妊娠期高血压疾病孕妇发生胎盘早剥的危险因素分析

吕艳香 周颖 呼瑞 梁艳 乔媛 贺同强

胎盘早剥发病率约为0.3%～1.0%[1]，起病隐匿、进展快，可引起产后出血、失血性休克、弥散性血管内凝血（diffuse intravascular coagulation,DIC）、肾功能损伤、新生儿窒息、死胎等严重并发症，与围生期母儿不良结局密切相关[2-3]。有研究显示胎盘早剥是母体发生远期心力衰竭等心血管疾病的危险因素[4-5]。妊娠期高血压疾病可累及全身多个系统和器官，可引起肝肾功能损伤、围生期心力衰竭、胎儿生长受限、突发胎死宫内等，也是胎盘早剥的主要危险因素之一[6]。妊娠期高血压疾病患者出现胎盘早剥造成的母儿危害更为严重。尽早识别和及时处理胎盘早剥是提高妊娠期高血压疾病母儿存活率、减少严重并发症的关键。然而，目前临床上尚缺乏准确预测和识别胎盘早剥的有效手段和方法。本研究探讨妊娠期高血压疾病孕妇发生胎盘早剥的危险因素，为早期识别和处理胎盘早剥提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月1日至2020年12月31日在西北妇女儿童医院分娩的年龄≥18岁的妊娠期高血压疾病孕妇6 144例，其中合并胎盘早剥158例（胎盘早剥组），未合并胎盘早剥5 986例（对照组）。胎盘早剥组孕妇年龄（31.3±4.4）岁，辅助生殖受孕13例（8.2%）；对照组孕妇年龄（31.0±4.5）岁，辅助生殖受孕759例（12.7%）；两组孕妇年龄和辅助生殖受孕比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。妊娠期高血压疾病诊断标准参照不同时期国内妊娠期高血压疾病诊治指南[7-8]。本研究为回顾性研究，经医院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号：2022-010），并免除知情同意。

1.2 方法 收集孕妇临床资料，其中一般资料包括孕妇年龄、是否为辅助生殖受孕；孕期合并症和并发症包括妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病、甲状腺功能减退、前置胎盘、胎盘植入谱系疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、血小板减少、子宫肌瘤；产科情况和分娩并发症包括羊水过多、羊水过少、巨大儿、多胎、脐带过短、HELLP综合征、绒毛膜羊膜炎、未足月胎膜早破、胎盘早剥、胎儿窘迫、新生儿窒息、早产、产后出血、失血性休克、肾功能损伤、DIC等。比较胎盘早剥组和对照组孕妇孕期合并症和并发症、产科情况和分娩并发症的差异，分析发生胎盘早剥的危险因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。多因素logistic回归分析妊娠期高血压疾病孕妇发生胎盘早剥的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇孕期合并症和并发症发生率比较 胎盘早剥组孕妇妊娠期糖尿病发生率低于对照组，血小板减少、子宫肌瘤发生率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组孕妇妊娠合并糖尿病、甲状腺功能减退、前置胎盘、胎盘植入谱系疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组孕妇孕期合并症和并发症发生率比较[例（%）]

2.2 两组孕妇产科情况和分娩并发症发生率比较 胎盘早剥组孕妇多胎比例低于对照组，HELLP综合征、胎儿窘迫、新生儿窒息、早产、产后出血、失血性休克、肾功能损伤、DIC发生率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组孕妇羊水过多、羊水过少、巨大儿、脐带过短、绒毛膜羊膜炎、未足月胎膜早破发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组孕妇产科情况和分娩并发症发生率比较[例（%）]

2.3 妊娠期高血压疾病孕妇发生胎盘早剥的危险因素分析 纳入妊娠期糖尿病、血小板减少、子宫肌瘤、多胎、HELLP综合征等有统计学差异的因素，同时参考既往文献报道[1,9-15]，纳入羊水过多、脐带过短、未足月胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、年龄、辅助生殖受孕等因素，建立多因素logistic回归模型。结果显示，血小板减少、子宫肌瘤、HELLP综合征、未足月胎膜早破均是妊娠期高血压疾病孕妇发生胎盘早剥的危险因素（均P＜0.05），而合并妊娠期糖尿病、多胎的患者发生胎盘早剥的风险更低（均P＜0.05），见表3。

表3 妊娠期高血压疾病孕妇发生胎盘早剥的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

本研究结果显示，胎盘早剥组孕妇妊娠期糖尿病发生率、多胎比例低于对照组，血小板减少、子宫肌瘤、HELLP综合征发生率、胎儿窘迫、新生儿窒息、早产、产后出血、失血性休克、肾功能损伤、DIC发生率均高于对照组。多因素logistic回归分析显示HELLP综合征、未足月胎膜早破、血小板减少、子宫肌瘤是妊娠期高血压疾病孕妇发生胎盘早剥的危险因素，合并妊娠期糖尿病、多胎的孕妇发生胎盘早剥的风险更低。

Elkafrawi等[16]研究显示，在胎盘早剥患者中，HELLP综合征与失血性休克、DIC、产后出血、子宫切除、入住ICU、产妇死亡等不良结局的发生密切相关。Novotny等[17]报道合并HELLP综合征和肾损伤的患者通常同时存在胎盘早剥和产后出血。本研究在大样本的妊娠期高血压疾病这一胎盘早剥的高危人群中也得出一致结果，合并HELLP综合征的孕妇胎盘早剥风险升高至13.526倍。同时显示，合并血小板减少时胎盘早剥的风险升高至2.255倍。这提示妊娠期高血压疾病孕妇发生胎盘早剥的病理生理过程与其他人群相比可能存在异质性。此类孕妇发生胎盘早剥除了螺旋动脉痉挛、硬化致毛细血管破裂出血的血管病变，还存在血小板聚集与消耗、Fib沉积、微血栓形成等子痫前期和HELLP综合征的病理改变。这些改变进一步加重了胎盘缺血，引起胎盘剥离。一项Meta分析结果显示由于子宫肌瘤干扰了胎盘部位的正常血流灌注，也使胎盘早剥的风险增加[18]。然而，子宫肌瘤引起胎盘早剥也取决于子宫肌瘤的位置和大小[19]。本研究虽未获取子宫肌瘤的位置、大小等信息，但结果同样显示合并子宫肌瘤的妊娠期高血压疾病孕妇胎盘早剥的风险升高至2.014倍。有研究显示，不吸烟的妊娠期高血压的双胎孕妇发生胎盘早剥的风险降至0.95倍[20]。本研究多因素回归分析显示双胎孕妇胎盘早剥风险降低，可能与双胎孕妇子宫血流比单胎患者更丰富有关。其中的机制需进一步研究。

本研究在大样本妊娠期高血压疾病孕妇中筛选胎盘早剥的危险因素，为早期识别胎盘早剥提供了预警信息。本研究也有一些局限性：首先，不同类型的妊娠期高血压疾病血管受累程度不同，对胎盘血供的影响也不同。本研究未针对疾病不同分类进行分层风险分析。第二，不同分型的胎盘早剥对母儿的影响也不同，本研究未针对胎盘早剥的分型进行分层分析。

综上所述，妊娠期高血压疾病发生胎盘早剥可能是胎盘灌注减少、胎盘缺血等多因素多途径共同参与的病理生理过程。临床工作中应结合孕妇是否合并血小板减少、子宫肌瘤、HELLP综合征及未足月胎膜早破危险因素，个体化管理，尽早识别和处理胎盘早剥。