产后腰痛社区康复模式初探

冯 喆 朱秋静 胡 涛 盛晓园

产后腰痛是分娩后妇女的常见病，主要表现为腰骶部疼痛，活动受限，伴随腰部无力感，严重者可影响患者日常生活。该病一般预后较好，但痊愈患者仍是有限的。若治疗不当，腰痛可能迁延不愈，甚至发展成慢性腰痛[1-2]。本研究采用课题组自拟的社区康复模式，对产后腰痛患者开展产后康复评定及疼痛、功能康复治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2020 年4 月至2021 年9 月在杭州市文晖街道社区卫生服务中心就诊的符合纳入标准的产后腰痛患者60 例。根据随机数字表法分为治疗组和对照组，各30 例。本研究经医院伦理委员会审批通过，符合《赫尔辛基宣言》伦理规范。

1.2 诊断标准[3]（1）产前无腰痛史；（2）产后出现急性或慢性腰痛，或腰骶部酸痛乏力、腰部活动受限、椎旁以及骶髂关节处压痛；（3）有劳累或受凉史；（4）腰部X 线或CT 提示无明显异常。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合上述诊断者；（2）年龄<18 岁，<50 岁；（3）未使用其它治疗方法者；（4）能够遵医嘱配合治疗，签署知情同意书者。排除标准：（1）肿瘤、骨折、结核、出血倾向、严重器质性疾病、类风湿等免疫系统疾病；（2）既往有腰部手术和外伤史，不能舒适侧卧和仰卧的所有疾病；（3）并发盆腔炎及其他妇科炎症；（4）妊娠相关的骨质疏松；（5）产后抑郁的患者；（6）对治疗不能耐受或不能完成随访。

2 方 法

2.1 治疗方法 治疗组：采用本研究自拟的社区康复模式，由围产保健科、中医科、康复科等科室组成区级多学科诊疗（multi-disciplinary team，MDT）体系，共同参与完成检查、康复治疗。检查内容包括：脊柱侧弯情况，腰椎小关节紊乱，骨盆问题（骨盆前倾、偏歪、旋转），核心力量，呼吸模式等检查。康复治疗采用了院内康复和家庭康复相结合的治疗方案。院内康复治疗采用传统康复手段，具体为斜板法；家庭康复由康复医生制定康复方案，康复治疗师指导培训，并1 周1 次检查其完成情况，对于不正确的康复动作予以纠正，具体包括呼吸模式训练、腰部核心肌力训练、身体平衡功能训练。

院内康复（斜板法）：患者健侧卧位，健侧下肢自然伸直，患侧下肢屈曲，离开床沿，自然放松，医生着力于坐骨结节，若是腰椎小关节紊乱作用点位于紊乱小关节的棘突上；若是骶髂关节紊乱，作用点位于骶骼关节前侧，将身体扭转至最大限度后做推冲用力。上述治疗每周1 次，共4 周。

家庭康复（康复技术训练）：（1）呼吸模式训练：采取腹式呼吸生物反馈训练[4]，患者取仰卧位，屈髋屈膝，舌尖顶住上颚，用鼻子吸气，吸气时感觉腹腔向上和向前，每次持续约 10 s；再经口呼气，每次持续约20 s，呼气时的感觉相反。每日3 次，共4 周，训练强度由小到大，循序渐进。（2）腰部核心肌力训练：采取桥式（臀桥）训练，患者取仰卧位，双腿屈曲略宽于肩，脚跟踩地发力将臀部抬起至大腿与身体呈一条直线。臀部抬起时上背部支撑地面，腰部及臀部悬空，下落时下背部贴地。上述训练每次3 组，10 个动作为1 组，每日3 次，共4 周。（3）身体平衡功能训练：采取蚌式训练，患者取侧卧位，屈膝左侧卧于垫上，左肘枕于头下，右手撑于身体前方。双膝双足并拢，肩、髋和脚跟在一条直线上。呼气，向上向后旋右髋，右膝抬高，双脚贴实。吸气，右腿还原至初始位置。（右侧卧位动作与左侧卧位动作相同，方向相反）上述训练每次3 组，10 个动作为1 组，每日3次，共4 周。

对照组：除院内康复治疗（斜板法）外，不接受家庭康复技术训练。

2.2 观察指标 采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）[5]评定患者疼痛，分值为0～10 分，0 分为无疼痛，10 分表示疼痛难忍受；腰部功能障碍评分（Oswestry disability index，ODI）[6]评定患者腰部功能，包括生活自理，站立等10 个方面的情况，每个问题的回答有6 个梯度，0～5 分，分数越高，表明功能障碍程度越高。

2.3 疗效标准 参照《中医病症诊断疗效标准》[3]中的相关标准，痊愈：疼痛完全消失，腰部活动、日常生活及工作恢复正常；有效：疼痛缓解，腰部活动基本正常，在劳累后或天气变化后偶感腰部不适；无效：治疗后临床症状无明显缓解。总有效率为痊愈、有效的例数占总例数的比例。

2.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t 检验。计数资料以例表示，应用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组产后腰痛患者一般资料比较 治疗组年龄27～40（33.46±4.32）岁，病程1～12（2.60±2.26）个月。对照组年龄26～42（31.30±4.05）岁，病程0.5～6（2.90±2.17）个月。两组患者年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

3.2 两组产后腰痛患者临床疗效比较 对照组总有效率为80.0%（24/30），治疗组为90.0%（27/30），两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），对照组痊愈率为26.7%（8/30），治疗组痊愈率为53.3%（16/30），治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组产后腰痛患者临床疗效比较[例（%）]

3.3 两组产后腰痛患者治疗前后VAS 评分和ODI指数比较 治疗前，两组患者VAS 评分及ODI 指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的VAS 评分及ODI 指数均较治疗前显著下降（P<0.05）；治疗组比对照组降低更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组产后腰痛患者治疗前后VAS 评分和ODI 指数比较（分，）

表2 两组产后腰痛患者治疗前后VAS 评分和ODI 指数比较（分，）

注：对照组采用院内康复治疗；治疗组采用社区康复模式治疗；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

4 讨论

产后腰痛不论是对于产妇本人还是产妇家庭都有着非常大的影响，慢性疼痛可严重影响产妇的生活治疗，不利于产后恢复。单一的院内康复治疗，由于其地点、时间等限制，对于产后腰疼治疗的痊愈率并不满意，容易复发并慢性化。本研究结果显示，单纯的院内治疗模式，产后腰疼的痊愈率仅为26.7%，绝大部分患者不能到达痊愈的目的，院内治疗停止后，腰痛容易迁延，治疗效果受限。探索院外治疗的新方式，并与院内康复治疗相关结合，是产后腰痛治疗的一种新模式。社区康复模式结合了院内与院外治疗，在慢病康复领域得到了迅速发展，其中社区康复的“小三级”康复治疗模式，在脑卒中等领域中已发展的较为成熟[7]，不少学者认为该种模式成本低廉、经济适宜、疗效显著[8-9]。

产后腰痛社区康复模式在兼顾以上优点的同时还有着其他优势。孕产妇的围产保健在辖区内社区医院开展。社区医生对孕产妇年龄、体质指数、受教育程度、运动习惯、分娩方式等信息有着较好的了解，可根据相关危险因素[10]，进行孕前—围孕保健[11-12]。在具体的实施过程中联合中医科、康复科开展社区一级的多学科MDT 诊疗，可尽早介入产后腰痛的治疗，并进行连续的随访，可能会对该病的治疗有所帮助。

产后腰痛的发病原因较多，现阶段机制尚不明确。目前多方面的研究表明，生物力学的改变占主要因素[13]。患者孕期体态的改变打破了脊柱力学平衡，导致腰部小关节及骶髂关节的紊乱风险增加[14]。治疗上，有文献提示单一的治疗手段存在近期疗效可，远期疗效不佳，容易复发等问题[15]。本研究针对产后腰痛，应用了社区康复模式，一方面采用传统康复治疗（斜板法），纠正腰部的小关节紊乱及骶髂关节错位，改善患者症状。另一方面，孕周期内产妇活动量减少，导致核心肌群失用性萎缩。考虑到产妇在院内行主动康复较为不便，康复训练可能会缺乏一定的延续性，课题组将家庭康复（院外治疗）作为核心肌群康复的主要手段，内容包括：呼吸模式训练、腰部核心肌力训练及身体平衡功能训练[16]。研究结果显示，社区康复模式相比单一院内治疗可显著提高产后腰痛的治愈率，改善VAS 评分和ODI 指数，有利于产后腰痛患者的康复。

产后腰痛社区康复模式是一种较为新颖的社区康复模式，社区医生对患者有着全周期的了解，最大限度的做到早发现早治疗。且社区医院又是康复、中医适宜技术的主要开展场所，能够为产后腰痛患者提供较为全面的康复及中医药治疗。本研究发现，患者的生育年龄偏大，不少产妇在孕前就可能存在着核心肌力下降，平衡功能衰退等问题。因此课题组认为在健康宣教方面应将干预关口前移，在患者孕前就提倡合理的康复锻炼。下个阶段，课题组将尝试与上级医院专科相衔接，建立安全、有效的双向转诊制度。总的来说产后腰痛社区康复模式，整合区级医疗资源，组建社区医院MDT 诊疗体系，结合院内康复和家庭康复，运用常见的康复及中医适宜技术，对于产后腰痛有着较好的疗效，值得推广。