近视性屈光参差患者的相对调节反应对屈光手术Nomogram设计值的影响△

梁 爽 王 雁 张 琳 李梦迪 赵新恒

调节反应是调节功能的重要组成部分，在特定刺激下患者能够做出相应的调节反应是维持良好视力和清晰视觉的重要指标[1-4]。预行屈光矫正手术的近视性屈光参差患者调节反应的不同直接影响矫正效果。机器学习已广泛应用于诊断角膜疾病[5]、预测近视进展[6]和诊断圆锥角膜[7]。本团队曾应用机器学习方法为近视性屈光手术患者搭建了预测术中调整值的平台，即Nomogram设计值[8]。研究表明，影响Nomogram设计值的因素众多，如屈光度、年龄等[8-9]。关于调节反应对Nomogram设计值影响的研究相对较少，特别是针对屈光参差患者两眼屈光度差别大的情况。本研究探讨近视性屈光参差患者的相对调节反应对屈光手术Nomogram设计值的影响，以期对临床应用具有一定指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料横断面研究。选取2020年6月至9月在天津市眼科医院屈光手术中心拟行近视性屈光不正患者62例(124眼)作为研究对象。其中34例(68眼)患者无显著屈光参差，双眼等效球镜度(SE)差值<1.00 D；另28例(56眼)为屈光参差患者，双眼SE差值≥1.00 D。根据双眼SE将患者分为高度数眼与低度数眼，进一步依据有无屈光参差将患者分为非屈光参差组高度数眼(HNA组，34眼)、非屈光参差组低度数眼(LNA组，34眼)、屈光参差组高度数眼(HA组，28眼)、屈光参差组低度数眼(LA组，28眼)。非屈光参差组患者中，男19例，女15例，年龄(20.82±3.97)岁。屈光参差组患者中，男15例，女13例，年龄(20.38±3.16)岁。LNA组、HNA组、LA组和HA组患者SE分别为-4.88(-5.80,-4.64)D、-5.38(-6.12,-4.93)D、-4.81(-5.30,-4.19)D、-6.56(-6.88,-5.91)D。患者入选标准：符合屈光手术的条件，双眼最佳矫正视力>0.9。排除标准：患有严重眼部活动性眼病，有眼部外伤史、眼部手术史，患有斜视弱视等。本研究术前Nomogram设计数据均来自人工智能平台，已证实使用人工智能平台预测的Nomogram设计值屈光手术后的有效性明显优于手术医师[8]。本研究遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则，且已通过天津市眼科医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法采用WAM-5500开放式自动验光仪(日本Grand Seiko有限公司)[10]进行眼调节反应测量，检查时室内光照亮度保持在300～320 lux。嘱患者配戴足矫框架眼镜，测量期间保持马耳他视标清晰，分别测量50 cm、40 cm、33 cm、25 cm、20 cm处对应的2.00 D、2.50 D、3.00 D、4.00 D、5.00 D调节刺激下的相对调节反应，测量三次取平均值。屈光参差患者双眼检测顺序为高度数眼优先。

1.3 统计学方法应用SPSS 26.0进行统计学分析，采用Shapiro-Wilk法进行正态性检验。不符合正态分布的数据以M(P25,P75)表示。SE、术前Nomogram设计值、不同调节刺激下的相对调节反应采用Mann-WhitneyU检验进行组间比较。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 各组患者不同调节刺激下的调节反应情况LNA组、HNA组、LA组和HA组患者相对调节反应均小于其对应的调节刺激。HNA组患者2.00 D调节刺激下相对调节反应明显高于LA组，差异有统计学意义(P=0.038)；HNA组患者5.00 D调节刺激下相对调节反应明显高于LA组，差异有统计学意义 (P=0.009) ；2.50 D、3.00 D、4.00 D调节刺激下两组患者的相对调节反应差异均无统计学意义(均为P>0.05)。在LNA组和HNA组、LNA组和LA组、LNA组和HA组、HNA组和HA组、LA组和HA组患者不同调节刺激下的相对调节反应差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 各组患者不同调节刺激下的相对调节反应

2.2 不同组别术前Nomogram设计值与相对调节反应相关性对比分析鉴于患者术前SE显著影响术前Nomogram设计值，因此选取组间SE差异无统计学意义的组别 ( HNA组和LA组，LNA组和LA组，LNA组和HNA组) 进行了进一步研究。在LA组中，5.00 D调节刺激下相对调节反应与术前Nomogram设计值呈正相关关系(r=0.444，P=0.020)；在LNA组和HNA组中，术前Nomogram设计值与2.00 D、2.50 D、3.00 D、4.00 D和5.00 D调节刺激下相对调节反应均无明显相关性(均为P>0.05)(表2)。

表2 不同组别术前Nomogram设计值与相对调节反应的相关性

3 讨论

目前，屈光参差患病率约为17%[11]，近视性屈光参差患者由于双眼屈光度存在差异[12]，调节反应是否不同尚不清楚。人眼调节的目的在于使外界物体清晰成像于视网膜上。在光学上，外物的模糊程度由下式决定：模糊程度=调节反应+调节刺激+矫正镜片度数-屈光不正度数，所以调节反应在清晰成像上起到重要作用[13-17]。已知的对角膜屈光手术术前Nomogram设计值影响较大的因素有术前屈光度、年龄等[8-9]，这些因素对于分析和调整Nomogram设计值发挥着重要的作用。但是屈光参差患者双眼的相对调节反应情况及其是否对屈光手术前Nomogram设计值产生影响尚不可知。

本研究中屈光参差组低度数眼中Nomogram设计值与5.00 D调节刺激下相对调节反应存在正相关关系，即术前5.00 D调节刺激下相对调节反应越低，Nomogram设计值绝对值越大。Nomogram平台计算所得Nomogram数据与术前调节反应的大小有关。这提示我们在众多影响术前Nomogram设计值的因素中，相对调节反应也发挥着重要作用。临床眼科医师进行屈光手术前设计时需要对屈光参差低度数眼相对调节低的情况予以考虑，未来可将其纳入相关Nomogram预测平台中，以确保患者达到最佳的视觉质量。

此外，本研究我们发现在近距离(20 cm)、稍远距离(50 cm)阅读时，非屈光参差组高度数眼相对调节反应高于屈光参差组低度数眼。可能原因为人眼常用视近距离为25 cm至40 cm，大脑调节中枢和睫状肌调节状态对此范围调节刺激更为敏感[18]，作出的调节反应也相对准确，但当视近距离缩短为20 cm或者加长至50 cm时，即小于或大于常用视近距离(25 cm至40 cm)，人眼可能出现类似用进废退的现象，导致屈光参差组低度数眼的调节反应能力下降。本研究结果提示，屈光参差患者较无屈光参差患者更应保持良好的阅读工作距离，否则将引起两眼间调节反应产生更大差异，从而引发视疲劳[4]。徐丹等[18]的研究结果与本研究相似，即屈光参差患者双眼之间相对调节反应差异无统计学意义。这可能与相对调节反应双眼之间存在联动反应有关。

综上所述，近视性屈光参差组低度数眼的相对调节反应较无屈光参差眼更弱，且屈光参差患者相对调节反应大小可能影响术前Nomogram设计值，同时提示Nomogram平台的可预测性和相对精准性高。此外，屈光手术Nomogram的术前设计应重视相对调节反应，尤其针对屈光参差患者，需根据术前屈光参差情况适当调整术前Nomogram设计值以提高矫正效果。