某三级医院耐碳青霉烯肠杆菌目细菌的分布和耐药性*

李 霞 刘入华 刘艳飞 朱元祺△

(1临沂市中心医院，临沂 276400；2青岛大学附属医院，青岛 266003)

肠杆菌目细菌是引起临床患者感染和医院感染的常见菌。碳青霉烯类抗菌药物常常用于治疗由肠杆菌目细菌所引起的中度或重症感染，但随着该类药物在临床治疗中的广泛应用等因素，导致临床分离的耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(Carbapenem-Resistant Enterobacterales，CRE)逐年增加，从而使临床抗感染治疗面临诸多的难题和挑战[1-2]。因此，为了解某医院CRE的检出率和科室分布以及对常用抗菌药物的耐药情况，我们对2019年1月-2021年11月期间某三级医院临床送检标本分离的CRE进行回顾性分析，以期为临床抗感染治疗和医院感染防控工作提供指导信息。

1 资料和方法

1.1 标本来源

某三级医院2019年1月～2021年11月期间临床科室送检的标本，包括血液、尿液、痰液等。细菌培养按照全国临床检验操作规程进行[3]。

1.2 仪器与试剂

细菌鉴定采用布鲁克质谱分析仪Microflex。药敏实验采用法国生物梅里埃VITEK-2 Compact系统，药敏结果判定标准依据CLSI-2021[4]。仪器药敏质控株为大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603，为本实验室保存。

1.3 统计学方法

采用WHONET 5.6进行统计分析。首先剔除患者分离的重复菌株，然后逐项统计分析。数据统计时，CRE(Carbapenem-Resistant Enterobacterales)的定义参照美国CDC于2015年颁布的标准，即菌株对厄他培南、亚胺培南和美罗培南任一耐药。

2 结果

2.1 CRE菌株检出率和构成比

3年临床标本共分离出肠杆菌目细菌10274株(剔除同一患者分离的重复菌株)，其中CRE169株，占1.64%(169/10247)。另外，2019年、2020年2021年CRE的检出率分别为1.71%(54/3161)，2%(61/3045)和1.33%(54/4068)。在这169株CRE中，菌株构成比为前三位的是大肠埃希菌(62.72%，106/169)、肺炎克雷伯菌(20.71%，35/169)和阴沟肠杆菌(10.65%，18/169)。此外，耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CR-ECO)和肺炎克雷伯菌(CR-KPN)分别占2.23%(106/4761)和0.99 %(35/3552)。见表1。

表1 各个菌种的CRE检出率和构成比

2.2 CRE菌株标本来源和科室分布

标本来源居前五位的是尿液(40.24%，68/169)、痰液(20.71%，35/169)、血液(14.20%，24/169)、分泌物(7.69%，13/169)和脓液(5.92%，10/169)。另外，这169株CRE分离自30个临床科室，检出率居前五位的科室分别为ICU(18.93%，32/169)、泌尿外科(14.20%，24/169)、肾内科(11.24%，19/169)、神经外科(7.69%，13/169)和普外科(5.92%，10/169)。

2.3 CRE菌株对临床常用抗菌药物的耐药性

这169株CRE对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢西丁、厄他培南均100%耐药，但对替加环素都敏感，对其他抗生素也呈现不同程度的耐药。耐碳青酶烯类大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率。见表2。

表2 CRE主要菌种对常用抗菌药物的耐药性

3 讨论

碳青霉烯类耐药的肠肝菌目细菌的检出率近年来在全球范围内持续增长，由于其高死亡率，已构成了严重的公共卫生威胁[5]。全国细菌耐药监测网2014-2019年细菌耐药性监测报告显示，耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CR-ECO)2014-2019检出率为1.4%～1.9%，但耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CR-KPN)检出率从2014年的6.4%上升至2019年的10.9%[6]。耐亚胺培南大肠埃希菌的检出率在不同等级医院中变化不大，且均低于2%。然而，耐亚胺培南肺炎克雷伯的检出率在不同等级医院中都呈现了明显的上升趋势。其中，在二级医院由3.6%上升至5.3%，而在三级医院由4.9%上升至11.1%[7]。此外，CHINET 2019年监测数据也表明大多数肠杆菌目细菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率在10%以下，但克雷伯菌属细菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为24.5%和25.9%，且趋于较高的上升水平[8]。

本研究2019年1月-2021年11月共分离出169株CRE，占1.64%(169/10247)。其中，2019年、2020年和2021年的检出率分别为1.71%(54/3161)、2%(61/3045)和1.33%(54/4068)，明显低于全国细菌耐药性监测(2014-2019)数据中[6]的平均水平,这种差别一部分原因可能与不同地区的经济、人口和医疗水平等因素有关；另一部分可能与医院感染管理部门严格管控有关，如对ICU高危患者主动监测是否携带CRE，一旦发现CRE实验室及时报告临床，根据药敏结果合理使用抗菌药物，对患者实施接触隔离措施以防交叉感染，院感部门加强医务人员手卫生依从性检测及环境卫生消毒，并不断持续改进。

在这169株CRE中，大肠埃希菌(CR-ECO)、肺炎克雷伯菌(CR-KPN)和阴沟肠杆菌分别占62.72%(106/169)，20.71%(35/169)和10.65%(18/169)，以CR-ECO为主。另外，本研究的CR-ECO和CR-KPN占各自分离的2.23%(106/4761)和0.99 %(35/3552)。与全国细菌耐药监测网数据比较，本研究的CR-ECO分离率与全国平均分离率基本一致，但CR-KPN的分离率明显低于全国的平均分离率。本研究结果也与徐璇等[9]报道结果的不一致，即北京地区分离的CRE也以CR-KPN为主(占66.32%)，这可能与两所医院的地域不同和/或患者来源不同等因素有关。

本研究的CRE菌株主要分离自重症监护室、泌尿外科和肾内科住院患者，但在医院30多个科室也都有CRE检出，呈现了多个科室的散发，其原因有待进一步研究，但这结果表明医院对CRE的医院感染防控工作不容忽视。另外，本研究CRE以CR-ECO分离株占多数，主要分离自患者的尿液(40.24%)、痰液(20.71%)和血液(14.20%)，这可能与重症监护室、泌尿外科和肾内科的患者病情重、广泛使用抗菌药物和进行尿管插管等侵入性操作有关。冯渐焘对某教学医院2014年1月-2020年6月分离的56株CR-ECO进行研究，这些菌株也主要分离自尿液(41%)、痰液(19%)和血液(16%)[10]。这与本文的结果基本相一致。由于本研究未进行碳青霉烯酶基因型和菌株间的同源性检测，尚不能确定重症监护室、泌尿外科和肾内科这三个科室以及尿液标本分离率高的确切原因，这有待于下一步研究。

本研究的药敏结果显示,这169株CRE除了对替加环素都敏感外，对头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物呈现不同程度的耐药,即表现多重耐药表型。另外，也有研究报道，携带不同碳青霉烯酶基因型的CRE菌株对常用抗菌药物的耐药率不同，即CRE菌株的基因型与耐药表型相关联[11]。然而，由于本研究未进行基因型分析，尚不能细致分析，但这提示我们在今后的工作中无论是对于临床治疗上的用药，还是对于医院感染的防控工作，都十分有必要检测CRE菌株携带的耐药基因类型，以便更合理地使用抗菌药物和针对性采取预防措施。

综上所述，本研究的三级医院的CRE检出率低于全国平均水平，以CR-ECO分离株为主，可在重症监护室、泌尿外科和肾内科等多个科室中分布，并这些CRE菌株呈现多重耐药表型。因此，有必要进一步加强对耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌的监测，以预防可能由该菌引起的医院感染的流行和暴发。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。