代谢健康型肥胖与心血管疾病发病的关系研究进展

杜杨美，刘思泰，向锦，贾冬霞

1 川北医学院研究生院，四川 南充 637000；2 四川绵阳四〇四医院全科医学科

近年来，心血管疾病已成为全球严重危害人类健康的流行病。肥胖在心血管疾病发病中具有重要作用。代谢健康型肥胖（MHO）是指一些人BMI 达到肥胖诊断标准，但不伴有糖尿病、高血压、高脂血症、胰岛素抵抗等代谢紊乱。MHO 诊断常包括两部分，一是肥胖（BMI≥30 kg/m2），二是无代谢异常。无代谢异常是指按照美国胆固醇教育成人治疗方案Ⅲ（NECP ATP Ⅲ）的诊断标准中5 条中≤2 条：①腰围：男≥102 cm，女≥88 cm；②甘油三酯（TG）≥150 mg/dL（1.69 mmol/L）或使用降脂药物；③高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）男＜40 mg/dL（1.04 mmol/L），女＜50 mg/dL（1.29 mmol/L）；④血压≥130/85 mmHg 或使用降压药物；⑤空腹血糖≥100 mg/dL（5.6 mmol/L）或使用降糖药物［1］。MHO 患病率为1.1%～86%，且女性多见［1～3］。许多文献［4～6］报道，MHO 与冠心病、心力衰竭（HF）、高血压、心房颤动（AF）等心血管疾病发病风险增加有关。MHO 个体的心血管疾病风险介于代谢健康正常体质量个体和代谢不健康个体之间。但也有少数研究表明，MHO与心血管疾病关系具有不一致结果。现就MHO 与心血管疾病发病的关系研究进展情况综述如下。

1 MHO与冠心病发病的关系

冠心病是影响全球人类健康的重要疾病之一。研究显示，与代谢健康型正常体质量（MHNW）个体相比，代谢健康超重和肥胖者患冠心病的风险更高；然而代谢不健康者的冠心病风险明显高于代谢健康者［7］。CALEYACHETTY 等［6］对350 万人进行平均5.4 a 的随访，结果表明MHO 个体比MHNW 个体发生冠心病的风险更高［HR=1.49，95%CI（1.45～1.54），P＜0.001］。据报道，易向代谢不健康状态转变的MHO（不稳定的MHO）和不健康代谢状态持续时间较长转变为MHO 的个体发生心血管疾病（CVD）的风险增加［8］。KOUVARI 等对3 042 例受试者进行10 a 随访，发现MHO 患病率为4.8%（n=146），在该组中，52%的MHO 在随访期间出现了不健康的代谢状态。MHO 者与代谢健康型非肥胖（MHNO）者相比，出现10 年CVD 事件的可能性更高，尤其是MHO 向代谢异常型肥胖（MUO）表型转变的受试者的CVD 风险达到显着水平［HR=1.43，95%CI（1.02～2.01），P＜0.001］。文献［9］报道，在地中海饮食依从性低、低度炎症和胰岛素抵抗的女性受试者中，MHO 组与CVD 风险升高独立相关。HOSSEINPANAH 等［10］对6 758 例受试者，通过平均15.9 年随访，发现持续性MHO 表型的男性和女性CVD 发病率均未增加。而从MHO 到MUO 转变组的男性CVD 发病率增加［HR=1.55，95%CI（1.02～2.37），P＜0.001］，而 女 性CVD 发 病 率 未 增 加。TIAN 等［11］应用贝叶斯网络模型方法，分析女性MHO 和MUO 者的心血管疾病高风险的条件概率分别为2.02%和22.7%；在具有相应肥胖表型的男性中，这一概率高达21.92%和48.21%。OPIO 等［12］对23项前瞻性研究的荟萃分析也表明，与MHNW 组相比，代谢健康型超重（MHOW）组和MHO组心血管疾病风险增加。GAO 等［13］纳入458 246 例成年人，中位10 a 随访中发现，大约40%的MHOW 和MHO 患者转变为代谢不健康状态，MHO 与MHNW 组相比发生缺血性心脏病（IHD）风险高34%，同时表明在MHO 人群中女性发生IHD 的风险高于男性，MHO人群中女性和男性发生CVD 的风险具有差异。一项荟萃分析证实，MHO 与心血管事件风险之间存在正相关。然而在MHO个体中，全因病死率的较高风险并不明显［14］。一项包括8 项纵向研究的荟萃分析也表明，与MHNW 组相比，MHO 组的CVD 发病风险较高，但心血管疾病死亡率、以及全因死亡率的风险较低［15］。然而另外少数研究报告MHO 组具有不一致的心血管事件结果。OH 等［16］报道与MHNO 组相比，MHO组的CVD风险并未增加。另一项横断面研究也表明，MHO 与MHNO 组相比，发生CVD 风险无差异。而且表明没有中心性肥胖的一般肥胖不会增加代谢健康个体的CVD 风险［17］。ITOH 等［18］发现，单独MHO 不会增加任何CVD 的风险，然而同时患有MHO和腹部肥胖的个体发生心肌梗塞、心绞痛的风险更高。MØRKEDAL 等［19］也发现，MHO 患者发生心肌梗塞风险并不高于MHNW。

2 MHO与HF发病的关系

HF 是许多心脏疾病的严重阶段和最终结局。CALEYACHETTY 等［6］发现，MHO 比MHNW 组发生HF的风险更高［HR=1.96，95%CI（1.86～2.06），P＜0.001］。研究［18，20］显示，与MHNO 个体相比，MHO个体发生HF 风险更高，并提出男性的MHO 与更高的心血管事件风险相关。在一项纳入61 299例挪威人群的队列研究［19］中，进行12.3 a随访，发现与上述相同的结果，而且结果提示无论代谢健康如何，HF的风险都会随着BMI 升高和长期肥胖而增加。KIM等［21］报道，失去代谢健康（即MHO 变为MUO 或代谢不健康非肥胖（MUNO）将增加了HF 事件的风险，维持代谢不健康状态显着增加了发生HF 的风险，维持健康肥胖（稳定的MHO）个体与HF风险增加也有关，MUO 组即使在体质量减轻（MUO 变为MUNO）或恢复代谢健康（MUO变为MHO）之后仍有较高的HF风险。BI 等［22］发现，与稳定的MHNW 个体相比，无论MHO 个体的肥胖由BMI 还是腰围（WC）标准定义，MHO 转变为代谢不健康个体的HF风险更高，即使是稳定的MHO个体也有更高的HF风险。最近的另一项研究表明，与稳定的MHNO 组相比，稳定的MHO 组的HF 住院风险增加17.3%。并指出MHO个体的代谢健康的丧失与HF 住院风险增加显着相关。而没有代谢紊乱的肥胖个体因心衰住院的风险也高于非肥胖个体［23］。目前有争议的“肥胖悖论”的概念表明，与BMI 低的个体相比，BMI 高的个体HF的发病率增加，但同时HF 的结局也有所改善［24］。“肥胖悖论”是否适用于MHO 表型需要进一步评估后续数据。

3 MHO与高血压发病的关系

高血压是临床很常见的心血管疾病。一项纳入1 547 例受试者队列研究中，进行了平均5.4 年的随访，发现BMI 每增加1 kg/m2，患高血压的风险就会增加18%，患代谢综合征（MetS）的风险就会增加26%，MHO 比MHNO 个体患高血压的风险更高［25］。ZHAO 等［26］纳入9 137 例受试者的队列研究中，进行了6 年的随访，即使调整了混杂因素，MHO（无论是由BMI 还是WC 定义的肥胖）与MHNO 组相比均会增加高血压风险。一项大型前瞻性研究发现，在最初MHOW 个体中，7.2%的人患高血压；在最初MHO 个体中，10.5%的人发展为高血压［6］。RYOO等［27］发现，与MHNW 表型相比，肥胖和代谢异常均独立地增加了患高血压的风险。然而在另一项纳入591 例健康受试者队列研究中，进行5 年随访，发现MHO 个体代谢综合征、糖尿病和高血压的累积发病率分别为29.6%、24.3%和13%，MHO 与高血压之间的关系不太显著［28］。

4 MHO与AF发病的关系

AF 是临床常见的心律失常之一。FAUCHIER等纳入2 873 039 例受试者，进行平均4.9 年随访发现，与MHNO 组相比，MHO 组患AF 风险更高［HR=1.33，95%CI（1.30～1.37），P＜0.001］［20］。NYSTRÖM 等［29］发现，肥胖伴有MetS 的受试者发生AF的风险仅略高于不伴有MetS 的肥胖受试者，肥胖患者无论是否有MetS 都与AF 发生风险增加有关。还有研究［30］表明，无论代谢状态如何，肥胖的严重程度与AF风险呈正相关。韩国一项纳入389 321例受试者回顾性队列研究［31］中，随访（7.5 ± 1.5）a，发现MHNO、MUNO、MHO 和MUO 组的分别为每年每1 000 人AF 发病率分别为0.76、2.66、1.10、2.88人，并表明肥胖使AF 的风险增加了20%，而代谢异常使AF 的风险增加了40%。目前，关于MHO 与AF关系研究相对较少，需更多临床研究验证。

目前越来越多的证据表明，MHOW 和MHO 个体的心血管疾病风险介于MHNW 个体和代谢不健康个体之间。MHO 不应被视为一种良性疾病。将MUO 转化为MHO、MHO 转化为MHNW 以及长期保持稳定MHO 状态似乎具有重要意义。有研究［32］发现，影响MHO 的因素有年龄、性别、BMI、血脂、血糖、胰岛素抵抗、体脂分布、腰高比、社会经济地位、怀孕次数、高碳水化合物饮食、蔬菜摄入量、体力活动、18 岁前的肥胖史、饮用含糖饮料、吸烟、饮酒等。目前，干预MHO 措施主要包括改变生活方式、药物治疗、减肥手术。限制饮食和运动干预可有效改善肥胖和代谢状况。一项前瞻性队列研究［33］中，纳入1 739 例受试者进行18.5 a 随访，发现MHO 坚持地中海饮食后，全因死亡风险降低了41%。药物疗法，欧盟或美国批准用于慢性体质量管理药物有奥利司他、纳曲酮、安非他酮和利拉鲁肽；在美国，还可使用氯卡色林、芬特明和托吡酯。减肥手术治疗方式主要有胃束带术、袖状胃切除术和Roux-en-Y 胃旁路术等，可显着改善严重肥胖患者的健康状况并降低病死率［34］。

综上所述，MHO发生冠心病、HF、高血压、AF等心血管疾病的风险高于代谢健康非肥胖个体。然而也有研究发现MHO 与CVD 的关系具有不一致结果。还需要更多的研究验证。同时MHO 确切的致病机制和向MUO 的过渡状态机制有待进一步研究。这可能将为心血管疾病的防治提供重要的新途径。