护士个案管理师角色体验的质性研究Meta整合

王倩云，厉春林，张雅芝，崔金锐，何丽，胡露红

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院 神经外科，湖北 武汉 430030；2.华中科技大学同济医学院 护理学院，湖北 武汉 430030；3.华中科技大学同济医学院附属同济医院 护理部)

护士个案管理师(nursing case managers,NCMS)是指具有护士执业资格、硕士学位或临床丰富管理技能的医学背景人员，提供以个案为中心，协调整合各专业人员的意见，无缝连接多种医疗社会服务资源，并满足患者整体性、连续性需求的照护服务[1-4]。有研究[5]对糖尿病个案管理师进行了10年随访，证实其对个案管理有积极影响。现国内外关于NCMS的研究大多为针对单一疾病或者单一群体个案管理应用效果的原始研究或系统综述，缺少对NCMS执业现状与执业体验的关注。目前采用质性研究方法剖析NCMS角色体验的研究逐渐增多，但相关主题质性研究的系统评价和Meta分析尚不多见。因此，本研究采用Meta整合方法对国内外不同文化背景下NCMS的角色体验进行整合，旨在提升NCMS的角色适应与应对能力，同时便于护理管理者针对性开展个案管理工作，助力护士执业多元化，帮助NCMS实现职业价值。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 基于PICoS模型[6]制订纳入与排除标准。

1.1.1 纳入标准 (1)研究方法：包括扎根理论、现象学、描述性质性研究等；(2)研究对象：护士个案管理师；(3)研究现象：NCMS的角色体验、心理需求、真实感受等；(4)研究情境：NCMS执业过程。

1.1.2 排除标准 (1)仅量性研究；(2)主题不同或内容缺失；(3)全文不能获取；(4)文章重复发表；(5)非中英文文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Web of Scence、CINAHL、EBSCO、CNKI、万方、VIP、CBM等数据库，检索时限为建库至2021年4月。为保证文献纳入的全面性，采用追踪法纳入相关的参考文献。检索根据关键词匹配，中文检索词：个案管理/个案管理师/护士个案管理师，角色体验/角色胜任力/角色/访谈，质性研究/扎根理论/现象学；英文检索词：case manager/case management/nurse case manager，role/role responsibilities/job function/competence/interview/experience;qualitative research/qualitative study/grounded theory。

1.3 文献筛选和资料提取 本研究由2名受过循证护理培训的研究员按照文献纳入和排除标准独立进行文献筛选、资料提取、方法学质量评价、最后再进行交叉核对；核对时2名研究员对研究方法存在分歧，则由第3方(硕士生导师)裁决。资料提取包括作者、年份、国家或地区、质性研究方法、研究对象、提取主题/主要结果。

1.4 文献方法学质量评价 依据2016年澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[7-8]，2名研究者对纳入研究进行独立评价。该评价标准共有10项条目，每项均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价。文献质量分A(全部满足)、B(部分满足)、C(均不满足)三个等级，A、B等级纳入，C等级剔除。本研究2名研究者评价意见基本一致，为减少偏倚最终由第3方裁决。

1.5 Meta整合 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心“Meta整合中的汇集性整合(integrative/aggregative synthesis)”方法[7-8]对结果进行整合，该方法强调质性研究在循证卫生保健服务系统的价值与作用。研究者通过全面分析和阐释纳入文献的研究成果，归纳组合相似结果，形成新类别，最后将类别归纳为更有说服力、概括性和针对性的整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检文献319篇，剔除重复文献后获308篇，初步阅读标题和摘要后剩余53篇，最终经过仔细阅读全文后纳入文献9篇[9-17]，包括8篇[9-13,15-17]现象学研究、1篇[14]扎根理论研究。文献检索及筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征与方法学质量评价结果 纳入的9项研究均采用半结构式访谈的研究方法，基本特征见表1。方法学质量评价除1项研究[13]为A级外，4项研究[9-12]未从文化背景、价值观角度说明研究对象的状况,8项研究[9-12,14-17]未阐述研究者本身对研究的影响,4项研究[9,10,12,17]未具体描述该学术机构认可的研究伦理批准证明，均为B级。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 Meta整合结果 对纳入研究进行全面理解和分析后，提炼出25个主题，将相似结果归纳形成8个新的类别，并得到3个整合结果，见图2。

图2 纳入研究的Meta整合结果关系图

2.3.1 整合结果1：充满困惑与挑战的执业经历

2.3.1.1 类别1：自我进阶与成长 刚开始NCMS对角色的期待激发其强烈的求知欲，如“自学了很多的知识，仅有护理知识远远不够”[9]；一段时间后，进阶需求逐渐增加，如“目前规范化培训相对较少”[12]；同时需平衡费用使患者受惠，如“我们对预算仍然有非常严格的控制，低使用率的人可以补贴那些高使用率的人”[15]。

2.3.1.2 类别2：团队协作与改进 NCMS渴求并期待同专业人员的支持和帮助。人力不足、决策力缺失及多学科协作缺乏时常困扰着她们，如“入院后需配备个案管理师，但目前难以匹配”[9]，“我与病房团队、医生、护士、营养学家和心理学家打交道，但目前没有团队合作的时刻”[16]。

2.3.1.3 类别3：政策支持与创新 部分NCMS认为个案管理的发展离不开政府、医院、社区多层面政策引导、激励机制与平台交流[11]、多系统协作与转介资源整合[12]，如“癌症个案管理的实施需要社会人员或当地医院继续跟进，但目前各环节沟通、合作不畅通，效果不理想”[12]。

2.3.2 整合结果2：个案管理师的真实情感体验

2.3.2.1 类别4：正性心理感受 很多护士成为NCMS后感受到强烈的职业认同感，如“患者出院后每次复查或者血糖值有突变都会第一时间咨询我”[11]；她们更容易得到患者认可与信赖，如“患者会说病房的这个护士真的很不一样”[14]；她们还体验到个案管理的真正意义，如“我们是护士出身，但是我被聘用为NCMS是为了做更多事，让更多人受益”[13]。

2.3.2.2 类别5：负性心理感受 NCMS在执业初期会感到迷茫与困惑，如“一开始的时候我会对这个角色感觉困惑以及自我分离”[15]；她们面临着反复的质疑与自我澄清，如“患者、家属、亲朋好友、我的同事、我所在的部门，我都需要一一回应”[16]；当用尽全力却未争取到弱势人群的最佳方案时会感觉无助，如“让患者家庭去同意从来没有想过的事情需要很多时间”[15]。

2.3.3 整合结果3：个案管理师的应对策略与自我赋能

2.3.3.1 类别6：不断强化个案管理师职能 个案管理师在实施个案管理的过程中会启动评估、计划、实施、协调、监控、评价的个案管理程序[3]。同时充分综合教育者、咨询者、协调者等职能去帮助患者，如“在癌症个案管理实施中，个案管理师起到“管家”作用，与患者建立紧密联系”[12]，“我会坚持与患者家庭协调好，避免不必要的医疗转运”[15]。

2.3.3.2 类别7：注重个案赋能 NCMS不仅需要以患者为中心，还需要评估患者的家庭支持系统，如“我们更应该退回到促进者的角色，降低参与度，让患者及家庭为达成目标进行自我决策自我照顾”[13]，同时尽可能为他们提供支持，为他们发声[13]。

2.3.3.3 类别8：提升个案管理师角色胜任能力，促进能力提升 大多数NCMS都会进行自我成长规划来应对工作的复杂性，如“个人技能，包括组织、管理、关系、财务等以及与人沟通技能、同理心、灵活性和调解能力”[14]；同时敏锐的观察力与思辨力能为科研助力，如“个案管理师应具备科研意识和科研能力，将经验转化成科研成果，推广应用到患者管理中”[10]，个案需要毅力和勇气[14]，战胜困难和阻碍。

3 讨论

3.1 构建本土化个案管理模式，提高个案管理师职业认同感及专业核心胜任能力 目前，美国及我国台湾已经建立了成熟的个案管理师考核认证体系。而在我国大陆，个案管理模式还处于初步探索阶段，大部分医疗机构个案管理的开展良莠不齐。因此，构建我国本土化个案管理模式，规范个案管理师标准化培训体系和资格认证程序是帮助NCMS拓宽职业前景、提高职业认同感的必然趋势。

3.2 提高专业人士个案管理参与意识，助力个案管理实践克服困境 个案管理师的工作复杂，实践范围不够明确，导致其常面临角色模糊和角色冲突的问题，同时也会给专业人士带来一些角色误解。部分医生说不愿采用个案管理是基于以下几个因素：担心自己薪酬降低；认为个案管理是多余的；怀疑个案管理能否改善患者的结果[18]。这提示个案管理师需要保障服务的效果及无缝衔接各专业间的沟通与合作，而专业人员需肯定个案管理师在实施个案管理中的价值与效果，以共同协助患者恢复健康。

3.3 强化互联网+医疗，优化双向转诊流程，营造个案管理师执业环境 《“健康中国2030”规划纲要》以及2020年已全面开展的DRG付费模式都需要一种新型照护模式--个案管理模式。个案管理在具体实施过程中需要在院前阶段构建好远程会诊/照护平台；院中实施全面诊治期的照护；院后建立居家自护、远程健康管理、居家随访；全程双向转诊实时线上线下动态监测[19]。目前，国内发达城市医院与社区的双向转介已开展，但未形成常规机制，因而鼓励上级专科开设专病个案管理门诊如糖尿病、肝硬化等，同时增设社区个案管理师岗位，形成社区-门诊-住院动态高效闭环式个案管理云平台。因此，强化医院、社区四级联动及全民互联网+医疗是推动个案管理的重要举措。