相比左心室厚度可能增加，但仍在超声心动图正常数值范围内，这些早期心脏受累往往需要通过心肌MRI、心肌核素成像等检查来协助诊断。在本研究中，合并消化道受累的患者仅占5.9%，低于文献[5]报道的17%，可能与本组中肾病综合征患者比例较高有关，一些轻中度的腹泻、恶心等消化道症状被归因于肾病综合征低蛋白血症。

血清、尿IFE检测是目前大部分医院可以常规开展的M蛋白筛查项目，本组患者中血清或尿IFE至少1项阳性的比例为88.2%。血清IFE最常见类型为IgG-λ，尿IFE最常见类型为Free-λ型，本研究结果与文献[5]报道结果一致，说明轻链型AL受累轻链的λ倾向性明显，这一点不同于多发性骨髓瘤的以轻链κ受累为主(κ轻链约占63%)[15]。近年来，血清FLC的检测越来越受到血液科和肾脏科医师的重视，值得注意的是，由于AL-κ和AL-λ的不同清除率导致在肾脏受累患者中血清FLC的正常参考值范围被扩大，有学者建议对于肾损伤患者，血清FLC比值的正常参考范围可定为0.37～3.10[9-10]。本组患者中，血清FLC比值如采用“肾脏参考范围”(>3.10或<0.37)则阳性率从68.8%提高至81.3%，而在血清、尿IFE基础上，加入血清FLC比值(>3.10或<0.37)，则M蛋白检出率可提高至97.1%。在本研究中，轻链型AL肾损伤患者最小年龄为39岁，50岁以下的患者占17.6%(6/34)，因此建议对35岁以上的CKD患者常规行血清、尿IFE和血清FLC检测，以减少AL的漏诊、误诊。

轻链型AL肾损伤起病隐匿，临床表现多样，主要表现为肾病综合征，以白蛋白尿为主，血尿不明显，常累及多个器官，但缺乏特异性，早期易误诊或漏诊，造成治疗延误。本研究对比轻链型AL与非AL MGRS两组患者，前者24 h尿蛋白定量更高，血白蛋白水平更低，高血压发生率低，较少见镜下血尿及肾功能受累。临床上如表现为年龄>35岁、M蛋白血症、肾病综合征、血压正常、镜下血尿不明显、受累器官≥2个，则需高度怀疑AL相关肾损伤，对于无条件行肾脏活检的患者，也可以通过皮下脂肪、唾液腺、直肠黏膜、骨髓活检等手段来获取AL证据[16-17]。

根据病理沉积的轻链类型不同，轻链型AL可分为AL-κ型和AL-λ型，其中临床多以AL-λ型为主。既往研究[18]发现，不同轻链类型的AL临床表现有差异，AL-κ型肌酐水平更高、更易发生肝脏及消化道受累。在本研究中，未发现肝脏受累病例(未行肝脏活检)，但AL-κ型更常见消化道受累，AL-κ型较AL-λ型血肌酐水平更高、EPI-eGFR水平更低，但差异并无统计学意义；推测可能与样本量较少有关，后续需要更大样本量的研究以证实。

轻链型AL的治疗原则是杀伤浆细胞或抑制异常浆细胞克隆，阻止淀粉样纤维丝形成和淀粉样蛋白的沉积，从而保护脏器功能。目前，基于硼替佐米的联合化疗是轻链型AL的标准一线治疗方案，其有效性也被广泛证实[19]。一项基于欧洲的大规模真实世界数据的多中心回顾性研究[20]显示，2010年之后，CyBorD(环磷酰胺+硼替佐米+地塞米松)方案是治疗轻链型AL的一线治疗药物。本中心初始方案放弃(拒绝)含硼替佐米方案的患者占到近四成，因经济原因占绝大多数。而初始方案为硼替佐米的患者中仅约57.1%为确诊后立即采取治疗，其余患者治疗均有不同程度延迟，这其中亦有相当部分是因为经济原因而犹豫。本研究中患者的血液学和肾脏总缓解率均>50%，但无论血液学还是肾脏缓解，中位缓解时间都需要半年左右。相关研究[21]结果表明，能够更高效获得血液学缓解的患者生存预后更好。近年来，随着新药的出现，抗CD38单克隆抗体达雷妥由单抗被证实可给轻链型AL患者带来更高效的血液学和脏器缓解。bcl-2抑制剂维奈托克的初步研究结果表明，其联合他汀类药物对t(11；14)阳性的轻链型AL具有潜在治疗价值。今年，美国FDA也批准达雷妥由单抗联合CyBorD用于治疗初发轻链型AL。因此，可以期待后续的轻链型AL患者能够得到更及时、疗效更显著、缓解程度更高的治疗，从而改善其生存及预后。

本研究存在以下局限性：①本研究为单中心研究，样本量较小；②未常规开展NT-proBNP检测和心肌MRI、心肌核素显像等检查而低估了轻链型AL患者的心脏受累情况；③部分患者受限于经济原因而放弃或中途放弃治疗导致失访。

综上所述，轻链型AL是一种起病隐匿、多器官受累且威胁生命的严重疾病，早期诊断十分重要，联合血清、尿IFE及血清FLC比值检测能减少M蛋白血症的漏诊。CKD患者如出现M蛋白血症、肾病综合征、血压正常、镜下血尿不明显、受累器官≥2个，则应高度怀疑该疾病的存在。