陈启兰从心脾论治慢性心力衰竭经验

王丽晴 陈启兰

慢性心力衰竭是因各种心脏功能或结构性病变引起心室充盈和/或射血能力受损的一组临床综合征，是多种心血管疾病的最终发展方向，临床以气短胸闷、液体潴留、运动耐力下降等为主要表现[1-3]。陈启兰主任中医师系中医学博士，硕士生导师，第四批全国中医临床优秀人才，从事临床与教学工作二十余载，对中医药治疗慢性心力衰竭有丰富经验。陈老师认为心衰总属本虚标实，以心气虚为本，瘀血、痰浊、水饮为标，在其演变过程中，极易损伤脾土，导致心脾两虚，故主张固本清源，心脾同治，在补益心气、健运脾土的基础上，兼顾活血化瘀、化痰涤饮。现将陈老师从心脾论治慢性心力衰竭经验总结如下，并附医案一则。

1 中医病名

中医古籍中并无“心衰”病名，西晋王叔和在《脉经》中首提“心衰”一词，曰：“心衰则伏，肝微则沉”，意为心气虚衰之脉象为伏，并非指代病名。目前多根据症状及体征，把“心衰”归属于中医“喘证”“水肿”“心悸”“心水”等范畴。

2 病因病机

现代医学认为，心衰患者多有心脏基础疾病史，并可由多种因素诱发。中医则认为，心衰总属本虚标实，其中本虚以气虚、阳虚为主，而标实则以血瘀、水饮、痰浊为主[4]。多因先天禀赋不足、或劳思过度、或久病耗损，致心气亏耗，推动无力，则营血运行不畅，反致心失濡养；气不行则易生瘀滞，瘀血内停，阻塞脉道，心脉不通进一步可导致心气亏虚；血停则生水饮，饮凝为痰，故多见水饮、痰浊、血瘀为患。气为阳之本，心气虚日渐加重，气损及阳，加之水饮内生，心阳耗损，亦可见阳虚。不少中医大家在此基础上又有自己独到的见解。张伯礼院士主张本病以心肾气虚、阳虚为本，血瘀水停为标，强调分期论治、调畅气血[5]；祝光礼教授推崇心衰病机由心气虚演变为心阳虚，夹杂水停、血瘀、痰浊等，强调益气利水活血为法[6]。程志清教授认为，该病以气化不利、瘀水内生为主要病机，重在温阳活血利水，调畅三焦，兼顾扶正祛邪[7]。

陈老师认为，心气虚是心衰的始动因素，脾的运化失常与其关系紧密。《医碥·五脏生克说》：“脾之所以能运行水谷者，气也。气虚则凝滞而不行，得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土”，心气充沛，血行流利，则脾得濡养，脾旺则气血生化有源，心气得充，故见心脏搏动不息，节律有度，周身血液行于脉中，循环无端，周流不息。然母病常可及子，子病亦可累母。心气亏虚，心主血脉功能失司，血瘀、水饮、痰浊内生，实邪困脾，日久可见脾虚；脾虚运化失司，加剧水液代谢障碍，则实邪更甚，可出现气虚痰阻、气虚饮停、气虚血瘀之势。可见心衰的病理因素痰浊、水饮、瘀血可因心气亏虚产生，又能因脾虚加重，三者与心脾关系密切，既因虚致实，又能因实重虚。故陈老师主张从心脾论治慢性心力衰竭，在益心健脾基础上活用活血化瘀、化痰涤饮之法。

3 论治要点

慢性心力衰竭早期本虚标实明显，治疗上以补益心气、健运脾土为主，巧用活血化瘀、化痰涤饮之法；后期邪去正伤，则固本清源，心脾同治。现将其论治要点概述如下。

3.1 补益心气，追本溯源 陈老师认为，心衰发病与否取决于邪正关系，正不胜邪则发病，故心气亏虚是心衰的始动环节。《素问·阴阳应象大论》中言“治病必求于本”，治疗宜从补益心气出发。陈老师喜用人参之品，人参者，性平、味甘，能大补元气，强壮心气，若元气虚脱，脉微欲绝，则能复脉固脱，是补益心气之佳品。药理研究证实其具有抑制细胞凋亡、改善心肌肥厚的作用，能有效改善心力衰竭[8-9]。若心气虚不甚，则以党参为君，其味甘性平，擅长补益脾肺之气，兼有补血之功；常可配“补气圣药”黄芪，兼顾通调血脉，使补而不滞，又可配伍当归助党参养血、充养脉道。处方多用人参养荣汤为基础方加减，方中以参、芪、术、草、陈皮等补气之品合熟地、当归、白芍等养血之类共调气血，并用远志达肾气于心，桂心导药入血，全方气血同补。若心气虚耗，损及心阳，见四肢逆冷、胸痹心痛等阳虚之症，可予参附强心合剂[10]，方中红参补中益气，附子补火助阳，配合葶苈子平喘利水，玉竹滋养心阴，又能牵制附子助阳太过，诸药参合，共奏益气温阳利水之效；或可予双和饮加减[11]，方中四物直补阴血，黄芪、桂枝、炙甘草温养阳气。

3.2 健运脾土，充养心气 临床上心衰患者可见胃脘不适、不欲饮食、恶心欲呕等不适。陈老师认为此时健运脾土是重中之重。脾旺则气血生化有源，方能充养心气，正盛则邪退病愈。用药多以白术、茯苓、山药之类为主，健脾养胃益气，促进气血生化。若胃脘饱胀，则予木香、枳壳等行气消痞；若胃纳呆滞，则用炒麦芽、神曲、莱菔子等消食开胃；若脾虚湿困，则加用芳香化湿类，如藿香、佩兰、白豆蔻等；并嘱咐患者饮食有度，忌肥甘酒肉，清淡饮食，减轻脾胃负担。

3.3 兼顾实邪，灵活组方 心衰多兼见痰浊、水饮、瘀血等为患，临床上单一致病者少见，多合而为病，可见痰瘀互结、血与水结、痰饮壅盛等证；因此陈老师主张在补益心气的基础上，活用、巧用活血化瘀、化痰涤饮之法。若痰浊为盛者，以瓜蒌薤白半夏汤、二陈汤加减；若见痰黄稠、咽痛，则千金苇茎汤加浙贝母、桔梗、牛蒡子等清热化痰、宣肺利咽。若水饮为主者，以苓桂术甘汤、五苓散等，加刺五加、炙葶苈子；临床又可见水湿合并阴虚者、或利水祛湿太过，导致阴液亏耗者，可予五皮饮加猪苓、地肤子等利水不伤阴之品，同时酌情予清润养阴之品，金水相生，可予麦冬、天冬、玉竹等，养阴不碍湿，不用熟地、生地黄、阿胶等滋腻碍胃之品[12]。若瘀血较甚，则予血府逐瘀汤、丹参饮、桂枝茯苓丸等加生蒲黄、元胡、红景天活血化瘀。

3.4 调补心脾，改善预后 心衰患者经过益气活血、化痰涤饮等并结合现代医学治疗后，症状多可缓解，心脏结构、射血分数可恢复至正常，然部分患者症状反复，故心衰后期的维持性治疗尤为重要。“正气存内，邪不可干”，故陈老师主张心衰缓解期以调补心脾为法，临床多以自拟益心健脾方加减，方由生晒参、黄芪、茯苓、生白术、赤芍、红景天、刺五加、玉竹组成。方中生晒参、黄芪为补脾益气之要药，为君药；茯苓、白术健脾祛湿，为臣药；刺五加益气健脾，红景天益气活血，赤芍凉血散瘀，化瘀生新，与大量益气健脾药配伍，使补而不滞，为佐药；玉竹滋养心阴，又兼有调和作用，避免大剂量甘温补脾之品温燥伤阴，为使药；全方心脾同治，重在益心健脾，使气血生化有源；气血双补，重在补气，气旺则血自生。中药汤剂服用不便且病情稳定者，可以此方制成丸剂，善后调补。

4 病案举隅

患者吴某某，男，44 岁，职员。首诊（2020 年6 月26 日）：主诉反复胸闷气急伴心悸2 年余。现病史：2年余前无明显诱因下出现胸闷气急伴心悸，诊断为心力衰竭、冠心病、房颤、哮喘等，治疗上予华法林、阿托伐他汀、可达龙片、地高辛、螺内酯、速尿片、诺欣妥、曲美他嗪等药物治疗，期间患者症状反复。刻症见：胸闷气急，活动后加剧，伴心悸、乏力，胃纳欠佳，二便无殊。既往史：外院冠脉造影提示“前降支弥漫性病变，严重处50%狭窄，D2 开口80%狭窄，回旋支40%狭窄，右冠50%狭窄”，有房颤、哮喘病史。查体：血压（BP）115/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率83 次/分，房颤律，双下肢未见水肿，脉细结代，舌质红苔薄黄腻。辅检：2020 年6 月9 日心超：全心增大，左室收缩功能减退，射血分数（EF）38%，左室舒张末期内径（LVIDd）58 mm，左房内径（LAD）46 mm。西医诊断：心力衰竭 心功能Ⅲ级；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心房颤动；哮喘。中医诊断：喘证-心脾两虚、水饮停肺证。治法：益气健脾，泻肺平喘。拟益心健脾方合葶苈大枣泻肺汤加减，拟方：党参15 g，黄芪30 g，茯苓15 g，炒白术12 g，丹参15 g，葶苈子、玉竹、泽泻、姜竹茹、降香、山楂各12 g，苍术、黄芩各6 g，大枣15 g，14 剂，日1 剂，分两次温服，浓煎100 mL。西药继服。二诊（2020 年7 月15 日）：活动后气急明显好转，可慢跑2 km，乏力感减轻，心悸仍存，胃纳较差，小便量可。查体：BP 118/74 mmHg，心率81 次/分，房颤律，细弦结代，舌质红胖苔薄白。前方去黄芩、竹茹，加郁金15 g，赤芍18 g，14 剂，服法同前。停用速尿片、螺内酯片，余西药继服。三诊（2020 年7 月29日）：活动后无明显胸闷气急，可慢跑3 km，胃纳较前好转，久坐后下肢发麻，汗出较多，体质量减轻10 kg。查体：BP 136/95 mmHg，心率72 次/分，房颤律，脉细结代，舌质红苔薄白。原方去葶苈子、大枣，加蒲黄18 g，土茯苓15 g，桃仁12 g，14 剂，服法同前。停用曲美他嗪，继服阿托伐他汀片、可达龙片、地高辛片、诺欣妥。四诊（2020 年8 月12 日）：无明显活动后胸闷气急发作，心悸减轻，肢体乏力、麻木好转。查体：BP 113/92 mmHg，心率64 次/分，房颤律。辅检：心超：全心增大，左室收缩功能减退，EF 46%，LVIDd 60 mm，LAD 45 mm。原方加生地、当归各12 g，14剂。停用地高辛片，余西药继服。五诊、六诊，西药继服，中药予上方加减治疗。2020 年9 月23 日患者无明显不适主诉，复查心电图提示窦性心律，心超：全心偏大，EF 69%，LVIDd 57 mm，LAD 45 mm。嘱患者定期门诊随诊，服用中药联合规范西医治疗。2021年4 月12 日复查心超：三尖瓣轻度反流伴轻度肺动脉高压，EF 70%，LVIDd 54 mm，LAD 31 mm；停服中药。随访1 年余，无胸闷气急，心超提示EF 正常范围。

按：患者基础疾病较多，久病耗损心气，发为心衰。《伤寒治例》云：“心下空虚，正气内动而悸也”，心气日渐虚衰，则心生悸动，脉率无常。饮停于肺，肺气不利，宣降失常，故见胸闷气急，活动后加重。母病及子，则脾土亦伤，见胃纳欠佳、乏力。故患者首诊辨证为心脾两虚，水饮停肺证，陈老师予自拟益心健脾方为基础方合葶苈大枣泻肺汤加减，其作用有四：一为充养心气，党参得黄芪能固护心气，周身血行得助；二为健运脾土，白术配茯苓，厚脾土以充心气，宁心化湿，少佐玉竹化湿不伤阴；三为通行血脉，在益心健脾方基础上易丹参、降香祛瘀不伤正；四为泻肺平喘，葶苈子配大枣饮除而不伤脾。本案患者初期正虚邪盛，益心健脾与泻肺涤饮并进；中期水饮渐除，血脉滞涩，见肢体麻木，心动悸脉结代，去葶苈子、大枣，予蒲黄、赤芍等加强经脉通利。后期实邪不显，以心脾虚损为主，表现为乏力、脉结代等，故尤需调补心脾，气血同调。该患者中医药干预以来胸闷气急明显改善，心悸乏力感逐渐减轻，方药加减有序，益心健脾贯穿始终，收效显著。

慢性心力衰竭是多种心血管疾病的最终阶段，《备急千金要方》言：“心劳病者，补脾气以益之，脾王则感于心矣”，由此引发对心脾论治心衰的思考，陈老师认为，心力衰竭多因心气亏虚所致，同时痰饮、水湿、瘀血内生，致心脾虚损；亦或心脾两脏相互影响，母子俱损，加重心衰。故心衰病的论治当始终围绕心脾，补益心气、健运脾土，兼以祛瘀、化痰、逐饮，邪气殆尽后更应固本清源、心脾同治，殊可获效。