2012-2020年广西乡镇卫生院卫生资源配置效率评价：基于DEA和SFA方法

张 杰，唐小芬，梁秋瑜，李超云，谢艺红

(1.广西壮族自治区卫生健康统计信息中心，广西 南宁 530028；2.广西医科大学公共卫生学院，广西 南宁 530021)

乡镇卫生院是初级卫生保健的主要提供者，是我国农村三级网络中的重要枢纽，承担着基本医疗服务和公共卫生服务的重要职责，是基层医疗卫生机构的重要组成部分[1]。随着新医改的推进，农村基层医疗保健的重要性日益凸显，2009年国家新一轮医改启动实施，正式启动了基本公共卫生服务项目，其中乡镇卫生院、社区卫生服务中心承担了大部分工作职责，包括建立居民健康档案、慢病管理、健康教育、儿童、孕产妇管理、传染病和突发公共卫生事件报告和管理等。为了满足日益增多的工作需求，提升卫生服务质量，国家和各省对乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构的卫生资源配置投入持续增加并不断优化，但仍不能满足人们对高质量卫生服务的需求，存在卫生资源配置总量不足和分布不均的问题[1-3]。广西地处祖国南疆，是全国少数民族人口最多的省份，经济发展相对落后，农村卫生资源配置不合理、医疗资源利用不充分以及卫生服务效率不高等问题较为凸显[4，5]。《“健康广西2030”规划》明确提出，要促进医疗资源向薄弱地区倾斜、向基层和农村流动，缩小区域间基本医疗卫生服务的差距[6]。为了解近10年广西乡镇卫生院资源配置情况及效率，本文运用数据包络分析方法(DEA)和随机前沿分析方法(SFA)，对2012-2020年广西乡镇卫生院卫生资源配置效率进行评价，并分析成本效率的影响因素，为乡镇卫生院规模的优化及控制卫生成本和配置规划提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

广西14个地市2012-2020年乡镇卫生院的数据均来自广西卫生健康统计信息中心和2013-2021年《广西卫生健康统计年鉴》，具体指标包括乡镇卫生院的卫生总费用、机构数、床位数、卫生技术人员数、诊疗人次、入院人数、病床利用率、平均住院日等。

1.2 研究方法

1.2.1 DEA分析方法

数据包络分析(DEA)是一种基于多投入、多产出数据以评价决策单元效率相对有效性的非参数统计分析方法，当前被广泛应用于医疗卫生领域效率评价中[7]。DEA中包含不同的分析模型，如CCR模型、BCC模型等效率模型和Malmquist指数模型[8]。CCR模型假定规模报酬不变，主要评价每个决策单元是否同时实现规模效率与技术效率有效，所得出的效率值被称为综合效率；BCC模型对CCR模型进行了修正，基于决策单元规模报酬可变假设，将综合效率分解为纯技术效率和规模效率，同时得到各决策单元间的规模报酬与相对有效性[9]。BCC模型一般用于静态分析同一时期生产前沿面下的不同资源配置效率，综合技术效率、纯技术效率与规模效率值均在0～1，当纯技术效率和规模效率均等于1时，DEA相对有效，纯技术效率等于1但规模效率小于1为DEA弱有效[10]。Malmquist指数模型可用于衡量各决策单元不同时期的全要素生产率动态变化。全要素生产率变化指数(TFPCH)是指同前一期相比，本期的全要素生产率变化情况[11]。TFPCH的变动可分解为技术效率(EFFCH)和技术进步率(TECHCH)，技术效率又可以分解为纯技术效率(PECH)和规模效率(SECH)，即TFPCH=EFFCH×TECHCH=PECH×SECH×TECHCH[12]。各部分量值若小于1，意味着下降；若量值等于1，表示没有变化；量值大于1则表示进步和提升。考虑到乡镇卫生院可能存在卫生资源投入不足、管理制度缺陷等因素[13]，本文基于产出视角，在规模报酬可变假设的前提下，使用BCC模型评价2020年广西14个地级市乡镇卫生院卫生资源配置效率，同时采用Malmquist指数模型进一步分析2012-2020年广西乡镇卫生院卫生资源配置的纵向动态变化。

1.2.2 SFA分析方法

随机前沿方法(SFA)分析方法是一种基于生产前沿面生产理论的参数方法，在卫生资源配置成本效率评价中通常采用的是随机前沿成本模型，对数据进行模型构建和效率测算[14]。本研究选择SFA中的柯布-道格拉斯随机前沿成本模型：

lnC= lnA+lnY+lnW+υ+μ，μ≥0

其中C是成本，本研究以卫生总费用为成本，Y和W分别代表产出和投入，υ和μ为联合误差，υ为随机误差项，μ为低效率误差项，一般假设υ服从正态分布，μ服从半正态分布，即截取随机变量大于零的部分(μ≥0)。SFA不仅可以计算出成本效率值，还能分析各指标变量与总成本之间的关系，当成本效率值<0.3时，为低效率，在0.3～0.7为中等效率，>0.7则为高效率[15]。计算模型的相应系数、标准误差和t值后，根据系数的正负值和大小来判断指标变量对总成本的影响。对前沿成本模型的统计检验采用对变差率γ的零假设统计检验，即对成本函数的单边似然比检验统计量LR的显著性检验来判断。

1.3 指标选取

本研究基于DEA评价方法对指标的数量要求，满足DEA模型样本量>2×m×n(m、n分别代表投入指标、产出指标的个数)[13]，同时在文献系统性评价的基础上[13，16]，选取卫生技术人员数、床位数作为投入指标，诊疗人次数、入院人数作为产出指标。基于SFA分析方法以及卫生资源配置成本效率的特点，将卫生总费用作为总成本，选取卫生机构数、床位数、卫生技术人员数、诊疗人次、入院人数、病床使用率和平均住院日7个指标作为自变量。

1.4 统计学分析

采用Excel 2019软件建立数据库并对收集的数据和信息进行整理，DEA分析通过DEAP 2.1软件进行计算，SFA分析运用Frontier 4.1软件进行分析。

2 结果

2.1 乡镇卫生院卫生资源配置投入与产出基本情况

2012-2020年，广西乡镇卫生院卫生资源分配在投入指标上呈增长趋势。2020年广西乡镇卫生院床位总数达72,947张，比 2012 年增加了23,616张；卫生技术人员总数为71,801人，比2012年增加了22,173人，床位数和卫生技术人员数的年均增长率分别为4.93%和4.73%。与投入指标不同，2012-2020年广西乡镇卫生院的诊疗人次数下降了5.7个百分点，年均增长速度为-0.73%；入院人数增长幅度不大，年均增长率为1.73%，低于投入指标的增长，见表1。

表1 2012-2020年广西乡镇卫生院卫生资源的投入产出情况

2.2 基于BCC模型的广西各地级市乡镇卫生院卫生资源配置效率静态分析

2.2.1 2020年广西14个地市乡镇卫生院卫生资源配置效率分析

2020年广西乡镇卫生院卫生资源配置综合效率、技术效率、规模效率均值分别为0.898、0.935和0.962，整体卫生资源的投入产出为DEA无效状态。综合效率处于全区平均水平以下的地级市为防城港市、百色市、来宾市、崇左市4 个，占总数的28.6%。广西14个地级市中，仅柳州市、钦州市、玉林市和贺州市4个市的综合技术效率、纯技术效率和规模效率等于1，规模报酬不变，达到DEA 相对有效，占地级市总数的28.6%；南宁市、防城港市和北海市3市纯技术效率等于1，卫生资源配置DEA相对弱有效，占地级市总数的21.4%，其中南宁市卫生资源配置处于规模报酬递减状态，防城港市和北海市规模报酬处于递增状态；桂林市、梧州市、贵港市、百色市、 河池市、来宾市和崇左市7个市乡镇卫生院卫生资源配置DEA 相对无效，占地级市总数的50%，其中桂林市、梧州市和贵港市规模报酬递减，百色市规模报酬不变，河池、来宾和崇左规模报酬递增，见表2。

表2 2020年广西14个地级市乡镇卫生院卫生资源配置效率DEA分析结果

2.2.2 DEA相对无效的地级市卫生资源投入冗余与产出不足分析

DEA相对无效的7个地级市乡镇卫生院中，从投入指标来看，除来宾市和崇左市外，其余5个地级市均存在卫生技术人员投入过多现象；从产出指标来看，7个地级市的诊疗人次和入院人数均存在产出不足问题，见表3。

表3 2020年DEA相对无效的地级市卫生资源投入冗余与产出不足情况

2.3 基于 Malmquist 模型的广西乡镇卫生院卫生资源配置效率动态变化分析

从广西总体来看，2012-2020年，除2012-2013年和2018-2019年广西乡镇卫生院的全要素生产率指数分别提升2.3%和3.9%外，其余各年度的全要素生产率指数均小于1，即卫生资源全要素生产率均存在不同程度的下降，其中2019-2020年度降幅最大，为12.2%；从全要素生产率指数及其分解指数的平均数值来看，2012-2020年广西乡镇卫生院的平均全要素生产率指数为0.949，全要素生产率出现负增长的态势，年均下降5.1%；技术效率变化指数和规模效率变化指数均值分别为1.002和1.004，总体略有提升；技术进步指数均值为 0.946，年均下降5.4%，纯技术效率变化指数均值为0.999，年均下降0.1%，提示全要素生产率指数的下降主要受到技术进步变动的影响，见表4。

表4 2012-2020年广西乡镇卫生院总体卫生资源配置效率的Malmquist指数及其分解指数

14个地级市分析结果显示，各地级市乡镇卫生院的全要素生产率指数均小于1，卫生资源全要素生产率均出现不同程度下降，其中降幅位于前3位的分别是百色市、防城港市和崇左市；从技术效率变化指数情况来看，南宁市、柳州市、桂林市、钦州市、贵港市、玉林市、河池市和来宾市8个市技术效率变化指数大于1，技术效率呈增长趋势，但14个地级市技术进步指数均小于1，表明技术进步成为限制乡镇卫生院效率提升的关键因素；从技术效率分解指标来看，纯技术效率变化指数大于1的地级市有4个，5个地级市纯技术效率变化指数等于1，纯技术效率保持不变；10个地级市规模效率变化指数大于1，规模效率有不同程度的提升，见表5。

表5 2012-2020年各地级市乡镇卫生院卫生资源配置效率的Malmquist指数及其分解指数

2.4 卫生资源配置成本效率及影响因素分析

SFA成本函数参数估计结果显示，变差率γ估计值为0.998，P<0.001，说明理论成本和实际成本的偏差主要由无效率项引起。γ 的单边似然比检验统计量 LR值为127.418，大于混合卡方分布在约束条件为 2、置信水平为 1% 下的临界值12.810，因此使用SFA成本模型是有效可行的。2012-2020年广西乡镇卫生院卫生资源配置成本效率值见图1，成本效率值逐年下降，其中2012-2016年成本效率达到高效，但2016年后均为低效运行。对成本效率的影响因素进一步分析发现，卫生机构数与乡镇卫生院卫生资源成本效率呈负相关，卫生机构数过多不利于成本效率的改善；床位数、卫生技术人员数、诊疗人次和病床使用率对成本效率具有正向影响，提升这些指标可以有效提高成本效率，见表6。

图1 2012-2020年广西乡镇卫生院卫生资源配置成本效率情况

表6 广西乡镇卫生院卫生资源配置成本效率影响因素分析

3 讨论

3.1 乡镇卫生院卫生资源配置综合效率不高，存在地域差异

广西为我国西部经济欠发达的少数民族地区，医疗卫生资源发展不均衡[17]。本研究静态分析结果显示，2020年广西乡镇卫生院卫生资源配置在各地级市间存在不均衡现象，综合效率均值为0.898，卫生资源配置效率普遍不高，处于EDA无效状态，表明2020年广西乡镇卫生院的整体卫生资源配置效率不佳，投入冗余与产出不足并存，其效率仍有较大的提升空间，可能与近年新冠疫情对诊疗的影响有关，但乡镇卫生院本身服务能力的不足是导致资源利用率较低的主要原因。基层医疗卫生机构资源配置的相对效率与运行管理模式、原有的工作基础有着很大的联系[18]，从 2020 年广西各地级市乡镇卫生院医疗卫生资源配置效率来看，14个地级市中，仅柳州市、钦州市、玉林市和贺州市DEA 有效，表明其卫生资源配置效率较高，相关卫生资源投入得到较为充分的利用；其他10个地级市为弱有效或无效，其中北海市、防城港市、河池市、来宾市和崇左市乡镇卫生院规模报酬处于递增状态，应考虑进一步的扩大投入规模，优化医疗卫生资源配置；南宁市、桂林市、梧州市和贵港市乡镇卫生院规模报酬呈递减趋势，应适当减少卫生资源投入以控制卫生规模，合理配置床位和卫生技术人员，更注重现有卫生资源有效性利用；百色市乡镇卫生院的规模报酬处于不变状态，应在现有的卫生资源基础上，进一步提升乡镇卫生院的医疗卫生技术水平，推动医疗卫生服务能力和质量的提高，而非单纯增加卫生资源投入。另外，部分地区乡镇卫生院医疗卫生资源呈现投入剩余和产出不足并存现象，影响整体医疗卫生资源的最优配置，可能与部分患者倾向于大型医院就医，导致基层医疗卫生资源利用率不高[19]。

3.2技术进步是乡镇卫生院效率提升的重要驱动力

2012-2020年广西各地级市乡镇卫生院全要素生产率变动均值为0.949，整体上呈负增长，与技术进步变动趋势具有高度协同性，主要受到技术进步变动的制约。分析结果显示，各地级市乡镇卫生院全要素生产率均呈现下降趋势，且均为技术进步变动所致，提示广西各地级市乡镇卫生院均存在技术进步不足的问题，技术水平存在较大的提升空间。多项研究表明，技术落后、效率降低的现象已成为我国各地基层医疗的普遍问题[20-22]，本研究结果与之一致。究其原因，可能与先进技术、设施的配备和医疗技术的更新长期集中在大型医院，以及大型医院对基层医疗机构卫生人员的“虹吸”效应日益突出有关，以至于基层医疗卫生机构“硬件”和“软件”建设不足等问题持续存在[23]。医疗技术水平的提升与医疗人才的质量紧密相关，加强人才队伍的建设是基层医疗技术水平提升的关键所在[24]。

3.3 乡镇卫生院卫生资源配置成本效率持续下降，投入成本结构有待优化

成本效率结果显示，2012-2020年广西乡镇卫生院卫生资源配置成本效率呈逐年下滑趋势，卫生总费用则逐年增加，从 2012年的 699,650.4万元到 2020 年的 1,496,876 万元，但持续增加的卫生总费用没有带来相应的效率提高，提示广西乡镇卫生院卫生总费用投入的合理性有待进一步优化和研究。在影响成本效率的因素中，床位数、卫生技术人员数、诊疗人次和病床使用率对广西乡镇卫生院成本效率具有正向影响，提升这些指标可以有效提高成本效率，其中床位数与成本效率的相关程度最高，提示床位数作为卫生资源配置的重要环节对成本效率的提升具有十分重要的作用，合理配置床位数，提升病床使用率至关重要；而卫生机构数对乡镇卫生院成本效率有负向影响，提示卫生机构数过多不利于成本效率的改善，相关部门应合理控制乡镇卫生院的扩张，禁止盲目建设。另外，各地应建立和完善卫生资源配置管理制度，重视科学的卫生管理方式，提升医疗卫生管理水平，健全医疗服务鼓励机制，充分利用现有资源，以一流的医疗技术、优质的卫生服务、低廉的卫生费用、高效的运转来提高基层卫生机构的社会效益[14]。

4 建议

4.1 因地制宜合理调控乡镇卫生院卫生资源规模，优化卫生资源结构

科学、合理地投入可以增加产出，避免资源浪费。建议今后在进行卫生资源投入时，综合考虑各地市经济发展状况、医疗基础以及人们对医疗卫生服务的需求，采取不同对策增加乡镇卫生院的卫生资源投入，提高资源投放精准度，优化卫生资源结构。如南宁、桂林等规模收益递减的城市，要合理把控卫生资源规模扩张的速度，并加强基层诊疗的引导，带动卫生资源效率的提高。对规模收益递增城市如河池、崇左等，通过政策引导卫生资源向这些资源匮乏地区倾斜[25]，合理增加卫生资源投入，扩大卫生规模，实现规模最优化、效率最大化。

4.2 加强软硬件建设，促进技术进步

技术进步水平反映基层医疗卫生机构的卫生技术发展，与基层的设施设备和人才队伍建设等密切相关[26]。“硬件”方面，要及时更新老旧的医疗设备，对需要加强设备设施建设的乡镇卫生院予以基金支持，改善其设施条件；持续推进乡镇卫生院标准化建设，加大信息技术支持力度，推动信息化赋能基层。“软件”方面，应提高基层卫生技术人员的相关福利待遇，建立系统、长期、科 学的基层人才培养方案，防止人才的流失。同时，加强人才引进和培养，构建专业技术人才队伍，进一步充实稳定基层卫生力量，促进医疗服务的创新，提升基层医疗卫生服务能力[27]。

4.3 推进分级诊疗，提高卫生资源利用率

“十四五”深化医药卫生体制改革规划将推进分级诊疗发展作为重点工作任务[28]。近年来，各级政府和医疗卫生机构在分级诊疗方面做了大量工作，而民众“基层机构是小医院、差医院”的认知依然没有得到完全改善。因此，政府应积极引导和鼓励一般常见病、多发病患者优先到基层医疗卫生机构就诊，引导居民形成“首诊”意识。瞄准“因病致贫、因病返贫”的痛点，坚持强基层、提能力，完善“双向转诊、上下联动”机制体系，进而推进分级诊疗，提高卫生资源利用率。