悬吊训练对脑卒中患者功能影响的系统评价

杨莉，孙倩倩，戴薇，叶红芳

( 1.南京大学 医学院，江苏 南京 210093；2.南京大学医学院附属鼓楼医院 护理部，江苏 南京 210008)

脑卒中是由于脑血管破裂或阻塞引起的组织损伤[1]，会导致残疾[2]，增加跌倒风险，不仅影响患者日常生活，还增加护理负担[3]。我国脑卒中患病率在不断增长，预计2025年上升到4087.2/10万[4-6]。传统的药物治疗和康复护理对功能恢复有一定的作用，但效果有限[7-8]。悬吊训练(sling exercise therapy，SET)是利用悬吊辅助装置使机体在不稳定状态下进行动作训练，以提高核心肌群稳定性，从而改善肢体运动功能和平衡功能，降低患者跌倒风险[9-10]。Chen等[11]2016年发表的Meta分析显示，SET可以改善脑卒中患者的平衡功能，但研究纳入的样本量较少且发表年份久远。本研究拟对国内外关于SET对脑卒中患者干预效果的随机对照试验进行系统评价，旨在为医护人员开展SET提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 (1)纳入标准。研究类型：随机对照实验；研究对象：脑卒中患者，符合第四届脑血管会议通过的脑卒中诊断标准[12]或根据WHO指南，经头部MRI及CT检查证实，年龄≥18岁；干预措施：实验组采用SET或SET+常规康复训练且疗程≥4周，干预时间、干预频率、干预方法不限。对照组为常规康复训练；结局指标：Berg平衡量表、Barthel指数得分、简易Fugl-Meyer运动功能量表及起立行走计时测试，纳入文献至少包含其中一项结局指标。(2)排除标准。质量等级为C的文献；实验组干预措施除SET以外还联合针刺法等其他干预措施的文献；重复发表的文献；数据无法提取的文献；摘要、会议、综述及个案报道；非中、英文文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、CINAHL、Medline、EBSCO、Scopus、知网、万方、维普及中国生物医学文献数据库，检索时间均为建库至2021年6月。中文检索词包括：“脑卒中/卒中/脑梗死/脑栓塞/脑缺血/脑出血/脑中风/脑血管意外” “悬吊训练/悬吊运动疗法/悬吊”；英文检索词包括：“stroke/cerebrovascular accident/cerebral ischemia/cerebral hemorrhagic/apoplexy/cerebral infarction/cerebral embolism”“Sling exercise therapy/sling exercise/suspension exercise training/sling exercise training/SET/SE”。采取主题词结合自由词检索方式，同时对相关研究的参考文献进行追踪。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究者独立进行文献筛选和资料提取。若出现分歧，两人商量或由第三者决定。资料提取包括基本信息、干预措施、结局指标等。

1.4 文献质量评价 由2名研究者用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献的方法学质量进行独立评价；如有分歧，则两人讨论或咨询第三者决定。评定标准：全部满足(A级)，部分满足(B级)，均不满足(C级)。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.4软件进行Meta分析，本次研究均为连续性变量，采用标准化均数差(SMD)或均数差(MD)，计算95%可信区间(95%CI)。异质性用I2值表示；若P≥0.1，I2≤50%用固定效应模型；反之用随机效应模型进行合并，并采用敏感性分析或亚组分析找出异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索获得文献1186篇，最终纳入16篇文献[8,13-27]，其中中文13篇、英文3篇。筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 文献基本特征及质量评价 纳入16篇文献，共814例患者，其中实验组409例、对照组405例，见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量评价

续表1

2.3 Meta分析结果

2.3.1 SET对脑卒中患者平衡功能的影响 11篇文献[8,14-15,17-20,23,25-27]比较SET对脑卒中患者平衡功能的影响，各研究间存在异质性(P<0.001，I2=87%)，故采用随机效应模型进行合并。结果显示，SET可以改善脑卒中患者的平衡功能[MD=5.41，95%CI(3.39，7.44)，P<0.001]，见图2。按照不同评价时间进行亚组分析，亚组分析显示不同时间点差异均有统计学意义(均P<0.05，图略)。

图2 SET对脑卒中平衡功能的影响

2.3.2 SET对脑卒中患者日常生活活动能力的影响 6篇文献[13,16,20,24-26]比较SET对脑卒中患者日常生活活动能力的影响。各研究间存在异质性(P=0.01，I2=65%)，故采用随机效应模型合并效应量。结果显示，SET可以改善脑卒中患者日常生活活动能力[MD=10.07，95%CI(6.13，14.02)，P<0.001]，见图3。按照不同评价时间进行亚组分析，亚组分析显示，除干预6周外，其他不同时间点差异均有统计学意义(均P<0.05，图略)。

图3 SET对脑卒中患者日常生活活动能力的影响

2.3.3 SET对脑卒中患者运动功能的影响 4篇文献[13,16,21,24]比较SET对脑卒中患者上肢运动功能的影响，结果显示，SET可以改善脑卒中患者上肢运动功能[MD=8.03，95%CI(4.95，11.11)，P<0.001]，见图4。9篇文献[8,13-15,18,22-23,25-26]比较SET对脑卒中患者下肢运动功能的影响，结果显示，SET可以改善脑卒中患者下肢运动功能[MD=4.51，95%CI(3.54，5.49)，P<0.001]，见图5。敏感性分析显示剔除刘楚娟等[18]研究后I2降为0%，采用固定效应模型进行合并，结果显示差异有统计学意义[MD=5.02，95%CI(4.39，5.66)，P<0.001]，见图6。2篇文献[17,27]比较SET对脑卒中患者平衡功能影响，研究间不存在异质性(P=0.98，I2=0%)，采用固定效应模型合并。结果显示，SET能改善脑卒中患者的平衡功能[MD=0.28，95%CI(0.28，1.14)，P=0.001]，图略。

图4 SET对脑卒中患者上肢运动功能的影响

图5 SET对脑卒中患者下肢运动功能的影响

图6 SET对脑卒中患者下肢运动功能影响的敏感性分析

2.3.4 SET对脑卒中患者TUGT的影响 2篇文献[8,19]比较SET对脑卒中患者TUGT的影响，研究间无异质性(P=0.65，I2=0%)，采用固定效应模型合并。结果显示，差异无统计学意义[MD=-3.12，95%CI(-7.02，0.77)，P=0.12]，图略。

2.4 发表偏倚和敏感性分析 结局指标为Berg平衡量表的文献有11篇，以此为例绘制漏斗图检验本研究纳入文献的发表偏倚，漏斗图基本对称，因此，纳入文献发表偏倚较小。将结局指标为BBS、BI、FMA-U、FMA-L的文献剔除后作敏感性分析，Meta分析结果未发生明显变化，说明结果较为稳定。

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量 本研究纳入16篇文献，其中5篇[13,15,18,26-27]采用随机数字表进行分组，1篇[21]采用密封袋进行分组，1篇[23]采用SPSS 21.0软件R随机数进行分组，1篇[25]采用Excel随机软件进行分组，1篇[24]按照治疗顺序分组，其余文献均只提到随机，未说明具体方法；6篇[15-16,21,23,25-26]对结果测评者实施了盲法；1篇[25]SET组有1例患者因家庭原因脱落，最终未纳入统计。纳入文献的分配方案隐藏情况、研究对象、实施者盲法均不清楚。16篇文献一般资料均有可比性，文献质量均为B级，Meta分析结果有一定的参考价值。

3.2 SET可以改善脑卒中患者平衡功能和肢体运动功能 结果显示，SET能改善脑卒中患者的平衡及肢体运动功能，与Chen等[11]研究结果一致。脑卒中患者平衡功能障碍影响其步行功能，增加跌倒不良事件的发生。而保障患者安全，预防跌倒是护理重点工作之一。因此，提高脑卒中患者的平衡功能越来越受到护理人员的关注。SET可以改善脑卒中患者平衡功能与其作用机制有关。研究[23]显示，核心肌群在不稳定状态下活跃，SET使身体处于不稳定状态，患者不断调整以控制身体平衡，增强对核心肌群训练，从而提高身体平衡功能。SET可有效改善肢体运动功能与SET过程中练习多个关节的内收、屈伸及外展，增加关节周围肌群的力量，提高关节的稳定性有关[8]。且研究[18]认为，脑卒中后对患侧肢体进行运动训练，可增加脑皮质的支配区，形成新的神经回路，进而改善运动功能。

3.3 SET可以改善脑卒中患者日常生活活动能力 结果显示，SET能提高患者的日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)。研究[14]显示，ADL与平衡功能及运动功能呈正相关。SET通过锻炼机体核心肌群，训练关节稳定性，协调不同肌群力量，改善脑卒中患者平衡功能进而提高其ADL。ADL的改善有助于提高患者生存质量及护理满意度。亚组分析显示，干预6周时SET并不能有效提高患者ADL，首先可能与纳入研究的样本量较少有关，其次可能与干预频率及每次干预时长较短有关。建议未来开展大样本RCT验证不同频率和时长的SET对脑卒中患者ADL的影响。

3.4 SET对脑卒中患者TUGT影响尚不明确 结果显示，与常规康复训练相比，SET未能有效缩短脑卒中患者的TUGT，可能与研究纳入文献较少有关，未来还需要进一步开展大样本随机对照研究，探讨SET对TUGT的影响。

3.5 研究的局限性 (1)本研究未纳入非中、英文及灰色文献，可能对结果造成影响；(2)纳入的文献质量一般；(3)文献中SET干预时间、干预频率及患者病程不同等可能增加异质性来源。