经肝圆韧带途径解剖性左肝外叶切除治疗肝内胆管结石的临床疗效研究

王福飞，邓高旺，丁金火（上饶市人民医院普外科，江西 上饶 334000）

随着人们饮食结构的变化，肝内胆管结石疾病的发生率逐年提升，尤以左肝外叶肝内胆管结石多发［1］。随着腹腔镜技术的不断进步及临床经验的积累，腹腔镜肝切除逐渐替代了传统的开腹肝切除术，腹腔镜肝左外叶切除逐渐成为了临床治疗肝左外叶肝内胆管结石病的主要手段，但目前临床腹腔镜肝左外叶切除术的方法途径较多，尚无统一的手术方案规定标准［2］。基于此，本院选取70例患有左肝内胆管结石病患者进行研究，观察腹腔镜经肝圆韧带途径解剖性左肝外叶切除治疗肝内胆管结石病的临床效果，旨在为肝内胆管结石病患者提供更安全有效的方案参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2021年1月本院收治的左肝内胆管结石病患者70例，随机分为观察组和对照组，各35例。对照组中男17例、女18例；平均年龄（52.04±7.26）岁；平均病程（11.24±3.17）个月；肝功能Child-Pugh分级［3］：A级27例、B级8例。观察组中男19例、女16例；平均年龄（50.02±7.64）岁；平均病程（10.03±2.98）个月；肝功能Child-Pugh分级：A级25例、B级10例。两组患者性别、年龄、病程、肝功能Child-Pugh分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）临床症状及影像学检查结果符合左外叶肝内胆管结石诊断标准［4］，未合并其它肝段结石；（2）具备手术治疗指征；（3）生命指征平稳，预计生存期＞3个月；（4）患者及家属同意参与并签署知情同意书。排除标准：（1）既往有上腹部手术史；（2）肝功能Child-pugh C级；（3）心、肺、肾等重要脏器功能障碍；（4）合并凝血功能障碍；（5）合并精神或意识障碍；（6）合并肝、胆管、胆囊肿瘤等恶性疾病；（7）无法耐受手术治疗。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用腹腔镜直接法下联合超声刀行左肝外叶切除，全麻完成后患者取头高脚低、双腿分开位，于脐下1 cm处取小切口建立气腹，在腹腔镜直视下分别于左、右锁骨中线上距肋弓下缘约2 cm处置入12 mm、12 mm Trocar，于右侧腋前线上距肋弓下4 cm置入5 mm Trocar，置入腔镜器械，先常规切除胆囊，再游离肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、三角韧带、Arantius韧带、解剖第二肝门后，沿肝镰状韧带左侧0.5 cm处，用腹腔镜直接法联合超声刀进行肝左外叶切除治疗，由浅入深，由前向后逐步离断肝实质，肝左静脉根部处理由血管切割闭合器切割闭合离断，对同时合并胆总管结石患者行常规胆总管探查，胆道镜取石干净后，胆总管均置入T管引流，缝合关闭胆总管及肝断面胆管，术中检查无胆瘘及出血，清洗腹盆腔吸引干净，留置引流管后关闭各操作孔。

1.3.2 观察组 行腹腔镜经肝圆韧带途径法解剖性性左肝外叶切除治疗，手术体位、腔镜下布孔同对照组，常规切除胆囊后，游离肝周韧带、第二肝门，在第一肝门处解剖分离结扎肝左动脉，后沿肝圆韧带途径解剖门静脉矢状部左侧II、III段分支后予以夹闭离断，遇有副肝左动脉一起结扎离断，待左外叶缺血后，距镰状韧带左侧缘0.5 cm处用超声刀切肝，超声刀离断肝实质及肝左静脉根部处理方法同对照组，对同时合并胆总管结石患者处理方法同对照组，常规置入T管引流，术中检查无胆瘘及出血。两组患者术后均行常规抗感染、护肝治疗，并予以营养支持。

1.4 临床观察指标 （1）围手术期情况：记录两组患者术中出血量、手术时间以及术后肛门排气时间，并通过T管造影改为通过T管造影或腹部彩超或CT检查评估两组患者结石清除 情况。（2）分别于术前及术后7 d取患者空腹静脉血5 ml，通过生化分析仪测定其谷草转氨酶（AST）及谷丙转氨酶（ALT）水平。（3）炎症水平：分别于术前及术后1 d取患者空腹静脉血4ml，应用ELISA法测定患者降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP）水平。（4）结石复发风险：术后6个月内定期对患者进行随访复查，了解患者康复情况，并记录结石复发情况（排除术后残余结石）。（5）术后并发症发生情况：记录两组患者术后并发症发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，术后胃肠功能恢复时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者结石清除率为94.29%，高于对照组的77.14%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围手术期情况比较（±s）

表1 两组患者围手术期情况比较（±s）

胃肠功能恢复（d）观察组对照组组别 n 手术时间（h）术中出血量（ml）35 35 t P 5.23±1.01 4.30±0.81 4.250＜0.01 103.52±15.27 254.13±43.67 19.260＜0.01 2.61±0.43 3.59±0.67 7.283＜0.01

2.2 两组手术前后肝功能变化比较 术后3 d，两组患者AST、ALT水平较术前均有降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者肝功能变化比较（±s，U/L）

表2 两组患者肝功能变化比较（±s，U/L）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别 n AST ALT术前 术后 术前 术后观察组对照组35 35 t P 42.45±5.01 40.21±4.79 1.912 0.060 23.96±3.14*26.07±3.33*2.727 0.008 39.52±4.14 41.36±5.07 1.663 0.101 20.87±2.52*23.85±1.99*5.490＜0.01

2.3两组手术前后炎症水平比较 术后1d，两组患者PCT、CRP较术前均有提升，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者炎症水平比较（±s，mg/L）

表3 两组患者炎症水平比较（±s，mg/L）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别 n PCT CRP术前 术后 术前 术后观察组对照组35 35 t P 1.86±0.29 1.97±0.32 1.507 0.137 2.37±0.30*2.67±0.28*4.325＜0.01 9.86±1.93 10.65±2.01 1.677 0.098 55.97±12.37*68.94±13.89*4.125＜0.01

2.4 两组结石复发情况比较 术后6个月内，观察组患者结石复发率为2.86%，低于对照组的17.14%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组术后并发症发生情况比较 观察组患者术后出现腹腔残余感染1例，胆瘘1例；对照组出现腹腔残余感染1例，胆瘘1例。两组患者术后并发症发生率均为5.71%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

肝胆管结石是临床常见病、多发病，胆道感染、梗阻及不良的生活饮食习惯均可诱发结石形成［5］。感染、饱食等因素均可引起肝内胆管炎急性发作，患者除腹痛外，还可伴有严重的发热、寒战及黄疸症状，且常规保守治疗难以根治，导致疾病迁延不愈，进而引起胆源性肝脓肿甚至胆管癌等严重的并发疾病［6］。随着腔镜技术的发展，腹腔镜技术被广泛应用于肝胆手术治疗中，但目前临床在腔镜下左肝外叶切除术的具体操作方案上仍尚未完全统一。

常规腹腔镜下肝左外叶切除术因肝脏局部解剖结构复杂且血供丰富，术中极易损伤血管而导致活动性出血，影响手术视野进而加大手术难度［7］。此次研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，胃肠功能恢复时间短于对照组（P＜0.05），且观察组结石清除率明显优于对照组（P＜0.05），说明腹腔镜经肝圆韧带途施行解剖性左肝外叶切除治疗肝内胆管结石的方法可有效减少术中出血量，提升结石清除率。腹腔镜经肝圆韧带途经解剖性左肝外叶切除治疗可通过预先分离相关血管分支，使左肝外叶因供血被阻断色泽变暗，更易在后续切肝过程中与正常肝组织鉴别。虽在血管游离过程中耗时相对较多，但有效减少了切肝过程中的出血，降低了手术出血量，同时避免了因大量出血影响手术视野而可能导致手术医师慌乱盲目钳夹夹闭肝断面胆管主干或分支，影响后续进一步取尽肝断面胆管结石可能［8］。通过保证清晰的手术视野，可以更好地分辨结石位置，有利于提高结石清除率。此外，腹腔镜经肝圆韧带途经解剖性左肝外叶切除治疗使左肝外叶缺血后使用超声到切除，可避免切除病灶时正常组织血液受到病灶血液的污染，也能减少肝内血管受损发炎而引起腹腔感染，对促进患者术后胃肠功能恢复具有积极意义。AST主要分布在于肝脏、肾脏等组织，正常血清中的含量低，若肝细胞受损，导致细胞膜通透性增加，使胞浆内的AST释放于血液中，进而导致血清浓度提升。ALT是人体代谢的主要催化剂，多分布于肝细胞，只有少量释放于血液中，在肝细胞坏死或急性期病毒性肝炎发病时，肝细胞中的ALT被大量释放于血液中，提升血清ALT浓度。肝内胆管结石患者胆管内结石引起胆管梗阻，诱发肝脏局部感染，造成肝细胞坏死，使肝细胞内AST、ALT大量释放入血液中，增加血清AST、ALT的浓度，可进一步引发肝脓肿、肝萎缩等疾病。此次研究结果显示，术后3 d，两组患者血清AST、ALT水平较术前均有降低，观察组血清AST、ALT水平低于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜经肝圆韧带途径解剖性左肝外叶切除治疗显著降低肝内胆管结石患者血清AST、ALT水平。究其原因，腹腔镜经肝圆韧带途经解剖性左肝外叶切除术常规切除胆囊后，解剖分离结扎第一肝门处肝左动脉，沿肝圆韧带途径解剖、夹闭离断门静脉矢状部左侧部分分支，并结扎离断副肝左动脉，更好地鉴别性切除肝左外叶，确保肝内胆管结石患者肝内感染病变部分得以彻底清除，避免后续肝细胞持续坏死，促进患者术后肝功能的恢复，也减少肝内AST、ALT的释放。CRP是机体血浆中的一种急性蛋白，当机体局部组织损伤或感染时，C血浆中CRP会急剧上升，引发炎性反应，激活体内免疫吞噬细胞活性，清除损伤、坏死细胞，该急性蛋白是临床检测机体炎性反应的主要指标之一。PCT是主要分布于机体组织、细胞中的蛋白质，当体内出现严重感染或器官衰竭时，器官组织或细胞会释放PCT进入血浆中，提升机体自身免疫，该蛋白质特异性反映全身炎症反应炎症程度。腹腔镜左肝外叶切除术具有一定的创伤性，术中对患者肝组织血管造成的损伤还会诱导CRP、PCT等炎性物质大量生成，对患者机体造成二次损伤，严重影响患者的术后恢复。本次研究中，术后1 d，两组患者PCT及CRP较术前均有提升，但观察组患者的CRP、PCT水平低于对照组（P＜0.05），提示腹腔镜经肝圆韧带途施行解剖性左肝外叶切除治疗肝内胆管结石可有效降低对患者的炎性损伤，有利于促进患者术后恢复。究其原因，腹腔镜经肝圆韧带途经解剖性左肝外叶切除术预先分离、结扎相关血管分支，阻断正常肝组织分叶与左肝外叶之间的血液循环，切断左肝外叶供血后，更好地区分病灶与正常组织，针对性切除病灶，减少对正常肝组织与肝内胆管造成的不必要器械性损伤。此次研究还显示，术后6个月内观察组患者结石复发率远低于对照组（P＜0.05），且两组患者术后腹腔残余感染及胆瘘等并发症发生率均无较大差异（P＞0.05），说明腹腔镜经肝圆韧带途径解剖性左肝外叶切除治疗可有效降低术后结石复发风险，且不会提升术后并发症的发生风险，安全性较高。腹腔镜经肝圆韧带途径解剖性左肝外叶切除治疗可有效减少术中出血量，医师术中视野更加清晰，有效减少对肝内胆管造成的机械性损伤，尽可能的避免因胆管狭窄引起的胆汁淤积，进而降低胆管炎症及结石形成的风险。

综上所述，腹腔镜经肝圆韧带途径解剖性左肝外叶切除治疗较常规术式相比，可有效降低术中出血，提升结石清除率，同时降低手术对患者造成的应激损伤，降低术后结石复发风险，加快患者术后康复进程，且安全性较高，但手术所用时间相对较长，需进一步改进相关技术流程，以提升手术速度。