分级诊疗背景下患者就医机构选择意愿及其影响因素研究

程银霞，魏 来，周 丽，余昌胤，2，刘 岚

(1.遵义医科大学管理学院，贵州 遵义 563000；2.遵义医科大学附属医院，贵州 遵义 563000；3.贵州省贵阳市人民政府，贵州 贵阳 550000)

自2009年实行新医改以来，分级诊疗一直被认为是破解当前医改瓶颈、促进有序就医的重要手段。由于分级诊疗这一概念是我国根据国内外医疗资源整合历程总结而提出的，并没有形成固定的模式，各地实施效果也呈现较大差异，虽然取得了一定成效，但是尚未形成有序的分级诊疗格局[1]。基层医疗机构服务能力不强、患者固有的就医习惯短时间内难以改变、医疗机构间的分工协作难以形成等是完善分级诊疗面临的主要困境[2，3]。2019年后分级诊疗模式逐渐清晰，县域通过实行医共体、城乡通过实行医联体，从区域角度重塑我国整合型医疗服务体系的新模式。分级诊疗的顺利推进不仅需要供方的积极作为，也需要需方的积极配合，而患者就诊意向具有较强自主性，受多方面因素的影响。以往学者多将城乡居民[4]、慢性病患者[5]等作为研究对象，分析其基层首诊意愿或就医意愿，但忽视了对患者需要门诊服务和住院服务时对就医机构选择的差异及影响因素研究。县级医院作为医共体建设的牵头医院，是我国县域医疗服务体系中疾病救治的“总守门人”，其能否充分发挥地域优势将患者留在县域内就诊是县域医改目标能否实现的关键。而就诊的患者，对其所提供的服务有切身的体验，后期患病时对医疗机构的选择决策将拥有更多信息，加强对患者罹患不同疾病就诊机构选择意愿的研究具有特殊的价值，能从更多视角获得我国分级诊疗实施效果及其就医机构决策影响因素的循证信息。因此，本文以县级医院就诊患者为调查对象，对其门诊和住院机构选择的影响因素进行分析，并比较两者的差异，有助于优化县域医疗资源配置，明确各级医疗机构功能定位，促进患者合理分流，为进一步改进我国分级诊疗政策提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究于2019年8-10月采用典型抽样方法，按经济发展水平和医疗改革效果选取浙江省D县、安徽省F县和贵州省Y县，将其县人民医院、县中医院的门诊和住院患者作为研究对象，平均每县调查患者360例，门诊和住院患者大体按1∶2的比例进行调查。

1.2 研究方法

根据研究目的自行设计调查问卷，选择培训合格的调查员参与调查。调查时对门诊患者在门诊大厅采取偶遇调查的方式，对结束门诊就诊的患者在离院之前进行调查；对于住院患者，先由各科室护士站提供即将出院的患者名单(或床号)，然后进入住院病房调查。调查前，先由护士介绍调查来意后由调查员独立对同意接受调查的患者进行调查，对于不能作答的患者，由其陪同家属代理。本次问卷内容包括患者基本情况、本次就诊情况、相关服务利用、认同情况及门诊服务和住院服务的医疗机构选择等。

1.3 统计学方法

利用EpiData 3.1软件进行数据录入，采用SPSS 20.0统计软件对数据进行描述性统计，对影响因素进行卡方检验、秩和检验及多因素Logistic回归分析(α入=0.05，α出=0.10)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共发放问卷1080份，回收有效问卷1057份，问卷有效率为97.87%。1057名患者中，门诊395例(37.37%)、住院662例(62.63%)，女性550例(52.03%)、男性507例(47.97%)，年龄<40岁211例(19.96%)、40～59岁341例(32.26%)、≥60岁505例(47.78%)，农村户口726例(68.68%)、城镇331例(31.32%)，已婚837例(79.19%)、未婚83例(7.85%)、离异13例(1.23%)、丧偶124例(11.73%)，小学及以下644例(60.93%)、初中233例(22.04%)、高中或中专89例(8.42%)、大专47例(4.45%)、本科及以上44例(4.16%)，务农280例(26.49%)、务工266例(25.17%)、政府和企事业单位190例(17.98%)、其他(包含学生、无业、自由职业、退休等)321例(30.37%)，家庭年收入<2万元579例(54.78%)、2万元～193例(18.26%)、≥5万元285例(26.96%)，职工医保184例(17.41%)、城镇居民医保118例(11.16%)、新型农村合作医疗(简称“新农合”)726例(68.68%)、其他29例(2.74%)。

2.2 就医机构选择情况

门诊就医机构选择意愿中，诊所141例(13.34%)，村卫生室(社区服务站)410例(38.79%)，乡镇卫生院(社区服务中心)241例(22.80%)，药店108例(10.22%)，民营医院2例(0.19%)，县级医院153例(14.47%)，市级及以上大医院2例(0.19%)；住院机构选择中，乡镇卫生院(社区服务中心)16例(1.51%)，县级医院960例(90.82%)，市级及以上大医院81例(7.66%)。

2.3 影响患者门诊就医机构选择的因素分析

由于患者选择民营医院和市级及以上大医院均为2人，对其研究不具有现实意义，所以此处将其剔除。卡方检验发现，在门诊机构的选择上，年龄(χ2=18.270，P<0.001)、户口性质(χ2=34.300，P<0.001)、文化程度(χ2=25.372，P<0.001)、职业(χ2=6.415，P<0.001)、家庭年收入(χ2=27.735，P<0.001)、医疗保险类型(χ2=13.632，P<0.001)、慢性病情况(χ2=6.936，P<0.001)、与家庭医生签约并获得服务(χ2=14.672，P<0.001)、有无转诊经历(χ2=8.907，P<0.001)、对分级诊疗的态度(χ2=4.972，P=0.001)等因素差异有统计学意义(P<0.05)。

将上述分析结果中具有统计学意义的影响因素作为自变量，患者就医机构选择情况作为因变量进行多因素Logistic回归分析(以县级医院为参照)，变量赋值情况：年龄(小于40岁=0，40～59岁=1，大于等于60岁=2)、户口性质(农村=0，城镇=1)、婚姻状况(已婚=0，未婚=1，离异=2，丧偶=3)、文化程度(小学及以下=0，初中=1，高中或中专=2，大专=3，本科及以上=4)、职业(务农=0，务工=1，政府、企事业单位=2，其它=3)、家庭年收入(<20,000元=0，20,000～49,999元=1，≥50,000元=2)、医疗保险类型(职工医保=0，城镇居民医保=1，新农合=2，其它=3)、慢性病情况(是=0，否=1)、与家庭医生签约并获得服务(是=0，否=1，不知道=2)、有无转诊经历(无=0，有=1)、对分级诊疗的态度(支持=0，不支持=1)、就医机构选择(药店=0，诊所=1，村卫生室或社区卫生服务站=2，乡镇卫生院或社区卫生服务中心=3，县级医院=4)。结果显示：年龄、户口性质、家庭年收入、有无转诊经历及对分级诊疗的态度是其就医机构选择的影响因素，详见表1。

2.4 患者住院就医机构选择的影响因素分析

卡方检验发现，在住院机构选择上，年龄(χ2=18.812，P<0.001)、户口性质(χ2=7.885，P<0.001)、婚姻状况(χ2=3.133，P=0.044)、文化程度(χ2=19.996，P<0.001)、职业(χ2=4.568，P=0.011)、家庭年收入(χ2=20.043，P<0.001)、医疗保险类型(χ2=5.919，P=0.003)、慢性病情况(χ2=6.345，P=0.002)、是否与家庭医生签约并获得服务(χ2=6.224，P=0.002)、对分级诊疗的态度(χ2=4.581，P=0.010)等因素上的差异具有统计学意义(P<0.05)。

将上述分析结果中具有统计学意义的因素作为自变量，患者就医机构选择情况为因变量(乡镇卫生院或社区卫生服务中心=0，县级医院=1，市级及以上大医院=2(以该项为参照)进行多因素Logistic回归分析。结果显示：年龄、家庭年收入及对分级诊疗的态度是其住院就医机构选择的影响因素，详见表2。

表1 患者门诊就医机构选择的多因素Logistic回归分析

表2 患者住院就医机构选择的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 患者基层门诊、县级医院住院意愿高

本次调查发现，75.12%的患者将基层医疗机构作为门诊首选就诊机构，90.82%的患者首选县级医院作为住院就医机构，患者的选择均高于以往学者对患者的研究结果[6，7]。结果提示，随着分级诊疗的不断推进，市级及以上大医院不再是患者首选就医机构，患者固有的就高不就低就医理念在一定程度上已发生改变，同时也提示基层医疗机构门诊服务水平和能力和县级医院住院服务水平和能力均有了较大的提升。此外，患者选择基层医疗机构住院的意愿非常低，仅有1.51%，表明患者仍不信任基层医疗机构的住院服务能力。提示随着分级诊疗政策的推进，还需加强县域医疗服务的整体能力，特别是基层医疗机构住院服务能力的提升，以逐渐将普通住院患者分流到基层就诊。研究结果显示，仅有0.19%的患者门诊就诊机构选择民营医院。可能的原因：一方面，民营医院特色专科服务对患者的吸引力不足、患者不信任其医疗技术水平；另一方面，当前县域医共体的建设并未将民营医院纳入，在民营医院就诊的患者不能享受到转诊政策优惠。实际上，WHO早就指出，在整合的医疗网络中，管理者需要考虑患者的哪些服务具体由哪一层级机构提供合适的问题，而不依据其性质是公立还是私立[8，9]。

3.2 影响患者门诊和住院就医机构选择的因素不全相同

传统人口学特征中，年龄是影响患者门诊和住院就医机构选择共同的因素，而户口性质仅对患者门诊的选择有影响。具体表现为，年龄低于40岁的患者门诊更倾向于选择县级医院，住院更倾向于选择市级及以上大医院。调查发现，患者不愿意选择基层医疗机构的主要原因是认为基层医疗机构技术水平不高和疾病治疗效果不佳的现状仍未改变。在门诊就医机构选择上，农村户口的患者较城镇户口患者更倾向于选择基层医疗机构，可能跟农村地区收入水平不高、医疗机构数量少且种类单一有关，而城镇拥有较多优质的医疗资源和医疗机构种类[10，11]，城镇居民有较多的就医选择，更易选择诊疗水平较高、药品种类齐全的综合医院，同时也表明分级诊疗的推进在城镇比农村更困难[12]。但也说明，在推进县域医共体建设中，同步推进基层门诊和住院服务能力对于分级诊疗具有积极意义。经济收入方面，家庭年收入低于2万元的患者门诊服务倾向于选择药店或基层医疗机构；家庭年收入低于5万元的患者住院机构选择较高于5万元的患者更倾向于选择县级医院。这可能是因为患者家庭收入越低，对健康的投入越受限，更倾向于医疗费用相对较低、报销比例相对较高的县域内医疗机构就诊；反之，收入越高，疾病风险承担能力越强，医疗费用负担不再是影响患者就诊意向的主要因素，他们更关注医疗技术和服务水平以及就医体验[13，14]。可以看出，不同收入水平的患者对医疗服务价格的敏感度不同，医保差异化报销政策对中低收入患者具有较强的吸引力，对高收入患者吸引力不足，与既往研究结果一致[15，16]。但目前由于不同层级医院之间的报销比例差距不明显，影响了基层医疗机构对当地居民的吸引力。而且随着城乡居民医疗保险的市级统筹，这种差距被进一步缩小，导致医保引导患者合理分流的激励作用发挥得更不充分。政策改革因素方面，对实施分级诊疗持支持态度的患者无论是门诊机构选择(P=0.005，OR=1.908)还是住院机构选择(P=0.007，OR=6.665)均倾向于选择乡镇卫生院或社区卫生服务中心，与既往研究结果一致[17]，可能因为他们已经充分认识到了政策带来的实惠和优势，从而更愿意做出积极的就医响应。研究表明，患者对政策的态度会影响其就诊行为，且患者的态度受对政策的了解程度的影响很大，而目前患者的就医知识和医改政策信息获得的主要渠道来自医务人员[18]。研究还显示，无转诊经历的患者选择门诊机构时较有转诊经历的患者更倾向于选择县级医院，可见无转诊经历的患者仍具有对县级以上医院的“盲目崇拜”和非理性就医倾向，因此促进患者到基层首诊并且享受有序转诊的良好就医体验能够起到引导其合理就医的功能，但当前转诊政策宣传力度不足、连续性不强、渠道少等影响了该功能的充分发挥[19]。

4 对策及建议

4.1 加强政策支持，继续推进医联体、医共体建设

鉴于基层医疗机构的能力弱势，政府仍需继续加大对基层医疗机构的扶持力度，从政策倾斜、财政支持、技术指导、资源下沉、人才引进等方面帮助其完善基础设施和人才队伍建设，加强医防融合，提高其综合服务能力，不断壮大基本保健系统，让基层成为患者的“健康守门人”。同时，县域内医疗机构尤其是县级医院应充分利用当前医联体、医共体建设提供的政策机会，完善自身基础设施，引进优秀医学人才，加强与省、市级医疗服务中心以专科联盟等协作方式提升专科服务能力，让更多的患者留在县域内治疗，使得县级医院成为患者住院时的“大病救治和医保基金守门人”。

4.2 适当扩大不同层级医疗机构间医疗保险的报销比例差距，加强支付方式改革

政府部门应根据患者利用门诊和住院服务时对经济激励的敏感性，精准调控，合理提高对基层医疗机构门诊和县级医院住院的补偿比例，适当拉开不同层级医疗机构之间报销比例差距，实现更高比例的患者在县域内医疗机构就诊。同时医保还应加强支付方式的改革，如探索实行城市三级以上医疗机构的DRGs或DIP付费、县域医共体内的按门诊人头包干付费、DRGs或DIP付费，外加平均住院日、次均住院费用等的限制。同时加强医保基金和基本公卫资金的整合，增强基层医疗机构提供医防融合服务的积极性。在市级统筹背景下，市级医保机构也要从统筹全市区域医疗服务体系发展的角度，按照县域医共体“总额预付、结余留用、合理超支分担或自付”的机制，继续配套支持医共体建设推进。

4.3 丰富分级诊疗政策的宣传方式，拓宽宣传渠道

政府相关部门应采取结合传统媒体如电视、广播、宣传手册等和网络媒体如微信公众号、微博等方式丰富宣传手段，加强分级诊疗政策知识的宣传力度，引导全社会重视分级诊疗的舆论氛围；医疗机构要加强对医务人员医改政策解读能力的培训等，并将医院大厅、候诊室等人流量较大的场所纳入宣传范围。同时在诊疗预约平台、医疗机构网页甚至电话热线等注重分级诊疗具体政策的宣传、答疑和咨询。这样，经过多媒介、多平台、多场所的宣传覆盖，使患者充分理解分级诊疗的政策内涵，不断提高对分级诊疗政策的认同度，让分级诊疗文化植根于医患双方自觉的就医行为塑造。

本研究存在一定的局限和不足：所选研究对象均来自于县级医院，可能会造成选择县级医院的比例存在偏移，后续研究需扩大研究对象的不同医疗机构选择范围及其科学的抽样比例。