不同干预措施对语言发育迟缓患儿康复疗效的网状Meta分析

蒋瑶，崔丽君，罗茜，蒙睿，李芋均

(1.川北医学院附属医院 护理部，四川 南充 637000；2.川北医学院 护理学院，四川 南充 637000)

语言发育迟缓是指儿童在语言发展阶段落后于同龄儿童语言水平的现象[1]，其国内外发病率也呈上升趋势[2-4]。语言理解、表达能力受损是语言发育迟缓的主要临床表现，多数患儿由于语言功能的降低导致不能和同龄儿童正常交流，严重降低了患儿的生活质量[5]。在我国，儿童语言发育迟缓的常规语言康复形式单一，起效慢。近年来，临床出现了多种提高语言发育迟缓患儿康复疗效的干预措施，如早期康复护理、鼓励性心理康复护理、医教结合、听觉统合训练、口肌结合训练[6]等，不同干预所呈现的效果不同，面对多种干预措施，尚不能确定最佳干预方式。因此，本文运用网状Meta分析比较不同干预方式对儿童语言发育迟缓的康复疗效，以期为临床决策提供最佳选择。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究类型：关于治疗儿童语言发育迟缓的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)；(2)研究对象：符合美国耶鲁大学制定的Gesell婴幼儿发展量表或汉语版S-S语言发育评定量表诊断标准患儿；无合并脑瘫、意识障碍、重大疾病者；国家、性别不限；(3)干预措施：对照组接受常规语言训练，试验组在对照组基础上联合其他非药物性干预措施；(4)结局指标：语言发育迟缓患儿临床治疗有效率。排除标准：重复发表、无法获取全文、结局指标缺失的文献；研究数据不完整的文献；非随机对照研究；综述、Meta分析、只有摘要及个案报道的文献；干预措施未详细说明的文献；质量等级为C的文献。

1.2 文献检索策略 运用计算机检索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中国期刊全文数据库(China national knowledge infrastructure,CNKI)、万方医学数据库、中国生物医学文献数据库(China biology medicine disc,CBM)、维普数据库(VIP database for Chinese technical periodical， VIP)，检索年限为2010年1月至2020年12月。中文检索式：“语言发育迟缓”“干预/康复/治疗/护理”“疗效/效果”“儿童”。英文检索式：“ child/children ”“language development delay/language delay/language delays/speech delay/speech delays” “therapy*/treatment/ treatments”“nursing/nursings”。

1.3 文献筛选与资料提取 由本课题2名研究者根据研究目的和纳排标准独立筛选文献，若有分歧，则进行筛选依据的讨论。对最终纳入的文献提取以下信息：作者,发表年份,样本量,干预方式,有效率,干预时间。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane handbook 5.1推荐的文献质量评价方法对入选文献进行质量评价，评价标准从随机序列产生、分配隐藏方案实施、是否采取盲法，结局指标是否完整，有无选择性报告研究结果和其他方面偏倚7方面开展。每项采用“偏倚风险低”“偏倚风险高”“不清楚”来评定。当纳入文献全部符合以上标准，质量等级为A，偏倚较小；部分符合，质量等级为B，偏倚风险中等；完全不符合，质量等级为C，偏倚风险较大。质量评定结果由本课题2名研究者交叉核对。本研究纳入文献质量等级均为B级。

1.5 统计学处理 采用Revman 5.3软件进行传统Meta分析，异质性检验通过卡方检验进行，当P>0.1，I2<50%，研究间无显著异质性，采用固定效应模式；当P≤0.1，I2≥50%，研究间异质性较大，运用随机效应模式。二分类变量采用比值比(odds ration,OR)表示合并统计量；连续性变量则用加权均数差(weighted mean difference,WMD)表示；以95%置信区间(95%CI)表示效应量。采用ADDIS 1.16.6软件进行网状Meta分析，模型的收敛性用潜在的标尺缩减参数来评价。运用马尔可夫链-蒙特卡罗算法得出等级排序概率图，对每个干预方式的结局指标进行排序。

2 结果

2.1 文献检索结果 文献筛选流程为：初次检索获得文献893篇，排除重复文献后剩余397篇。阅读题目和摘要再次进行筛选，去除与本研究纳排标准不符文献345篇，得到文献52篇，阅读全文复筛后排除文献28篇，得到文献24篇，仔细阅读全文后排除12篇，最终纳入12篇[7-18]，共976名患儿。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的12篇文献均来自国内，共包括7种干预措施，具体为早期康复护理、听觉统合训练、针刺疗法、家庭康复护理、医教结合、口肌结合训练、鼓励性心理康复护理，涉及976名患儿。12篇文献均为不同干预方式对比常规语言训练，没有两种不同干预方法间的直接比较。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征(n=12)

2.3 纳入文献的质量评价 纳入的12篇文献中，质量等级均为B级。8篇[8-10、12-16]文献报告了具体随机分组方法，主要为随机数字表法。文献均无失访，数据完整性较好。仅有1篇[18]提及盲法，其余均未提及盲法与分配隐藏。由于结局指标的原因，最终纳入文献均来自国内，可能存在发表偏倚。具体文献质量评价结果见表2。

表2 纳入文献质量评价(n=12)

2.4 Meta分析结果

2.4.1 传统Meta分析 12项研究[7-18]均报告了康复疗效，研究显示异质性较小。结果表明，试验组均优于对照组[OR=3.53,95%CI(2.53,4.94),P<0.00001]。如图1。

图1 传统Meta分析结果

2.4.2 网状Meta分析 研究显示，除听觉统合训练外，鼓励性心理康复护理、医教结合模式、早期护理、针刺疗法、口肌结合训练、家庭康复护理与常规语言训练相比，差异均具有统计学意义(P<0.05)；而不同干预方法之间两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 网状Meta分析结果[OR(95%CI)]

2.4.3 一致性检验 本研究是不同干预方法与常规语言训练对儿童语言发育迟缓康复疗效影响的间接比较，未进行一致性检验。

2.4.4 结果排序 通过直观排序概率图，将干预措施进行排序，结果显示，鼓励性心理康复护理、口肌结合训练分别排在前两位，之后是早期康复护理、常规语言训练、针刺疗法，听觉统合训练则位于最后。

2.4.5 网状关系分析 由于本研究纳入的文献均为不同干预方式与常规语言训练的比较，不存在不同干预方式间的两两比较，因此无法形成闭环式网状关系。

3 讨论

3.1 鼓励性心理康复护理疗法对儿童语言发育迟缓康复疗效的影响 儿童语言发育迟缓因素众多，病因复杂，其不仅阻碍儿童自身发展、降低生活质量，还加重家庭负担。因此，患儿与家长因疾病的发生存在不同程度的心理问题，给予心理疏导与鼓励格外重要[19]。本研究传统Meta分析结果显示，与常规语言训练相比，7种不同干预措施干预后患儿的康复疗效差异具有统计学意义，提示7种不同干预措施均可改善语言发育迟缓患儿康复疗效。概率排序图在网状Meta分析结果无意义时仍具有一定参考价值[20]，本研究网状结果与传统Meta分析结果较为一致。排序结果显示在提高康复疗效方面，鼓励性心理康复护理、口肌结合训练方式最优，分别排在前两位，之后是早期康复护理、常规语言训练、针刺疗法，听觉统合训练则位于最后；鼓励性心理康复护理在7种不同干预方式中，提高康复疗效最优。

3.2 局限性 (1)对鼓励性心理康复护理效果判断仍需慎重。本研究软件排序结果显示，鼓励性心理康复护理对语言发育迟缓康复疗效改善效果最好，但纳入研究中仅有1篇文献涉及该项干预，样本量有限，可能导致合并效应精度不足，放大该干预效应；(2)本研究纳入文献质量等级均为B级，仅有一篇提及盲法实施，而未实施盲法和分配隐藏会增加Meta分析间异质性；(3)本研究纳入的研究数量较少，样本量较小，对真实效应的预测能力有限；(4)本研究由于结局指标的原因，最终纳入文献语种只有中文。

4 小结

网状Meta分析能够解决多种干预方案缺乏直接比较的情况，在护理领域具有较高的应用价值，能推动临床循证护理的发展。本研究共纳入7种干预方法，借助网状Meta分析比较不同干预方式对语言发育迟缓患儿康复疗效的影响，结果得出鼓励性心理康复护理对语言发育迟缓患儿疗效的改善效果可能更好，但该结果仍需大量样本进行验证。建议今后研究可开展不同干预方法间的直接比较，以弥补间接比较的不足，为该研究领域提供更多的循证依据。