保守方法治疗轻型脊柱结核的临床疗效

董昭良 姚黎明 李领娣 王连波 姚晓伟 李卓 刘丰胜 贾晨光

脊柱结核是最常见的骨结核，约占骨结核的50%[1]。许多学者对于脊柱结核的治疗常倾向于手术干预，认为死骨、脓肿等是手术适应证，手术可以彻底清除病灶，早期缓解疼痛，重建脊柱稳定性，提高脊柱结核治愈率[2-3]。但笔者在临床治疗脊柱结核过程中发现，对于部分有脓肿和死骨的脊柱结核(轻型脊柱结核)患者采取保守方法，可以完全治愈，从而能够避免手术及其带来的并发症。另外，目前临床上对于轻型脊柱结核的诊断标准尚未达成共识。针对轻型脊柱结核患者，笔者团队自2015年来对其采用保守方法治疗，取得了满意疗效，现报告如下。

资料和方法

一、研究对象

采用回顾性研究方法，搜集2015年6月至2018年5月在河北省胸科医院骨科采用保守方法治疗的51例脊柱结核患者的临床资料。其中，男性21例(41.2%)，女性30例(58.8%)；年龄范围为16～83岁，平均年龄为(59.62±13.23)岁。病程范围为20～185 d，平均病程为(58.35±13.51) d。病变节段为颈椎2例、胸椎11例、胸腰段17例、腰椎16例、腰骶段5例，其中，单节段46例(90.2%)，多节段5例(9.8%)。血红细胞沉降率(ESR)为[36(29,55)] mm/1 h(正常范围：男性0～15 mm/1 h；女性0～20 mm/1 h)。C反应蛋白(CRP)为[32(26,40)] mg/L(正常范围：0～8 mg/L)。疼痛视觉模拟评分(VAS)为[5(3,6)]分。并发腰大肌脓肿12例(23.5%)，椎旁脓肿26例(51.0%)，皮下脓肿5例(9.8%)。术前脊柱后凸Cobb角范围为5°～26°，平均Cobb角为(17.14±4.22)°；合并肺结核26例、骶髂关节结核2例、肾结核1例、附睾结核1例。所有患者均常规行结核菌素皮肤试验、结核抗体检测、γ-干扰素释放试验进行综合判断；对于有脓肿者局部进行穿刺，抽取脓液，行结核分枝杆菌培养、GeneXpert MTB/RIF检测，取坏死组织送病理学检查。所有患者均有细菌学培养或分子生物学、病理学检测结果明确诊断。

纳入标准：(1)脊柱结核诊断明确；(2)脊柱结核骨质破坏椎体<1/3；(3)脊柱后凸Cobb角<30°；(4)无明显神经及脊髓压迫症状；(5)无明显脊柱不稳症状；(6)无严重的骨质疏松。

排除标准：(1)有明显疼痛症状，经保守方法治疗4周未见改善者；(2)未能完成随访及病历资料不全者。

二、治疗方法

1.化疗方法：无结核分枝杆菌培养和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果者，常规给予H-R-Z-E(H：异烟肼，0.3 g/次，1次/d；R：利福平，0.45 g/次，1次/d；Z：吡嗪酰胺，0.5 g/次，3次/d；E：乙胺丁醇，0.75 g/次，1次/d)抗结核治疗方案，视复查实验室检查结果ESR和CRP、影像学检查资料，以及临床症状改善情况，调整用药方案。合并肺结核患者，可依据痰培养及快速药敏试验结果或GeneXpert MTB/RIF检查结果，应用敏感性抗结核药物4～5种；患者有病灶结核分枝杆菌培养和药敏试验结果者，依据药敏试验结果应用敏感性抗结核药物4～5 种。另外，所有患者依据肝功能情况，辅以保肝治疗(水飞蓟宾葡甲胺、硫普罗宁、双环醇等)。

2.辅助方法：(1)局部穿刺或置管引流术：患者有椎旁脓肿或腰大肌脓肿，在B超或CT引导下能够行局部穿刺抽取脓液者，行局部穿刺，穿刺后取标本送结核分枝杆菌培养+快速药敏试验、GeneXpert MTB/RIF检查、抗酸染色、病理等检查，如脓液较多，局部置引流管1根(笔者一般选择胸腹穿刺引流管)引流脓液；(2)皮下脓肿切开引流术：患者有皮下脓肿，以脓肿为中心，切开皮肤、皮下组织，切口长度约1～3 cm，钝性分离至脓肿壁，用刮匙搔刮脓肿和坏死肉芽组织，取坏死肉芽组织送病理检查，取脓液送结核分枝杆菌培养+快速药敏试验、GeneXpert MTB/RIF检查、抗酸染色等检查，内置1根直径0.4 cm硅胶引流管引流脓液；(3)保持脊柱制动：对于疼痛较轻者，可以辅以支具早期下床活动，对于疼痛剧烈或骨质疏松者采用绝对卧床休息，避免脊柱负重；(4)窦道搔刮术：对于局部窦道形成者，行窦道搔刮术。

3.用药时间：患者应遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则应用抗结核药物，对于无耐药患者，一般常规应用抗结核药物12～18个月；对于耐药患者，用药时间为18～24个月，具体参考文献[4]。

4.引流管拔管指征：(1)不能引流出脓液或B超/CT检查病灶内无明显脓液；(2)动态观察引流液逐渐减少，一般<20 ml时予以拔除；(3)引流管堵塞，不能起到引流作用时予以拔除。

三、疗效评价及随访

通过下述3项指标判断临床疗效。(1)动态观察ESR和CRP变化情况：比较治疗前和治疗4周后ESR和CRP变化。(2)疼痛缓解情况：应用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评价疼痛缓解情况，总分10分，0分代表无痛，10分代表最剧烈的疼痛。比较治疗4周后与治疗前VAS评分情况。(3)脊柱结核治愈率：观察治疗疗程结束后，脊柱结核治愈率。治愈标准参考文献[5]：①ESR连续保持正常时间>6个月；②无发热症状，病椎疼痛消失时间>6个月；③ CT扫描或X线摄影显示椎间融合或骨病灶完全修复时间>6个月；④治疗结束1年后病灶无复发。

研究对象定期随访(化疗后1、2、3、5、7个月，以后每6个月随访1次)，复查项目包括血常规、ESR、CRP、肝肾功能、B超、CT扫描等检查，动态观察骨病灶进展情况及临床症状改善情况，综合评估临床疗效。

四、统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料偏态分布，采用“中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]”描述，组间差异的比较采用Wilcoxon符号秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 基本情况

43例研究对象的病灶或痰液标本进行结核分枝杆菌培养及药敏试验，培养阳性21例(48.8%)，其中4例耐药(多耐药1例、耐多药2例、耐利福平1例)；培养阴性22例(51.2%)。8例研究对象无法取得标本未行培养，常规应用抗结核药物后，临床症状及炎性指标(ESR和CRP)逐渐下降至正常，骨病灶完全恢复。并发腰大肌脓肿及椎旁脓肿者共38例，采用局部穿刺或置管引流术者24例；5例伴有皮下脓肿，均行皮下脓肿切开引流术；3例出现窦道，予以窦道搔刮术及常规换药后，窦道愈合。所有患者均获得良好随访，随访18～30个月，51例患者中48例患者通过保守治疗方法达到脊柱结核完全治愈，无复发，治愈率为94.1%(48/51)。3例患者在保守治疗过程中，由于骨病灶进展快，骨质破坏加重，压迫神经或脊髓，选择手术干预后，脊柱结核治愈。典型病例见图1～6。

图1～6 患者，男，38岁，胸椎8～9椎体结核。图1、2为患者治疗前CT扫描二维重建，显示胸椎8～9椎体间隙变窄，骨质破坏，可见死骨，伴有椎旁脓肿，生理曲度基本正常。图3、4为患者经H-R-Z-E方案(H：异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)抗结核治疗后7个月CT扫描二维重建，显示胸椎8～9椎体死骨及脓肿吸收，骨质愈合良好。图5、6为治疗后18个月CT扫描二维重建，显示胸椎8～9椎体椎间骨质完全恢复，结核病治愈(无脓肿及死骨)

二、 ESR、CRP及VAS变化

治疗4周后ESR、CRP及VAS评分均低于治疗前，差异均有统计学意义，见表1。

表1 研究对象治疗前与治疗4周后ESR、CRP及VAS评分的比较

讨 论

脊柱结核以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见，椎体结核常用的分型为边缘型和中心型两种，但此种分型有时不能更好地指导临床治疗。笔者从影像学检查显示的骨质破坏程度、脊髓或神经受压程度、脊柱稳定程度等因素来界定轻型脊柱结核，一般是指：通过单纯保守治疗或仅需辅以一些简便易行、创伤小的辅助治疗方法，在标准化抗结核治疗疗程内即能够治愈且不会遗留严重并发症的脊柱结核。笔者采用的纳入标准：(1)脊柱结核骨质破坏椎体<1/3，脊柱后凸Cobb角<30°；(2)无明显神经及脊髓压迫症状；(3)无明显脊柱不稳症状；(4)无明显骨质疏松。按此标准通过保守治疗，本组患者的治愈率为94.1%，这也基本符合许多学者报道的轻型脊柱结核标准[6-7]。本标准未考虑脓肿及死骨的因素，因为笔者认为脓肿、死骨不是手术的绝对适应证，只有脓肿和死骨侵及椎管时才考虑手术干预。有学者也认为脓肿、死骨等这些结核病病灶，绝大多数可以通过单纯药物治愈，如合并有巨大脓肿可辅助以B超或CT扫描引导下的穿刺引流术[8]。 本研究纳入的51例脊柱结核患者，均有不同程度的脓肿、死骨，除3例由于脊柱骨质破坏加重、神经受压采用手术干预之外，48例患者经保守治疗后，均达到治愈标准。另外，笔者的轻型脊柱结核标准特别关注重度骨质疏松的问题，影像学检查骨质破坏虽然不多，但如合并有重度骨质疏松，影响脊柱的稳定性，还应采取保守治疗，但由于长期卧床导致腰背肌力降低、平衡受损、骨质再流失引起脊柱后凸进行性加重[9]，导致患者疼痛剧烈，脊髓神经损伤，影响保守治疗的效果。

脊柱结核是由结核分枝杆菌感染引起的，所以有效的抗结核药物治疗是治疗的基础及治愈的根本[10-11]。脊柱结核的手术干预是当患者出现脊柱严重不稳定，压迫神经或脊髓，单纯保守疗法不能解决或短时间内不能完全解决时的一种干预手段。通过手术干预，能够彻底清除局部病灶(肉芽组织、死骨、坏死椎间盘、脓液等)，去除骨包壳及硬化骨，能够打通血运，为有效的抗结核药物进入提供途径；病灶清除后，骨质缺损处植入骨质重建脊柱稳定性，对于有神经压迫症状者，手术干预能够行神经减压，明显改善患者的临床症状，另外对于脊柱不稳定者，内固定的应用可以提供脊柱的临时稳定性[3,12]。而对于脊柱结核的保守治疗适应证，文献报道较少。笔者基于本次研究结果，探讨适应证如下：(1)脊柱相对稳定。本组研究对象纳入标准为脊柱结核骨质破坏椎体<1/3，脊柱后凸Cobb角<30°。一般认为椎体骨质破坏<1/3，胸椎或胸腰段<30°的后凸畸形是稳定的，是不需要手术干预的[13]。本组研究对象随访发现无明显脊柱不稳症状，脊柱结核治愈后无不适感及疼痛。(2)脊柱无明显神经压迫症状。脊柱骨质破坏一般在椎体前方，破坏不压迫神经及累及椎管时，患者一般无明显疼痛症状，能够耐受保守治疗的过程，无需手术干预。许多学者均认为脊髓或神经受压迫为常见的绝对手术指征[14-15]。本次研究，笔者选择无明显神经压迫症状的患者，依从性好，顺利完成治疗疗程。本组51例研究对象无明显神经压迫症状，疼痛较轻，VAS评分一般未超过6分，经正规保守治疗，预后良好。虽然对于脊柱结核出现压迫症状后，采用手术治疗，仍有争议，但笔者认为出现神经压迫后，患者疼痛剧烈，不能活动，一般不能容忍保守治疗的过程，特别是对于老年人，采取保守治疗使其长期卧床，会引起一系列的并发症，影响治疗效果。所以，笔者认为如有神经压迫或截瘫症状，应早期手术干预，减轻神经压迫，提高生活质量，避免保守治疗的并发症。(3)无严重的骨质疏松。严重骨质疏松患者一般易出现脊柱不稳，多见于老年人，保守治疗依从性差[16]，且脊柱结核破坏椎体后骨质破坏进展速度快，引起疼痛剧烈。因此，建议早期清除病灶，植入骨质，固定脊柱，减轻患者临床症状。

脊柱结核的辅助治疗方法包括局部穿刺或置管术，皮下脓肿切开引流术，窦道搔刮术等。这些辅助方法为脊柱结核的治疗提供了有利的价值：(1)可以通过简单易操作的方法取得病理标本，检测病原体及其耐药性。本组研究对象中，通过局部穿刺法明确诊断 24例，同时标本检测耐药脊柱结核4例(按照耐药方案保守治疗，用药2年完全治愈)，为正确地应用抗结核药物提供了明确的方向，这对于脊柱结核的治疗至关重要。复发或复治的患者多数为耐药脊柱结核[17]，随着耐药结核病患者的数量增多，取得病原学检测结果显得尤为重要。(2)通过辅助治疗方法可以减轻患者全身的结核分枝杆菌负荷，通过引流出脓液中的结核分枝杆菌，能够更快减少患者全身结核中毒症状，ESR及CRP下降较快，改善患者临床症状。(3)早期辅助治疗方法的干预，能够达到局部准确投放敏感抗结核药物的目的，减少局部结核分枝杆菌的停留时间及繁殖可能性[18]，为治愈脊柱结核提供积极的治疗作用。

保守疗法的注意事项：(1)保守疗法应注意患者疼痛度，一般选择VAS评分为轻中度者。患者疼痛较轻者一般能够耐受保守治疗，依从性高。重度患者一般疼痛剧烈，不能活动，影响睡眠及情绪，再加上患者长期卧床，应用抗结核药物会引起胃肠道不适，体质越来越差，特别是老年人，脊柱结核治疗效果差，这样的患者适合早期手术，早期下床活动，提高生活质量。(2)动态观察炎性指标的下降程度。炎性指标ESR及CRP虽不是特异性指标，但在一定程度上反映结核中毒症状的严重程度。炎性指标下降的快，代表结核病治疗有效[19]。笔者的经验是一般观察3～4周，如炎性指标不下降或反而上升，考虑可能为保守治疗效果不佳，应考虑是否耐药或有其他原因。(3)应及时获得病灶处结核分枝杆菌的药敏试验结果。早期获得结核分枝杆菌的耐药情况对于脊柱结核治疗药物的选择至关重要。(4)保守治疗时要保持脊柱制动，最好卧床，避免再次加剧脊柱结核破坏骨质。虽然佩戴支具并不一定完全保护脊柱，但笔者经验是患者佩戴支具后能够引起其对疾病的重视，在心理上起到了一定的积极作用。

综上所述，选择有适应证的轻型脊柱结核患者对其进行保守治疗，大部分患者能够治愈，但由于本次研究属于回顾性研究，且无对照组及患者例数较少，结论尚需进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献董昭良：直接参与(实施研究)、文章撰写(起草文章)、工作支持(统计分析)；姚黎明：直接参与(采集数据)、工作支持(指导)；李领娣、王连波、姚晓伟、李卓、刘丰胜：工作支持(指导)；贾晨光：直接参与(酝酿和设计实验)、工作支持(行政/技术/材料支持、指导)