探讨阴道镜下四象限活检在宫颈癌筛查中的临床应用价值

丁亚芳，方萍，李洪梅（珠海香洲区第二人民医院妇产科，广东 珠江 510000）

宫颈癌属于临床妇科常见生殖系统恶性肿瘤，近年来该病发病率逐渐攀升且呈现出年轻化趋势。鉴于宫颈癌患者发病早期多以不规则阴道流血等非特异性症状为主要病理表现，临床虽能够借助宫颈液基薄层细胞学检查（Thinprep cytologic test，TCT）来明确患者宫颈细胞DNA含量及形态学异常改变情况，但想要明确宫颈细胞癌变倾向还需借助精确度、特异度较高的诊断手段开展早期筛查，以便及时遏制宫颈癌细胞扩散［1］。目前，临床常借助阴道镜这一高清晰度探查设备来明确个体生殖道及宫颈组织形态学变化，常规的阴道镜下可疑病灶活检虽能够借助复方碘染色来明确可疑病变组织所处位置并开展指示性单点活检，但该检查方式或受到医师宫颈组织检查经验及医师选取的活检区域限制，若未合理选择活检区域则容易出现漏诊的情况，拖慢治疗进度［2］。有研究指出［3］，与常规阴道镜下可疑病灶活检相比，阴道镜下四象限活检较能够提高筛查效率，此筛查手段能够优先定位宫颈局部癌变高发区域，且定位活检较能够避免医师专业水平影响筛查效果。将阴道镜下四象限活检应用于宫颈癌筛查诊断中或有助于增强定位合理性。基于此，现就这一检查方式在宫颈癌筛查诊断中的应用价值进行分析，旨在为临床宫颈癌筛查诊断提供技术支持。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月至2021年5月在本院经TCT检查证实呈阳性的1 000例患者的临床资料。患者年龄43～56（49.68±4.93）岁；妊娠次数1～5（1.94±0.47）次；入院时体征：917例出现不规则阴道出血、527例出现接触性出血、260例出现绝经后出血或排液。纳入标准：（1）处于非孕期；（2）入院时出现宫颈癌早期不规则阴道出血、接触性出血等典型症状。排除标准：（1）合并子宫锥切或全切史；（2）合并急性生殖系统炎性病变、宫颈手术者。

1.2 方法 仍处于经期者，待月经干净后3～7d后可接受检查；待所有受检者经妇科专科检查排除阴道、宫颈炎症后方可进行阴道镜下各项检查。

1.2.1 阴道镜检查 取膀胱截石位，在电子阴道镜（江苏同人医疗电子科技有限公司，苏械注准20192180937，型号：TR6000B）引导下充分暴露宫颈，将宫颈内残留黏液、分泌物擦拭干净后，于宫颈处涂抹5%醋酸溶液以了解宫颈上皮组织病变情况，观察局部有无醋酸白色上皮或其他醋酸反应。接着再在宫颈表面及阴道上部1/3处涂抹1%碘溶液，局部碘溶液不着色区域为实验阳性。

1.2.2 阴道镜下四象限活检 首先划分钟面区，依次设置12点、3点、6点、9点4个象限，后依次对各个象限中可疑病变组织进行采样，若象限内未见可疑病变可选择该象限中1点、4点、7点、10点方向鳞柱交界处随机提取组织进行活检。

1.2.3 阴道镜下可疑病灶活检 对镜下可疑病灶使用100 ml复方碘涂抹，后进行指示性单点活检，采用活检钳（北京中科盛康科技有限公司，国械注准20213010060，型号：HF18-24/120）于定位处半径0.5 cm范围内区域提取2至5块可疑病灶组织，组织提取深度需深入新鲜无坏死组织层面为宜，提取活检样本后置于10%福尔马林液中固定后送检。

1.3 临床观察指标 阴道镜检查呈阳性者均接受阴道镜下四象限活检及手术病理诊断，阴道镜下检查出现可疑病灶者再行镜下可疑病灶活检。将术后病理诊断结果作为诊断金标准，参考WHO宫颈疾病分类标准［4］对结果进行判定：宫颈炎标记为阴性，阳性包括原位癌、浸润癌、低度鳞状上皮内病变（Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。对比阴道镜下四象限活检、阴道镜下可疑病灶活检与手术病理诊断结果的符合率，同时评估以上2种镜检方式的诊断效能。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 22.0统计学软件进行处理。计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道镜检查结果分析 1 000例TCT阳性患者中包含893例阴道镜阳性及107例阴性。

2.2 手术病理活检结果分析 893例阴道镜阳性患者经手术病理检查确诊128例宫颈炎、765例宫颈癌，其中3例原位癌，93例浸润癌，461例LSIL，208例HSIL。

2.3 阴道镜下四象限活检与手术病理活检结果比较 893例阴道镜阳性患者经阴道镜下四象限活检检出阴性157例，均为宫颈炎；736例宫颈癌，其中2例原位癌、91例浸润癌、452例LSIL、191例HSIL。与手术病理活检结果比较，真阳性735、假阳性1例，真阴性127例、假阴性30例。阴道镜下四象限活检与手术病理活检结果的对比情况。见表1。

表1 阴道镜下四象限活检与手术病理活检结果比较［n(%)］

2.4 阴道镜下可疑病灶活检与手术病理活检结果比较 893例阴道镜阳性患者经阴道镜下可疑病灶活检检出阴性159例，均为宫颈炎；734例宫颈癌，其中2例原位癌、89例浸润癌、457例LSIL、186例HSIL。与手术病理活检结果比较，真阳性714例，假阳性20例，真阴性108例，假阴性51例。阴道镜下可疑病灶活检与手术病理活检结果的对比情况。见表2。

表2 阴道镜下可疑病灶活检与手术病理活检结果比较［n(%)］

2.5 阴道镜下四象限活检与阴道镜下可疑病灶活检诊断效能比较 以手术病理检查结果为金标准，阴道镜下四象限活检的特异度、阴性预测值较高，误诊率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 阴道镜下四象限活检与阴道镜下可疑病灶活检诊断效能比较［n(%)］

3 讨论

作为一种逐渐趋于年轻化的生殖系统恶性肿瘤，宫颈癌的诊治一直受到临床广泛关注；有学者指出［5］，宫颈癌的发病年龄虽基本集中在35～40岁、60～65岁以上人群，但不同年龄段的人群在宫颈癌发病特征上有所不同，较年轻的宫颈癌患者受到雌激素水平影响，多呈现出较高的盆腔淋巴结转移风险。考虑到宫颈癌的临床病理表现可能会受到年龄、激素水平等因素影响而呈现出一定差异，应采取精准、高效的筛查手段来准确筛查宫颈癌，避免因非特异性征象影响筛查结果而导致患者错失最佳治疗时机。近年来，阴道镜下宫颈筛查凭借其低创性、高清晰度优势被临床广泛应用于宫颈病变探查当中，不过，阴道镜下宫颈筛查仍可细分为多种类型，从中选择精确度、筛查效率较高的检查方式，对于提高宫颈癌筛查诊断效率有积极作用。本研究对比常规阴道镜下可疑病灶活检、阴道镜下四象限活检的诊断效能后发现，阴道镜下四象限活检在提高诊断符合率方面与常规活检相比较具优势。

从阴道镜四象限活检的筛查优势方面分析，与肉眼探查相比，在阴道镜下对宫颈组织病变情况进行探查较能够弱化检查的盲目性；与手术病理检查相比，阴道镜下可疑病灶活检较能够避免大面积手术应激创伤影响患者术后宫颈生理机能恢复［6］。然而，阴道镜的低创性特征多少会限制医者探查视野，导致筛查过程中出现活检不全面、取材浅且少的情况。阴道镜下四象限活检技术的出现能够弱化医师自身活检原则、阴道镜操作技术等人为因素的影响，精准定位宫颈组织癌变高发区域从而提高诊断效率。通过划分活检象限来取材，能够保证鳞状上皮细胞移行带、宫颈管等组织癌变高发区域内组织均能够获得全面、深入的探查，弥补传统阴道镜下可疑病灶活检视野、定位精准度等方面的不足［7］。本研究中，阴道镜下四象限活检与手术病理活检结果的符合率达到96.53%，高于阴道镜下可疑病灶活检的92.05%，该结果的出现与阴道镜下四象限活检定位的科学性有密切关联。阴道镜宫颈筛查本身已具备较高的清晰度，阴道镜检查可将宫颈局部微小病变最多放大40倍；在阴道镜指引下，术者能够针对性地获取宫颈局部可疑病灶组织，后涂抹适量的醋酸或复方碘溶液，等待宫颈病变组织表面上皮组织出现异常改变，从而为临床提供特异性病理活检样本［8］。在此基础上合理划分活检组织提取区域，能够迅速定位宫颈癌变区域组织，借助阴道镜来观察宫颈颜色、血管走向等重要信息，尽快明确宫颈病变高发区域有无点状、异状血管生成。

从阴道四象限活检定位的有效性分析，宫颈本身的解剖位置多朝向后下方，若在未施以合理定位的前提下利用阴道镜检测病灶分布情况，则可能将大量时间耗费在探查、排除宫颈前唇病变上，进而降低筛查效率；采用阴道镜下四象限活检技术来划分宫颈活检区域，能够合理安排宫颈前、后部组织筛查时间。有学者就宫颈病变主要累及区域进行总结后发现［9］，241例宫颈病变患者病变累及宫颈四象限中3、6、9、12点区域，占比80.60%，而以上区域未累及的患者占比仅19.40%，明显低于前者；除了对出现特异性症状的患者进行筛查外，笔者总结了常规阴道镜检无异常女性四象限活检结果发现，配合四象限活检可额外检出18.90%的宫颈上皮内瘤变（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）CIN3以及20.90%的CIN2，以上区域受累者中以6点、12点区域为病变高发区域。出现该结果的原因或与性生活中宫颈前唇、厚唇中间区域较易受损有关，而该区域组织受损往往伴随着机体人乳头瘤病毒感染可能性的增高。由此可见，利用阴道镜下四象限活检技术来探查宫颈癌组织病变情况，能够针对宫颈组织易受损区域作进一步的病变探查，及时发现宫颈癌变高发部位组织病理性变化情况，从而为临床提供特异性较高的宫颈活检样本。在准确定位的基础上对局部微小病变进行探查，可进一步提高诊断效率，避免在宫颈病变低发病区域耗费过多时间。宫颈癌变部位常因病理性作用而出现局部血管断裂或血管矩形镶嵌的情况，若仅靠传统的阴道镜下可疑病灶活检来定位病变区域，或受到光线强弱、宫颈暴露情况等因素影响［10］。在阴道镜指引下合理划分探查象限，能够针对性地根据各个象限内宫颈组织解剖学形态来合理调整探查路径及照射光线强度，从而更加全面地、迅速地发现宫颈各处微小、隐匿病变，为临床宫颈癌诊断及治疗提供较为细致的诊断依据。

需要注意的是，即便阴道镜下四象限活检能够增强阴道镜宫颈癌筛查的科学性，但临床操作期间仍需要注意掌握准确的阴道镜操作流程，同时不断提高影像鉴别及活检样本取材技术水平，与阴道镜下四象限活检技术相配合，实现高效筛查［11］。

综上所述，阴道镜下四象限活检可弥补常规阴道镜下可疑病灶活检在定位科学性上的不足，提高宫颈癌筛查诊断效率。