介入超声治疗肝脓肿的临床价值

鲁亚玲

【中图分类号】R4  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）09-107-01

肝脓肿是肝脏受到感染后，由于未及时进行处理而形成的肝脏感染性疾病，分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿以及特殊性肝脓肿。近年来肝脓肿的治疗在临床上应用超声介入治疗得到了广泛的应用：

一、肝脓肿的定义

肝脓肿是一种感染性的疾病，它是由于微生物侵入肝脏并在其中繁殖，从而导致肝脏占位性、化膿性病变。患者一般会出现持续性的右上腹疼痛、发热，全身酸痛，部分患者还可能会出现食欲不振，甚至黄疸，严重者可导致脓毒血症致全身器官衰竭等。临床认为，尽早诊断肝脓肿可改善远期疗效。

二、肝脓肿的发病机制及分类

以化脓性肝脓肿为例，当细菌到达肝，其所产生的的内毒素刺激肝巨噬细胞增殖，后者发挥吞噬作用，并产生可调节微血管应答的毒性介质。细菌黏附以后，可通过细胞连接处渗出，由此产生的炎性物质可引起窦腔阻塞，并可进一步阻塞血管，从而导致肝脓肿形成。

感染途径可决定脓肿的部位和数量：（1）感染由门静脉系统侵入，可出现数个脓肿，多局限于肝右叶;门静脉脓毒性血栓形成后，可造成左叶脓肿。（2）由动脉循环侵入，则可形成数个小脓肿，均匀分布在肝两叶。

根据侵入微生物的不同，肝脓肿可以分为：

1、胆源性肝脓肿：病原菌以大肠埃希菌最为常见，其次为厌氧性链球菌，常见于肝内胆管结石，合并胆管狭窄、感染。

2、细菌性肝脓肿：致病菌多为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌、葡萄球菌等。细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症、坏死、液化，脓液积聚而形成的肝内化脓性感染。

3、阿米巴性肝脓肿：病原体为溶组织内阿米巴滋养体，经结肠溃疡进入门静脉系统，在肝内大量繁殖。

三、肝脓肿的临床表现

肝脓肿典型三联征是：发热、寒战及腹痛，但临床上患者症状常不典型。不典型的原因可能是：（1）高龄及多基础疾病造成患者腹痛等不适感觉减弱;（2）肝脓肿早期较小或位置较深未触及肝包膜;（3）疾病早期抗生素延缓病情难与其他感染鉴别。肝脓肿患者出现胸痛等肺部症状，应不除外胸腔积液可能，并应怀疑肝脓肿为混合性感染。

四、肝脓肿的治疗方法

多数肝脓肿可使用抗生素联合抽脓治愈。具体的治疗方法包括：（1）   抗生素+超声引导下经皮肝脓肿穿刺引流;（2）抗生素+肝脓肿切开引流;（3）以及抗生素+肝脏部分切除。切开引流术是肝脓肿的常规术式，但其适用性有限，对身体损伤性较大，可能导致诸多并发症。目前，临床多借助超声进行介入治疗，具有微创优势。

肝脓肿超声介入治疗的适应证：（1）影像学诊断和定位明确，脓肿壁形成，病灶已液化且直径超过3.0cm，凝血功能正常，未合并需手术处理的腹腔内疾病（如胆道结石），以及全身状况差不能耐受开腹手术者均可考虑行介入治疗;（2）若直径在3-5.0cm，大多数脓肿经一次穿刺抽脓即可获理想疗效。对于直径>5.0cm的脓肿，则需采用置管法持续引流，避免反复穿刺增加患者痛苦和并发症机会;（3）药物治疗无效或体温持续升高的肝脓肿。

对于脓腔较大、脓液稠厚的情况，可考虑留置双腔引流管，向一管内灌注生理盐水加抗生素溶液进行冲洗，另一管接负压吸引，可使冲洗引流互不冲突，避免脓腔压力过大及引流管堵塞并发败血症或腹膜炎。但也有学者主张对直径>5cm的单发性脓肿首选开放手术引流。多发性脓肿脓腔往往相互沟通，一般先对较大脓腔（>3.5cm）进行置管引流，缓解全身感染症状，其他脓腔亦会随之缩小甚至消失。

五、肝脓肿超声介入治疗的优势

1、超声介入下经皮肝脏穿刺置管引流术可有效避免传统的肝脓肿切开置管引流术的风险，可通过超声严密监控，靶目标更加清晰灵活，准确性及安全性均较高，不仅有效避免了医源性损伤，且可有效避开胆管、膈肌、大血管及周围脏器，在一定程度上降低了手术并发症的发生风险，对促进患者术后康复具有积极意义

2、整个操作过程实时观察穿刺针尖回声、进针方向以及定位穿刺点、路径和深度。

3、在脓液量减少时还可以准确调整方向，能使该治疗方法操作简便，更加精准，安全，大大提高了肝脓肿的临床治愈率，具有极其重要的临床应用价值。

六、超声介入治疗的并发症及失败原因：

如果引流效果不明显，术后3天患者仍高热未退时，则需要考虑是否存在合并的胆道梗阻，造成细菌的胆血反流。同时仔细检查有无多发性肝脓肿存在或肝脓肿合并胰腺脓肿、膈下脓肿等肝外脓肿。穿刺置管期间，应密切关注观者的脉搏、呼吸、血压和腹部体征，一旦出现面色苍白、出冷汗、腹胀或引流管内见血性液体则很可能为出血征象;若出现呼吸困难、口唇发绀可能为穿刺不当造成肺损伤，需给予紧急处理，必要时行开腹手术。

超声引导下经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿的临床效果显著，虽然不能完全取代手术切排治疗，但对起病期较短，症状较轻，非巨大脓腔的患者治疗效果明显。为患者的治疗带来方便，疗效佳，值得临床推广应用。