从黄连阿胶汤和交泰丸探寻交通心肾之法

刘潜，蒋琬雪，尹海彬，王鹏，祝子迎，陈胜辉（1.江西中医药大学；2.江西中医药大学附属生殖医院，江西 南昌330004）

心肾不交提法最早见于《严氏济生方·虚损论治》：“芡实圆，治思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交，精元不固，面少颜色，惊悸健忘，梦寐不安，小便赤涩，遗精白浊，足胫酸疼，耳聋目昏，口干脚弱。 ”思则气结，“阳气者，烦劳乃张”，疲劳可以导致阳气虚性亢奋，阳气有余便化火。 由此可知，早期的心肾不交症状是心系病症和肾系病症糅杂在一起的，形气神都有损伤。 据《方剂学》［1］，心火偏亢，心肾不交证用《韩氏医通》交泰丸；阴虚火旺，心肾不交证用《伤寒论》黄连阿胶汤，病机均在于心肾阴阳水火失调。

1 黄连阿胶汤

1.1 条文阐释 《温病条辨》下焦篇11 条：“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”本条强调了火势之盛，邪热尚盛宜大清。中焦篇31 条提到：“欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒……苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥。”苦虽能泻壮火，但也有伤阴的嫌疑，故真阴欲竭宜辅补法“先滋其干”以治未病。 《温病条辨》下焦第17 条还提到“邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤”，并在后面解释“为存阴退热而设”，“以补阴之品，为退热之用”。 心肾水火本不两立，“亢则害，承乃治”；其因心火藏真阴，肾水藏真阳方有互通之势；今“壮火食气”，热邪耗伤真阳，故肾水不升；煎烁真阴，故心火不降，且顺热邪之性而发散之性尤盛。水火不能上下沟通，火亢和阴亏互为因果，陷入恶性循环。 本方甘寒苦寒并用，法在急清“壮火”以救真阴真阳，热清则心肾自交，故正气虚衰不耐攻伐则不宜黄连阿胶汤。

《伤寒论》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”这里的二三日即六日，指的是疾病的阶段，前文有“阳数七，阴数六”的论述，少阴本热标阴，少阴病发于阴，但六日不愈，此阶段外邪入里易生热化之变，“诸躁狂越，皆属于火”，热扰心神则心中烦、难以入睡；温热之邪耗竭下焦阴精，阳无所依，浮于四肢，则躁不得卧，欲寐不能寐。“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，有上述表现则寒邪热化传为温病。 《伤寒来苏集》曰：“欲吐而不得吐者，枢病而开阖不利也，与喜呕同……欲吐不得吐，欲寐不得寐，少阴枢机之象也。”少阴为枢，颇欲吐于少阴病热化之变，则为“欲吐不吐”的表现。加之温邪亢盛，脉中气血受火热鼓动则脉数。 据此，黄连阿胶汤既有欲寐不寐之证，又有化热传变的病机，故其能治少阴枢机受热之病，证或可见“脉数、欲吐不吐”。

此外，黄煌［2］认为黄连阿胶汤为古代的除烦止血方，也是传统的滋阴清热泻火方，可用于治疗便血、久痢脓血、崩漏。总之，本方病因为热邪，病位在下焦肾，由心肾相交体现于心；阴精伤属虚，火热之邪盛属实；任由疾病发展易热极生风，耗血动血。

1.2 黄连虚实之辨 《中药学》［3］明确指出黄连苦燥易伤阴津，阴虚津伤者慎用，且煎服推荐剂量为2～5 g，可用于治疗心火亢盛，热盛耗伤阴血之虚烦失眠。陈士铎《本草新编》论述黄连：“臣使之药，而不可以为君，宜少用而不宜多用，可治实热而不可治虚热也。 ”首先，黄连可以为君，如黄连阿胶汤，黄连解毒汤等。其次，用量应根据辩证及火热之邪的盛衰程度判断。黄煌认为［2］，黄连阿胶汤黄连用量较大，不宜长期服用，症状缓解后即减量，食欲不振慎用。实际上，黄连大剂量可以清实热，小剂量可以清虚热，关键在于配伍。

王新等［4］认为黄连味苦，苦本为火之味，而黄连性寒又兼水性，心与肾为水火之脏，黄连得火之味、水之性，能除水火相乱之病。 《素问·至真大要论》曰：“君二臣三， 奇之制……是故平气之道……远而奇偶，制大其服也。”黄连阿胶汤君药为黄连、阿胶，共2味，是为“君二臣三”，沟通心肾，且经过三焦，病位相距远，故“制大其服”，用重剂量黄连配滋阴之品治疗“壮火复炽”的实热证，泻心中火热之邪。

黄连清虚火可见于《兰室秘藏》当归六黄汤，黄连配伍等量的当归、生地、熟地、黄芩、黄柏，以及多一倍的黄芪，治疗阴虚火旺盗汗。火旺本不宜甘温升提之黄芪，阴虚也不适合苦燥之黄连，但黄芪、黄连相互配伍则去性存用，相反相成。 《本草新编》还提到：“久服黄连，反从火化，不解心热……何也？曰：此正见用黄连之宜少，而不宜多也……火旺则水益衰，水衰则火益烈，不下治而上治，则愈增其焰矣……故正治心火而反热者，必从治心火之为安，而从治心火者，又不若大补肾水之为得。 盖火得火而益炎，火得水而自息耳。 ”可见虚热证用黄连量宜少，否则燥从火化，加重心火之亢；值得一提的是，此处的从治并非顺从虚热的表象而热因热用， 而指的是“治下”，“壮水之主，以制阳光”，大补肾水来治疗虚热证，而不单单是用少量黄连。

1.3 甘草或鸡子黄 吴鞠通解释黄连阿胶汤方义时说鸡子黄有甘草、莲子之用，且能防内风，并大篇阐述，对黄芩、芍药、阿胶一笔带过。关于鸡子黄的地位，从命名来看，方名有黄连阿胶，无鸡子黄；从君臣佐使来看，黄连阿胶为君，鸡子黄为佐；从用量和比例看，无论是伤寒还是温病，鸡子黄皆为两枚，但温病削减了黄芩和芍药的比例（温病为“连：芩：胶：芍=4：1：3：1”、伤寒为“连：芩：胶：芍=4：2：3：2”），可以说鸡子黄的作用得到一些提升；从品质和作用上讲，在《神农本草经》中丹雄鸡、阿胶均属上品，鸡子归于丹雄鸡目之下，主“除热”。 阿胶主“劳极”，滋补之力大于鸡子黄，阿胶补血止血，血安则风定。

鸡子黄的安中作用不如说是安神作用。 哺乳动物的睡眠可以分出两个时相：非快速眼球运动睡眠（NREM）、快速眼球运动睡眠(REM)。 从分子机制考虑，鸡子黄成分卵磷脂中富含胆碱，可促进脑内乙酰胆碱合成，兴奋毒蕈碱型胆碱受体，从而使胆碱感受性REM 睡眠发生器神经元兴奋性增加，诱发深睡眠［5］。

《温病条辨》下焦篇11 条方解提到：“其有阴既亏而实邪正盛，甘草即不合拍。”甘草甘缓羁留之性，不利于透邪热外出，而甘温又助长邪热。甘草在煎煮后的有效成分主要是类肾上腺皮质激素——甘草酸，具有抗休克、抗炎、抗病毒、抗抑郁等作用。 本方中之所以不用甘草，是因为甘草可提高应激能力，使人精神易激动而加重失眠； 阳气烦劳则张， 夜不入阴，而疾病伤及阴精形质，更不宜过度用阳耗气。心主神志，长期使用甘草或大剂量使用甘草可致“神不守舍”产生嗜睡证，此外可以降低血清睾酮水平，“心不任物”，真阴不交于真阳，引起男性性功能障碍［6］。

鸡子黄为血肉有情之品，也是滋填厚味之品，其性重镇趋下；温病后期纯虚无邪，虚风内动时时欲脱可用其平息向上升动、向外发散之肝风，方如大定风珠。 鸡子黄趋下之性还体现于《温病条辨·湿温》97条：“春温内陷下痢，最易厥脱，加减黄连阿胶汤主之。 ”温热之邪内陷，气血壅滞，损伤肠道脂膜则下痢，气机下陷太甚则气随血脱而厥脱，病在少阴血分；邪热内陷动血而致下痢，不宜再用趋下之品，故易鸡子黄为生地，以生地配甘草，加大白芍比例，既有鸡子黄养阴之用又能凉血散血。

1.4 用药理论再探讨 《方剂学》［1］兼容了两种说法，第一，证型是阴虚火旺，心肾不交；第二，治证机理是热邪深入少阴使肾水亏，心火亢。无论是先阴虚后火旺，还是先火旺后阴虚，本方适应的疾病阶段都是火旺和阴亏并见，而且可以明确阴虚之人感邪易热化为温病。

关于邪气的虚实问题。这里的虚实指的是“邪气盛则实，精气夺则虚”，不是有形与无形之分。先假设虚火为因。首先，既然是虚火，热势必不剧，二三日内必无力使肾水亏；其次，既然是虚火，四两黄连为君将苦燥加重阴伤。 再假设实火为因。 伤寒二三日，病程短，传变快，有可能是温邪；心烦不寐，病势强；在下焦肾，病位深，反映是实热证。以方测证，黄芩清肝热，黄连清心热，肝属木，心属火，木生火，肝热清则心热无以生；通过黄芩和黄连相配伍，可清入里之热，如葛根芩连汤；以上所清之热俱是实热。 黄煌［7］认为黄连阿胶汤证的舌象有明显的特征： 舌为心之苗，心火上炎则成红绛舌；舌苔或薄黄或花剥或舌面起裂纹；口腔黏膜常破碎。如叶天士之言，“入血就恐耗血动血”，故用血肉有情之品阿胶、鸡子黄，芍药入血分；“大实有羸状”，故舌象红绛。

关于组方思路。 从形质的角度来说，阿胶、鸡子黄皆为血肉有情之品，具有滋奇经、补形体的作用。奇经八脉对十二经脉和脏腑具有渗灌、蓄积作用，《伤寒论》、《温病条辩》的黄连阿胶汤都有脏腑阴精的耗竭，此类患者患病容易直接累及奇经。从气化的角度而言，芩连配伍可见于泻心汤类，有调和中焦枢机、促进津气血精液转化之用，但黄连阿胶汤中黄连用量是张仲景所有方中最大的，用于调和病位相距远的心肾枢机。 王钰涵等［8］认为脾气升则肾气可升，胃气降则心气能降，脾胃升降功能对心肾相交有一定的协调作用。 芩连配伍也可以通过调节中焦枢机使脾升胃降，促进心肾相交。叶天士《温热论》提到：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”芍药、阿胶入血分，滋阴散瘀，也起引经药作用。

吴雄志［9］认为地黄搭配甘草是绝佳的补肾配伍，单用补肾药的局限性体现在它通过影响“下丘脑-垂体-靶腺”导致糖皮质激素分泌增加，需要时间相对比较长。甘草作为补充的外源性激素，地黄既可以降低其副作用，又能解决内源性激素分泌的问题，还可以缩短治疗时间。 前文已述甘草不宜大量或持续使用，但据此结论，在疾病前期仍可采用少量甘草配伍生地黄来滋肾水，从而提高患者生命质量，改善症状。此外根据《温病条辨》，还可以从邪热程度和阴伤程度分析。热不盛而真阴亏耗严重，可用加减复脉汤滋补下焦肝肾；邪热已去，真阴亏损，纯虚无邪可用大定风珠滋阴息风；热盛阴亏，肾水亏耗和心火亢盛并见，用黄连阿胶汤清壮火，补肾水。

2 交泰丸

上文已提到心肾犹如人之天地，心火藏真阴，肾水藏真阳，两者交感互藏。孟景春［10］指出交泰丸一方重用黄连在于清利心中之火，应用肉桂鼓舞肾气，使心火下达而不炎上，肾水上承，水火既济，最终达到治疗失眠的目的。交泰丸心火偏亢且无寒象，但制以温热之药肉桂。 主要缘于肉桂功用：引火归元，其擅引“元阳不足，虚阳外浮”的虚火。

交泰丸的病机有两个方面。 第一，心肾交合太过，亢盛之心火下降，挤占肾之相火，“相火不以位”即君火乘相火之位，故非肉桂不能引火归元。 第二，相火不足，肾水失去上升的动力而不亲上，心肾无力交合，因肾水不升而导致的心火不降。《本草求真》说肉桂：“大补命门之相火，益阳治阴。 ”即可以通过补相火来治疗肾水不升诸病。《本草新编》言：“肉桂，补相火之药。 相代君以出治，肉桂至膻中以益相火，而膻中即代肉桂以交接于心”，肉桂借心包募穴膻中与心沟通，故以肉桂温补相火，使肾水所藏之真阳能亲上，率领肾水与心火相济。以方测证，黄连为君，故两条病机中当以心火亢盛，心肾交合太过为主。交泰丸无肾水不充之病机，故没有复形质的药物，法在调和心肾气机，使君相安位。

高树明等［11］认为交泰丸临床多表现为心烦失眠，面赤口渴，溲黄便秘，舌红舌绛，苔黄脉数等热盛之象，亦兼腰膝酸软，五心烦热，头晕耳鸣，口干咽燥等肾阴虚生热之候；证见阴虚甚者，可合黄连阿胶汤或六味地黄丸加减，并加用宁心安神药，如酸枣仁、柏子仁、夜交藤，心火甚者，可加连翘、竹叶等味辅以黄连清泻心火，便秘口干等伤阴重者，须加知母、何首乌等品，若遗精症状较甚，应加服知柏地黄丸，加味芡实、金樱子、莲子须。

3 小结

黄连、黄芩配伍既能调和心肾枢机，又能降心火；鸡子黄、阿胶、芍药配伍能滋阴凉血，行血散血，血行风自灭，预防热极生风；其中芍药、阿胶，均能领药入血分，鸡子黄重在重镇以预防内风；地黄、甘草配伍能快速补肾以减缓病势，适合疾病早期应用；黄连、肉桂配伍能协调君火相火关系，使君相安位。 总之，少阴为枢机之经，心肾两脏相距较远，沟通心肾需历经三焦，贵在“制大其服”，令精气血津液转化顺畅，使水火既济、君相安位。此外，在治疗心肾水火本身的同时，也不可忽视其他脏腑气机在心肾关系中的作用。和法是治疗心肾不交证的基本治法，临证可佐畅三焦、利胆枢、和脾胃以利中枢、调理肝肺气机、补奇经、和营卫等其他治法。