牙髓相关性下牙槽神经损伤的原因及诊治研究进展

高璇，李霞

1 山西医科大学口腔医（学）院牙体牙髓一科，太原 030001；2 口腔疾病防治与新材料山西省重点实验室

牙髓相关性下牙槽神经损伤（IANI）是下颌后牙牙髓感染及治疗中的一种罕见并发症，给患者带来极大痛苦，如果不及时诊治，可能会发展为永久性IANI（下唇感觉异常超过6 个月），严重影响患者生活质量，可对患者的生理和心理造成影响［1-4］。目前，国内外已有牙髓相关性IANI 的个案病例报告，且不同的病例特点和治疗方案显示其预后截然不同［5-7］。下颌后牙根尖周感染及根管治疗各阶段操作不规范均可引发牙髓相关性的IANI，正确的临床检查结合锥形束计算机断层扫描（CBCT）可明确诊断该病，治疗方案包括药物、显微外科手术及心理干预，若诊治及时，下牙槽神经功能一般可部分或全部恢复。现就牙髓相关性IANI 的原因、诊治方法及患者预后研究进展情况综述如下。

1 牙髓相关性IANI的原因

引起牙髓相关性IANI 的主要原因包括解剖因素（如根尖与下颌管间距离短、下颌管周围骨质结构疏松）和医源性因素（如根管治疗中操作不当等），在临床工作中应该引起关注，以避免IANI的发生。

1.1 解剖因素 牙髓相关性IANI 一般发生于下颌后牙，可能与下颌后牙根尖和下牙槽神经间的解剖特点有关。下颌管起始于下颌支内侧和下颌孔，行于下颌后牙根尖下，止于颏孔，其内有下牙槽神经，静脉及动脉穿行。BÜRKLEIN 等［8］发现，分别有2.9%的下颌第一磨牙和15.2%下颌第二磨牙根尖与下颌管直接接触，且下颌第二磨牙与下颌管间的平均距离最小。另有研究［9］表明，下颌管周围大多为骨小梁疏松且有许多空泡的松质骨结构，其并不能有效保护下牙槽神经。因此，根管冲洗液、根管充填材料及感染物质向神经血管束扩散的可能性大大增加。因而在临床上行下颌后牙根管治疗前，应仔细审阅术前影像学资料，评估解剖关系，以避免此类IANI的发生。

1.2 医源性因素 牙髓相关性IANI 涉及化学神经毒性、机械性压迫、热损伤、根尖周感染4 种独立或联合因素。根管治疗中机械化学预备，诊间封药，根管充填过程中操作不规范都可能损伤下牙槽神经。

1.2.1 化学神经毒性 理想的根管治疗应局限于根管内，若治疗过程中材料超出根尖孔，甚至进入下颌管，则可能引起麻木、疼痛等症状。次氯酸钠长久以来作为根管冲洗剂用于根管治疗，其即使在低浓度下也具有极强的细胞毒性，与神经周围组织接触时可能会引起疼痛和肿胀，继而导致IANI［4，10］。氢氧化钙被广泛应用于根管消毒，若超出根尖孔进入下颌管，则因其强碱性而损伤下牙槽神经。GLUSKIN 等［11］报道了5 例氢氧化钙糊剂超出根尖，导致下牙槽神经永久性损伤的病例。AH Plus 是最常用的环氧树脂基根管封闭剂之一，固化后仅释放少量甲醛，然而一旦挤压到下颌管中也可引起细胞毒性反应。有学者报道，左下第二磨牙因根管治疗中AH Plus 超填进入下颌管致IANI，甚至永久性IANI的病例［12-13］。新型生物陶瓷类材料因有良好的生物相容性等优点被广泛应用于根管充填，但其超填依然会对根尖周组织产生刺激。ALVES 等［1］报道，1 例行右下第二磨牙根管充填，生物陶瓷材料MTA 进入下颌管，导致永久性IANI。近年来，iRoot SP 糊剂因其良好的理化性质及生物学性能而广泛应用于根管充填，但良好的流动性使其更容易超出根尖孔，尤其是存在根尖周病损的患牙。一旦超出根尖孔进入下颌管，可因机械性压迫而损伤下牙槽神经。因此，临床医生应尽可能保证材料局限于根管内，避免牙髓相关性IANI并发症的发生。

1.2.2 机械性压迫 机械性创伤引起的感觉异常是牙髓相关性IANI 最常见的原因之一，其可由器械穿出根尖进入下颌管时直接损伤或压迫下牙槽神经引起［14］。此外，过度的根管预备往往会使根尖狭窄消失，使根管充填材料更易超出根尖而压迫损伤下牙槽神经［9］。因此，对下颌后牙进行根管治疗时，应该严格控制工作长度。

1.2.3 热损伤 运用热牙胶垂直加压技术行根管充填时，也可能对下牙槽神经产生热损伤。当温度超过正常体温10 ℃就会导致骨骼损伤和坏死，而神经组织比骨骼对热损伤更敏感。BLANAS 等［15］报道了1例左下第一磨牙根管充填后热牙胶超填致左侧下牙槽神经永久损伤的热压复合伤的病例，在拔除患牙1 a 后麻木的症状仍无缓解，可见复合损伤使IANI 的症状和治疗变得更加复杂。因此，下颌磨牙根管充填中，使用热牙胶垂直加压技术时，应精准控制器械尖端温度与加热时间。

1.2.4 根尖周感染 研究［16］证实，感染的根管系统中细菌及其内毒素和代谢产物具有神经毒性作用。不断扩大的感染对神经纤维造成机械压力和微生物毒素作用［17］，从而损伤下牙槽神经。此外，根尖周感染进一步削弱了根尖和神经血管束之间的骨质屏障，增加了材料扩散到下牙槽神经的可能性［18］。临床医生在对根尖周炎患牙行根管治疗时，应更加谨慎小心。

2 牙髓相关性IANI的诊断方法

牙髓相关性IANI 主要表现为同侧牙龈，下唇及颏部皮肤麻木、疼痛、感觉减退或缺失等功能异常，引起患者不自觉第口角流涎、下唇咬伤，严重影响患者生活质量。如果临床中发现有类似症状，应及时进行临床及影像学检查，避免发生永久性IANI。

2.1 临床检查 目前，针对牙髓相关性IANI 的临床检查主要有视觉模拟评分和神经感觉功能检查。视觉模拟评分用0～10来表示疼痛的强度，其中0表示无疼痛，10 表示最严重的疼痛。DEVINE 等［19］纳入的28项研究中有11项应用视觉模拟评分，可见此评分对临床诊断有可靠指导意义。神经感觉功能检查包括轻触觉检查、两点辨别觉检查、针刺觉检查、痛觉检查、定量感觉测试（QST）等。轻触觉检查是用细棉捻或纸条轻拂下牙槽神经支配区域，根据患者描述有无感觉来确定感觉异常区域。两点辨别觉检查是用两点辨别觉检查计的针端交替接触皮肤，确定感觉异常最小距离。针刺觉检查是用钝大头针刺激皮肤或黏膜，让患者说出疼痛、轻度疼痛或不疼痛。痛觉检查是用痛觉检查计检测患者能够感受到痛觉的最小力量［19-20］。国际标准化的QST包括11个测试指标，即温感知阈值、冷感知阈值、温度识别阈、温度倒错觉、热痛阈值、冷痛阈值、机械触觉阈值、机械疼痛阈值、疼痛时间叠加效应、振动感知阈值和压痛阈值，可定量评估感觉功能恢复情况，下牙槽神经的感觉功能主要检查冷觉阈值和热觉阈值［21］。根据组织损伤的严重程度、恢复的时间和预后，描述了三种类型的IANI，分别为神经失用、轴索断裂和神经断裂［22］。神经失用是神经干受到轻度压迫和刺激而引起的暂时性传导阻滞；感觉障碍或迟钝通常在数天或数周可自行恢复。轴突断裂是轴突在髓鞘内断裂而神经鞘膜完整，传入纤维变性退化，表现为相应区域的感觉部分缺失或麻木；感觉恢复的时间取决于轴突再生的速度，通常需要几个月的时间。神经断裂是神经束完全断裂造成神经的永久性损伤，即使通过显微吻合手术预后也不可估计，是Seddon 分类中最严重的神经损伤。

2.2 影像学检查 CBCT可显示常规X线二维图像无法轻易获得的信息，如根管形态、与邻近解剖结构的接近程度、根尖周病变的存在和大小、根管充填材料在下颌管内的数量和准确位置［16］。有学者［23］发现，测量下颌解剖结构时，CBCT 扫描数据与真实测量值相比误差小于0.6%。在对1 例牙髓相关下牙槽神经感觉异常的鉴别诊断中［24］，全景片显示左下第二磨牙近中牙根尖部和左下第一前磨牙根尖部均有根充材料超填影像，但无法显示材料是在下颌管内部还是外部，也不能准确确认哪颗牙齿是引起症状和体征的原因。基于了解感觉异常的确切原因和对IANI 风险评估，拍摄CBCT 后清楚地显示只有左下第二磨牙根尖超填物进入下颌管内。因此借助CBCT有助于临床医师精确诊断和制定治疗方案。

3 牙髓相关性IANI的治疗方法

当发现有材料进入下颌管时，若无症状则观察即可，症状轻微者药物等保守治疗，对于疼痛严重者及时行手术治疗可部分或完全恢复下牙槽神经功能。此外，对于一些心理敏感患者予以心理治疗有助于下牙槽神经功能恢复。

3.1 保守治疗 根管治疗材料只有在与单神经束直接接触时才会有神经毒性，若在下牙槽神经血管束膜之外则不会对其造成损伤。尽管影像学资料显示下颌管内有明显的根管封闭剂，但患者没有任何不适症状，此类情况观察即可［25-26］。对于症状轻微者（仅轻度麻木或感觉迟钝）予以药物、激光等保守治疗。甲钴胺可增强甲基化、加速神经细胞生长或维持同型半胱氨酸水平，从而发挥神经保护作用［27］。利福平对神经组织具有抗凋亡、抗炎和抗氧化作用，可促进神经损伤后的功能恢复，动物实验发现全身利福平可促进下牙槽神经轴突再生［28］。另一项关于激光治疗对IANI感觉恢复的疗效研究［29］中，57 例IANI 患者接受激光（砷化镓半导体激光器）治疗（每周1次，共10次），均有明显的神经感觉恢复，这表明超脉冲低强度激光治疗对IANI患者的神经感觉恢复有效。

3.2 手术治疗 轻度不适者通过药物治疗未缓解甚至加重或出现疼痛时，必须予以手术以维持生活质量。手术包括下颌管异物取出、显微冲洗、神经解压术和神经移植修复术等。LAMPERT 等［30］认为，下颌管内有异物时应立即进行显微手术探查，如果超填材料仅在下牙槽神经血管束膜之外，则只需将其取出，仔细冲洗下颌管，并通过显微外科神经松解术移除神经外膜，以防止神经外膜瘢痕导致继发性压迫。若下颌管内无下牙槽神经血管束外膜或者材料进入下颌管将其破坏引起IANI，则需切除损伤的神经，并进行神经移植来修复缺损［31］。BIGLIOLI等［32］的研究表明，腓肠神经移植替代下牙槽神经是一种行之有效的办法。然而其他学者认为，神经移植可能会在供区造成麻木等感觉异常的并发症［15］。研究［9］表明，机械或化学刺激持续的时间越长，神经纤维退化越多，感觉异常化的风险就越大。CASTRO 等［16］报道，在72 h 内接受手术的患者完全康复，而72 h后接受手术患者只有29%康复。因此，及时的手术治疗有利于神经的恢复从而改善神经感觉功能，提高患者的生活质量。然而NIZAM 等［33］则建议在下牙槽神经受损后90 d内神经感觉功能没有改善时进行手术。目前，对于IANI 手术治疗意见尚未统一，关于手术术式有待于进一步的研究。

3.3 心理干预 疼痛是导致焦虑、抑郁等心理状态恶化的原因之一。SMITH 等［34］认为，重度神经疼痛对抑郁、社会应对能力以及口腔相关生活质量有17%～26%的影响。研究［3］发现，持续疼痛的患者抑郁程度更高。BATBOLD 等［35］对54例IANI的患者进行多次感官检测与主观症状和心理状态进行评估，发现焦虑和神经质得分呈正相关，表明神经质人格与长期感觉异常下不断增加的焦虑感相关，且高密度脂蛋白与抑郁评分之间的相关性提示日常生活障碍可能导致患者处于抑郁状态。这提示我们，对IANI患者进行积极病因治疗的同时也要关注其心理状态，这将有利于下牙槽神经功能的恢复。

综上所述，牙髓相关性IANI的发生源于下颌后牙与下颌管间解剖关系、根尖周感染的存在及根管治疗中操作不当等因素。临床表现为下唇麻木不适甚至疼痛或感觉缺失，严重影响生活质量。根据患者症状、病史结合临床体征及CBCT检查可明确病因及诊断。该病大多数可经过药物治疗恢复，还可采用激光治疗及进行心理干预。严重者应及时进行显微清创和下牙槽神经解压，避免发展为永久性IANI。根管治疗术是目前牙髓根尖周病最普遍的治疗方法，尽管根管治疗材料和技术在不断发展，但牙髓相关性IANI仍是一种不容忽视的严重并发症。为了尽可能规避牙髓相关性IANI，临床医师在下颌牙齿的根管治疗术操作中应贯彻科学谨慎的理念，规范每一个步骤以顺利完成根管治疗，提高临床操作质量，从而增加治疗的安全性。鉴于目前牙髓相关性IANI的研究大多源自于病例报告，尚缺乏系统性的研究，尤其是其防治相关研究有待更加广泛和深入，以期为临床降低牙髓相关性IANI提供有效的预防和治疗方案。