APP下载

贵州省中医优势病种支付方式改革实施效果的质性研究

2022-08-17李祖兰田海玉周戈耀梅玉虹孙小霞

卫生软科学 2022年8期
关键词:病种病案中医院

李祖兰,田海玉,周戈耀,梅玉虹,毛 佳,孙小霞

(贵州医科大学医药卫生管理学院,贵州 贵阳 550025)

2021年11月,国家医疗保障局印发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,为加快建立管用高效的医保支付机制奠定了基础[1]。然而无论是DRG还是DIP,都无法体现出中医的特色,探索符合中医药特点的支付方式势在必行。中医优势病种是根据中医药优势突出、临床疗效确切、诊疗方案成熟、治疗费用稳定、风险可控等条件在中医药适宜技术中遴选出的、适合于中医医保支付方式的病种[2]。2021年9月,国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》明确提出探索符合中医药特点的医保支付方式[3]。2019年《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》指出,健全符合中医药特点的医保支付方式,分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费成为重点工作[4]。贵州省为积极探索中医药支付方式,省医疗保障局等部门共同制定了《贵州省中医药适宜技术和优势病种支付方式改革试点工作实施方案》。因此,为更加明确试点地区改革实施效果,本研究通过对试点医疗机构相关人员进行质性访谈,了解改革实施过程中存在的问题,为下一步推动全省进行中医优势病种支付方式改革提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

目前贵州省中医优势病种支付方式改革试点地区为遵义市和黔南州,遵义市试点医疗机构从市级到县乡两级已全面铺开,而黔南州目前纳入试点的医疗机构仅有4家。因此本研究于2021年7月采用目的抽样法,经试点地区医保局推荐,选取遵义市中医院、红花岗区人民医院、播州区中医院、遵义中医特色专科医院、凤岗县及习水县中医院;黔南州中医医院、荔波县中医院、瓮安袁庆礼中医院为调查点,对带领本院或本科室参与、并全程指导改革实施的医院相关管理人员(代表性强)进行半结构式访谈。纳入标准:①医院管理层,主任及以上职位;②科室为医保科、病案科、信息科等;③带领、指导并熟悉所在单位改革开展现况;④知情并自愿参与研究。具体研究的样本量以访谈信息达到“饱和”原则决定,即管理人员的访谈内容不再有新的内容出现,且进行资料分析时不再有新的主题和有用的信息重复出现为标准。共访谈32名相关管理人员,其中遵义市22人,黔南州10人。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法

本研究采用质性研究中的现象学研究方法,调查员以面对面半结构式访谈法在办公室或会议室收集资料。研究者在访谈前期深入学习相关政策文件,查阅大量文献资料并咨询专家意见,制定出相关访谈提纲,选取省级龙头中医院16位专家进行预访谈,反复修订后最终确定访谈提纲。提纲内容主要包括:①改革培训形式、内容、效果及监管现状;②改革推进需要哪些部门协作;③改革实施对医院经济运行及绩效管理产生的影响;④相关信息系统、人才建设是否达到改革要求;⑤医院电子病历等级水平、病案首页填写质量;⑥中西医结合背景下改革实施阻碍;⑦改革实施过程中遇到的困难及建议。共7个基本访谈部分,注意访谈过程中及时对受访者的回答进行追问并核实。在阐明研究目的、意义及保密原则的基础上,承诺以编号取代姓名,知情同意后对访谈过程进行录音,并如实记录关键性内容和非言语性资料(语言、表情、行为等)。

1.2.2 资料分析方法

访谈结束后及时将录音内容转为文本资料,采用Colaizzi 7步法进行资料分析:仔细听取录音及整理访谈记录,反复阅读、分析记录、反思观点、汇集、归类、确定主题、返回受访者处求证。将每份资料进行推敲分析,提炼出精要主题。

1.2.3 质量控制

本研究的访谈提纲经过专家论证,访谈员具有丰富的经验且经过相关培训,且本次调研是在省、市、州医疗保障局的带领下进行。由2名专业研究者进行资料分析,反复对文本资料阅读、分析、编码,并将转录的文字资料返回受访者处核实,2名研究者须排除个人判断和主观因素,以保证资料分析结果的准确性和客观性。

1.3 伦理审查

本研究向受访者阐明研究目的、意义及保密原则的基础上,承诺以编号取代姓名,知情同意后对访谈过程进行录音,已通过贵州省贵州医科大学人体试验伦理委员会伦理审查,批件号:2021伦审第(233)号。

2 结果

通过对32名受访者的访谈资料进行整理与分析,最终将试点医疗机构改革实施情况归纳为以下3个主题。

2.1 主题一:改革实施现状

2.1.1 改革相关知识与技术培训形式多样但效果欠佳

多数管理员表示试点地区医保局都有对医院进行相关培训,培训形式多样,通过市区级、院级组织讲座、授课、文件学习、线上视频教学等形式进行培训,但培训次数较少,主要培训形式效果较差。A2:“院内已组织相关培训,要求医师线上收看市医保组织付费改革的相关知识讲课,但培训效果不好。”A13:“培训内容为中医支付方式下病案首页填写及编码介绍,培训形式为视频教学,培训效果不理想。”A27:“主要采取的方式是在运行过程中进行点对点的指导,并以讲座及科室自行反复观看和阅读相关文件的方式进行,效果一般。

2.1.2 改革实施监管形式单一,需各科室紧密配合工作

16位管理者表示改革目前处于探索试点阶段,相关监管手段和效果评价机制还存在很多不完善的地方,需要投入更多时间和精力进行不断探索。另外,多数受访者表示临床科室、病案室、质控部、信息中心为改革实施的重点科室,其次认为医保办、设备科等为辅助改革实施科室,各科室之间需共同协作。A12:“目前本院的监督手段分为智能系统按规则预警及人工复核的方式进行,监督效果一般。”A30:“奖惩措施有罚款、奖励等方式,都是一些传统的考核方式,也没建立什么新的监管方法。”

2.1.3 改革实施后医院绩效管理受到影响

改革实施后,临床医生绩效有所下降,医院将会在很大程度上规范和提高绩效管理水平。A5:“把绩效考核直接与诊疗行为挂钩,在规范医疗行为、减少并控制医疗费用方面还是有利的。” A7:“中医纳入改革的病种太少了,导致我们的绩效下降,积极性都没了。” A19:“我们将会重新调整绩效的分配方式,通过对优势病种的收治率,监管费用控制等方式进行重新调整分配。” A31:“在考核方式、考核内容的细化上还需进一步完善。”

2.1.4 相关信息系统及人才队伍建设不足

多数受访者表示试点医院基本完成相关信息系统的建设,但中医病例分组、编码及付费等信息系统跟不上改革实施步伐,信息技术人才队伍建设不足。A9:“改革起步较晚,相关信息系统建设跟不上要求,信息化技术和业务水平不强,进行中医病历编码与分组还存在一定困难。”A22:“本院信息化水平一般,只有兼职的信息人员。”A28:“目前本院无单独的中医优势病种收费系统,操作不便,希望完善中医单病的付费系统。”

2.1.5 电子病历水平及中医病案首页填写质量不高

A2、A7、A21受访者所在医院均为三级医院,但其电子病历等级仍是3级,没有达到国家2020年三级医院4级电子病历的要求,电子病历的升级将会是下一步工作重心。本研究32名受访者中,8名表示中医病案首页填写质量良好,16名则表示填写质量不高。A3:“受传统思想影响,病案填写规范性较差,没有像西式DRG统一的病案模版,中医疑难杂症多,编码不齐全,仍需完善。” A11:“病案首页填写质量不完整,没有完全达到规范要求,入组也困难。”A21:“本院病案首页填写完整性可以达到90%,但其规范性、逻辑性还未进行检查。”

2.1.6 改革实施后各医院经济收益满意度差异大

市级与县乡两级医疗机构对纳入改革的优势病种产生的经济收益满意度存在较大差异,县乡两级对优势病种带来的经济收益满意度优于市级,改革工作配合度也高于市级。如A7、A8、A9、A21受访者所在医院为市级医院,均对本院优势病种带来的经济收益表示不满意。多数在县级医院的受访者表示改革实施后减小了医院运营成本和患者压力,对医院经济运行产生有利影响,医生劳动价值得到体现,改革工作配合度也高。究其原因:A7:“市级医院收治的病人在相同诊断下,病情较为严重,综合病偏多,没有纳入优势病种付费项目,导致按优势病种付费困难。” A9:“受疫情影响,患者就近选择县乡医院看病,来市里看病的人少了。” A21:“改革早期在信息支撑、编码精准、医疗规范化和成本控制上还有很大的差距,医院只有在内部精细化管理上不断改进提高,规范高质量的发展才能逐渐扭亏。”

2.1.7 中医缺乏一套疾病诊断及手术操作编码体系

本研究32名受访者中,26名均认为试点医院具有相对规范的编码体系,部分中医优势病种能与西医相关编码进行对接,但编码系统还未对中医优势病种进行全覆盖,中医优势病种的疾病编码不齐全,如过于复杂和细分的疾病没有相对应的编码,大都参照西医疾病编码。A5:“医院按国家临床版2.0编码库、3.0手术操作编码能为我院提供规范依据,但中医优势病种的具体编码体系目前还没有建立起来。”A13:“目前中医编码大部分来源于国家出版的编码库,但只能规范50%的中医编码。” A29:“国家发布的文件大都是关于西医DRG的,中医方面较少,我们目前没有统一的中医疾病与药品编码。”

2.1.8 缺乏中西医结合诊疗的优势病种方案

面对中西医结合诊疗方案的提出,试点医院在中医优势病种按病种付费改革面前感到很无助,均表示缺乏中西医结合的优势病种方案。A10:“单纯的中医优势病种支付方式改革是不能覆盖整个医院的,只有中西医结合才能覆盖整个医院所有临床科室,才能使中医院全面发展。”A14:“在临床上,现代中医最缺乏的是客观诊断依据,由于现在医疗纠纷较多,所以很多医师在诊断疾病上都会用上西医的检查方式。” A21:“中医与西医有很大的不同性,应该单独有一套中西医优势病种支付方式改革的实施方法。”

2.2 主题二:改革实施过程中面临的困难

目前改革处于试点探索阶段,多数受访者表示在实施过程中,医务人员和患者的政策认知、纳入的病种范围和支付比例、中医编码及信息技术水平等方面都对改革实施形成了阻碍。A2:“患者并发症太多了,而且病情也很复杂,纳入的中医优势病种本来就少。” A4:“部分医务人员对改革认识不够,患者对政策不了解,不愿配合。”A12:“部分病种支付经费过低,医院处于亏损状态,难以维持临床科室基本运行。” A14:“中医疾病编码根本就不全,我们拿起也没办法。” A21:“随着临床路径、DRG、DIP网络数字化技术的大量应用,急需提高信息化水平,目前不能适应中医付费改革的需求。” A30:“优势病种中体现医生医疗技术价值的医技收费项目太少了,患者疗效评价标准也不明确。”

2.3 主题三:改革推行的可行性评价及建议

27名受访者认为改革实施能减小患者的负担,在全省推广具有一定的可行性,但还需进一步完善。少部分在市级医疗机构的受访者则认为推广实施需根据实践情况进行,如A7:“各医院的诊疗水平参差不齐,设备信息系统也有一定差距,还需要加强调研,要以医院实际情况来开展。”A21:“收费过低,在全省推广难度肯定是有的。”

遵义市和黔南州作为全省改革试点地区,在实施过程中也积累了不少实战经验并建议今后加强改革宣传与培训,增加具有中医特色的优势病种数量,优化各类疾病支付比例,建立符合中医的医保支付方式等。A4:“加大宣传,引导患者对改革后政策的了解。”A5:“加强对基层专业人员及编码人员相关知识的现场培训,适当提高基层优势病种付费比例,转换传统的中医药支付方式服务模式,合理分配绩效,调动工作积极性。” A8:“增加优势病种数量、限制技术、中药民族药收费目录、市级医院定额费用、治疗方式及次数等,覆盖更多患者。”A15:“现代老年性疾病、合并症偏多,体现不出中医优势病种的优势,希望对含有慢性病患者应建立不同支付标准。” A32:“希望针对中医特色制订适合中医药临床发展的支付方式,而不是一刀切的以西医方式考核和管理中医。”

3 讨论与建议

3.1 加强政策宣传与相关培训

DRG和DIP都可用于医院定价预算和支付,DIP是按点数法进行测算,但由于中医诊疗价格相对低廉,用单纯的DIP只会削弱中医院获得医保基金,且中医辩证论治具有复杂性,DRG同样不适宜于中医,二者对中医的传承与发展并不友好。中医药适宜技术和优势病种按病种付费是符合中医特色的按病种分组计费的一种支付方式,原理与DRG支付有类似之处,因此医疗机构尤其是中医医疗机构探索其规律是未来发展之道,对相关知识与技术的培训也极为重要。通过本次调研发现,试点地区培训形式多样,但视频教学的培训效果欠佳,建议今后在推行改革实施过程中加强对医务人员的现场培训。同时,贵州省中医药管理局发布《关于开展2021年村卫生室村医中医药适宜技术培训的通知》,将为5000名村医培训中医药适宜技术[5],全省改革培训将得到大力支持。另外,由于改革处于试点探索阶段,患者政策知晓率低,医务人员与患者沟通困难,建议今后在推行实施过程中加大对患者的宣传,提高患者对相关改革的认知。

3.2 提高医院各科室协作能力并加强监管

本次访谈结果表明,改革实施需要医院各科室相互协作与沟通,尤其是临床科、病案科、信息科、医保科等部门间的合作,与林绮等的研究结果一致[6]。此外,由于中医药适宜技术和优势病种支付方式改革相关工作不同于DRG和DIP,因此各科室间的责任更加重大,为规范诊疗行为,建议成立应急与督导组,对改革早期各科室工作进行全流程监管;针对中医疗效慢等特点,建议增加优势病种疗效评价指标,对各科室医疗服务进行监督与考核,提高中医优势病种诊疗服务。

3.3 加强中医相关信息系统的建设

我国医保部门推行的DRG和DIP等支付方式改革不仅使医保基金使用效率得到提高,而且从客观上推进了各级医疗机构的信息化建设,加快了医疗信息的整合和应用[7],中医医保支付方式改革同样要求医院有完整的信息系统及高水平技术人才。但本研究结果显示,虽然试点医院基本能完成中医疾病的编码与分组相关工作,但中医优势病种付费系统建设条件较差,如多数医院目前无单独的中医优势病种收费系统,个别医院无正式聘用的专业信息技术人才,信息技术人才队伍建设存在严重的不足,这可能与院方的重视及改革早期设备条件不完善有关。另外,研究还发现,中医缺乏一套完整的疾病和手术操作编码系统,目前中医编码信息大多来自与西医混合的编码系统。有研究显示,中医院重点特色诊疗项目在ICD-11中无对应编码,导致DRG入组失败,影响医院发展[8]。因此,提高中医编码及其他信息系统建设、加强信息技术人才队伍建设仍是下一步改革实施的要点。

3.4 提高中医病案首页填写质量

目前试点医院电子病历等级以3级居多,然而按照我国三级医院4级以上电子病历的要求[9],试点地区的电子病历系统还有待提高。有研究指出,中医病案首页填写质量是保证病种准确编码与入组的关键因素[10]。但调研发现,受传统中医诊疗思想影响,试点医院中医病案填写规范性较差,没有像西医一样统一的病案模版,中医疑难杂症多,编码不齐全导致病案填写不规范,且不同程度的填写缺陷严重影响中医医疗服务质量,与薛蕊等的研究结果一致[11],这提示中医病案质量还达不到改革的要求。因此,研究并建立中医疾病编码体系和优势病种病案首页模版是提高中医病案首页质量的关键。同时,把绩效考核与中医病案填写质量评价紧密联系,促进医生重视并规范病案填写质量。

3.5 提高绩效管理水平并促进医院经济运行

研究结果显示,改革实施后,在一定程度减少了医疗支出并控制了成本,并且规范了医生诊疗行为,与安徽省实施中医药优势病种支付方式改革的效果一致[12]。但本研究还发现,中医优势病种较少,导致医生绩效有所下降,工作积极性降低,县乡级改革实施效果较市级好,带来的经济收益满意度也优于市级医疗机构。因此,建议今后除加强医疗机构自身规范化管理外,还应加强对中医优势的遴选、扩大优势病种范围、增加更多体现医生技术价值的医技项目,提高临床医生绩效,尤其加强对中医疑难杂症优势病种的探索,提高优势病种收治率,促进医院经济运行。

3.6 进一步探索中西医结合诊疗的改革实施方案

通过调研发现,中西医结合诊疗在各医院已进行全覆盖,然而单纯的中医优势病种按病种付费改革并不满足医院诊疗现状,尤其是市级中医院。中西医结合诊疗的优势病种更适合多数临床科室,且更利于中医院的全面发展,与何清湖等的研究结果相近[13]。另外,中西医结合的手术操作、疾病编码也是中医改革的迫切需求,但受限于国际疾病现代医学及传统医学分类工作的进展,中西医编码尚未实现衔接一致,阻碍了中医院改革工作的进展[14],尤其是中医院病历首页上出现中西医双诊断和双编码、病种上由于中医慢病和并发症多导致合并编码的情况出现。因此,为保证中医院全面发展尤其针对三级中医院,建议相关专家与医院在充分调研与实践的基础上,保证中医药特色优势,在改革初期选择有明确中医主病主症并且同时具有西医诊断(ICD编码)的优势病种实施按病组付费。不断探索适合中西医结合诊疗的优势病种支付方式,整理出一套针对中西医结合诊疗的改革实施方案,尤其亟待解决省市级三级中医院里适合中西医结合诊疗的优势病种问题,以更好地促进各级医疗机构发展。

3.7 加大医院分级实行差异并扩大优势病种范围

通过试点地区实地调研发现,市级医院入组病例少且配合度低,县乡两级医院施行情况良好、配合度也高,与谭天林等的研究结果相近[15-16]。究其原因,首先,由于县乡两级近几年才开始大力发展中医药,因此历史数据是欠缺的、不完整的,无法单独对县乡两级医疗机构进行定额测算,是在市级医院历史数据基础上,去除手术病例及有明显过度医疗病例后测算作为定额,然后县乡两级医疗机构以10%-15%的标准逐级递减进行的,并且通过调研发现,市级中医院的定额是能够满足县乡两级的;其次,县乡两级病人病情复杂和严重程度低于市级医院[17],中医生的劳动价值得到充分体现,其积极性和配合度也高,同时中医诊疗价格明显低于西医,亦切实有助县乡两级医院中医诊疗项目的推广;最后,反观市级医院,由于大幅压缩其利润空间,且该级医院面临的病人病情通常较重,并发症较多,试点地区试行的中医优势病种标准较简单,更适合于基层医院单病种标准,目前遵义市及黔南州纳入试点的市级中医院仅有一家,没有竞争约束机制,因此市级医院对中医优势病种支付方式改革较抵触,配合度也低。

因此,为更好推广中医药适宜技术和优势病种支付方式改革,首先,建议按梯度对一级、二级、三级医院进行病种定额划定,以利于各地区间各级医院制定施行标准时更具参考性,且同级医院间易形成竞争机制,避免出现类似遵义市只有一家市级中医院的情况,而通常每个市不止只有一家三级中医院。第二,加大各级医院优势病种施行差异,更加细化各级医院入组标准,如按病情严重程度进一步细化同一病种下的分组标准,或者针对三级医院,专门增加合并症的标准,以促进分级诊疗,而不仅是简单的将省市县乡医疗机构在某一病种上的诊疗标准都一致,仅在支付定额上的按比例逐级递减。第三,建议允许中医优势病种临床诊疗超路径,但要具体说明超出的原因,在进行客观评价后,对合理化超路径的情况不论超出高低,医保基金照常进行支付。第四,针对部分病种病例数过少的情况,今后应结合临床实际情况和临床医师的反馈,在充分调研的基础上,根据实际情况和基金承受能力,合理调整增加中医优势病种病种数和待遇享受次数。针对部分病种实际例均费用与病种支付标准差异较大的情况,将在充分调研和数据测算后,合理调整上述病种的支付标准。

猜你喜欢

病种病案中医院
病案数字化质量控制研究
病案突进
花开杏林 果结仁心——访江苏省中医院骨伤科主任医师沈计荣
湖南省:按病种收付费新增胃息肉等54个病种
病案信息化在病案服务利用中的应用效率分析
“新病种”等十五则
江苏省中医院首个海外惠侨基地开通连线46国侨领观摩点赞
郏县中医院:建设老百姓的贴心医院
养从口入,痒从身除
看病花钱,心里“有数”