基于古今医案云平台(V2.3.5)的中医药治疗痛风性关节炎用药规律研究

李文静 张 静 潘 旭 刘 军

银川市中医医院制剂中心， 宁夏 银川 750001

近年来，痛风性关节炎发病率逐年上升，病因复杂，多是由于尿酸盐在关节及关节周围组织中沉积引起的急慢性炎症反应。患者临床多表现为关节局部皮肤红肿、发热、疼痛，常伴关节活动受限、痛风石形成，甚至久则致关节强直畸形并严重影响患者的生活质量，己成为骨伤科的常见病、疑难病之一。西医治疗存在毒副作用、不良反应等问题。文章采用古今医案云平台V2.3.5对2006年1月至2019年12月中医药治疗痛风性关节炎的用药规律进行系统总结，以期为临床组方治疗及中药复方开发提供新思路。

1 资料与方法

1.1 医案来源 古今医案云平台以“痛风性关节炎”“痛风”以及“历节”“痹症”“脚气”等为关键词进行检索，时间为2006年1月至2019年12月。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①一般资料完整，包括姓名、年龄、诊次、症状、舌苔脉象、证型、治法治则、方剂、中药处方组成明确的；②诊断为“痛风性关节炎”以其别称的医案;③符合痛风性关节炎西医与中医诊断标准的医案。

1.2.2 排除标准 ①与纳入标准不符的; ②文献综述、实验研究、理论探讨性质文献、科普文献、护理文献等；③以其他治疗手段为主，如西药、针刺等；④重复出现的。

1.3 数据库建立与规范 参照的古今医案云平台(V2.3.5)数据库“医案采集”版块提供的EXCEL模板，按照纳排标准将筛选出的医案进行中医证型、治法、方剂、药物组成等数据录入，经双人复核无误后导入并建立痛风性关节炎处方标准化数据库。参照2020版《中国药典》、《中药大辞典》(上海科学技术出版社，2006年版)等对V2.3.5数据库检索文献中的处方中药名标准化。如苍术、炒苍术、麸炒苍术均录入为苍术;牛膝、怀牛膝、淮牛膝均录入牛膝；白菝葜、川萆薢、粉萆薢、土薯蓣、萆薢均录入粉萆薢等。

1.4 数据分析 采用古今医案云平台V2.3.5，将标准化后的数据均加入分析池，应用“数据挖掘”分析模块对处方进行包括中药频次分析、中药四气五味归经分析、关联分析、聚类分析(欧式距离：多维空间的点点之间的几何距离)及多尺度的backbone复杂网络分析。

2 结果

2.1 药物频次统计 将云平台所筛选122首处方中所有中药进行排序，共249种中药。其中以土茯苓的使用频次最高，达82次，使用频率(频次÷总处方数)达67.21%。其中使用频次前16的中药情况见表1。

表1 中医药治疗痛风性关节炎122首中药使用频次表(频次≥26)

2.2 中药属性分析 对纳入标准的全部药物属性进行统计分析。发现在122首中医药治疗痛风性关节炎的医案所用药物中，功效以清热解毒(197次，11.35%)、通利关节(108次，6.22%)为主；药性以平(447次，25.76%)、寒(435次，25.07%)最常见，药味以甘(853次，49.13%)、苦(708，40.81%)居多。归经以归肝经药物(851次，49.05%)最多，归胃经药物(670次，38.62%)次之。四气五味及归经统计雷达图如图1～3所示。

图1 四气雷达图 图2 五味雷达图 图3 药物归经雷达图

2.3 中药关联规则分析 对文献中涉及到的249味中药，利用平台中数据挖掘模块进一步分析药物之间的配伍关系，设置条件为置信度0.7，支持度0.2，挖掘出处方中的潜在药物组合，共计得到药对组合10个且其提升度都>1.0，在统计学上则均有意义。中药之间的关联规则分析统计结果见表2。

表2 中药-中药之间的关联规则分析

2.4 中药聚类分析 使用软件系统中数据挖掘分析模块对药物进行聚类分析，筛选频次≥22的前20味药物，以距离≥9为界，共得到2类。类1:土茯苓、粉萆薢、薏苡仁、黄柏、苍术、甘草。类2:分为两大组。第1组：威灵仙；当归、防己；牛膝；忍冬藤、地龙。第二组:泽泻；白术；车前子、茯苓；赤芍、知母；川牛膝、山慈菇。聚类分析横向聚类图如图4所示。

图4 122诊次中医药治疗痛风性关节炎医案中药横向聚类图

2.5 复杂网络分析 利用古今医案云平台医案多尺度的backbone网络复杂算法(边权重100，权重22，置信度0.7)从122诊次中医药治疗痛风性关节炎的中医医案得到的核心处方组成为：苍术、黄柏、土茯苓、粉萆薢、薏苡仁、威灵仙、甘草、忍冬藤、泽泻、牛膝。复杂网络图如图5所示。

图5 中药-中药复杂网络分析

3 讨论

痛风性关节炎多归属中医学理论中“痹证”“白虎风”“白虎历节”“历节”“热痹”等范围，男性中老年患者多见。笔者查阅历代医家文献及论述了解到，其病因病机不外湿、热、痰、瘀、虚五种[1]。现代医家也根据对此病认识提出了新的见解。如路志正认为本病与脾胃、肝肾密切相关，治疗当以治脾胃肝肾为主[2]。总之，该病发作受内外因综合因素影响。如饮食不节、嗜肥甘或嗜酒无度，加之风、热、寒、湿等邪外侵则会引动毒阻经络，气血运行不畅而突发关节红肿疼痛。故临床上治疗痛风性关节炎会根据病情的不同发展期采取清热利湿、活血化瘀通络、调补脾肾的治疗法则。

本文通过运用古今医案云平台2.3.5软件对纳入中药频次、属性进行分析知频次排前五中药为土茯苓、黄柏、薏苡仁、粉萆薢、苍术，均具有清热利湿、利水解毒等功效，与其发病机制吻合。土茯苓可解毒除湿兼且利关节,黄柏能够清热解毒燥湿, 薏苡仁利水渗湿、除痹、解毒散结，苍术燥湿健脾、祛风湿。现代药理作用表明，土茯苓可调节免疫、抗炎[3]，黄柏抗痛风、调节免疫、抑菌抗炎作用[4]，薏苡仁可抗炎并能够用来调节免疫力，常被用于急性期痛风的治疗[5-7]；苍术有抗菌、抗炎和调节神经系统作用[8]。所谓“寒湿郁痹阴分，久则化热攻痛”，故多以清热利湿,活血通络止痛之法治疗[9-10]。

属性分析显示，中医药治疗痛风性关节炎高频药物药性以寒、温、平性药为主，药味以甘、苦、辛为主。该病临床表现多见肤温增高、疼痛，故应用寒性药物以清泄湿热。大多医家认为无论是急性痛风或慢性痛风，湿热之邪均贯穿整个病程。而苦能清热燥湿，多用于火证、湿热蕴结证。甘能缓、能和、可补，调和诸药且能缓急止痛;辛能行、能散，具有扩张血管、抗血小板聚集作用[11]。辛甘苦共奏泻关节之热，缓其痛并标本兼调，可推广应用于临床[12]。归经主要以肝、脾、胃为主，在中医学中肝经在体则合筋,筋具有收缩肌肉，稳定关节主导运动的特点。归属肝经中药能够疏肝理气、行气活血止痛。而脾胃为后天之本，顾护调理脾胃，可使机体能够更好地运化、排泄湿热。李培旭以三藤四妙五物汤为基础方剂，通过清热通络益气的治疗法则治疗痛风性关节炎，在降低患者尿酸以及缓解临床症状如红肿热痛，取得了较好疗效[10]。云南吴氏扶阳流派治疗慢性、间歇期痛风以“健脾渗湿，清热通络”为法，将顾护脾胃贯穿始终[13]。 这从侧面印证了本次挖掘用药规律的潜在价值。

从中药-中药间关联规则可以看出治疗痛风性关节炎的频次较高的药对组合为苍术-黄柏；粉萆薢-土茯苓。 当置信度为 0.7 、支持度为 0.2，关联规则较前的药对组合中以苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁联系最为奇妙，依次加和可得治疗湿热下注的二妙丸、三妙丸、四妙丸，对治疗湿热蕴结证型的痛风性关节炎均有效，其中苍术、黄柏源于《丹溪心法》中治疗湿热下注的基础方——二妙散。方中黄柏苦寒， 清热燥湿，长于清下焦湿热；苍术辛散苦燥，燥湿健脾。二药合用，既清热燥湿又兼顾标本[13]。聚类分析分组结果显示治疗痛风性关节炎主要以清热祛湿通络为主，辅以补肝肾、缓急止痛的治法思想。综合多尺度的backbone网络复杂分析得到核心组方契合了治疗痛风性关节炎清热利湿的宗旨，且体现了给邪以出路的指导思想。

综上所述，古今医案云平台(V2.3.5)中2006年1月至2019年12月122诊次使用中医药在临床上治疗痛风性关节炎注重清热、利湿、活血止痛等药物的应用，诸药配伍遵循“清热祛湿治标”“化瘀通络活血止痛”“益肾固其本”的治疗原则，在清热利湿,滑利关节同时重视运用调理脾胃的药物,强调运化功能，进而祛除湿、热，祛除痛风性关节炎致病因素。无论是药物关联规则、聚类分析及复杂网络分析均符合这一理论，可为临床用药及中药复方开发处方论证提供参考依据。但考虑到本研究应用文献及医案处方有限，研究结果可能存在一定偏差，后期会深入研究古代医案诊治痛风性关节炎的经验，并应用网络药理学针对治疗该病某种核心药对进行机制研究，拓展研究深度并扩大数据量转化为有力的理论依据。