类风湿关节炎患者VEGF 的变化及中医药干预研究*

周琴，刘健，张先恒，陈晓露，丁香，孙艳秋

安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

类风湿关节炎（rheumatoid arthrits，RA）是一种慢性、全身性、致残性的自身免疫疾病。流行病学调查发现，全球发病率约为 1%[1-3]。血管生成在血管翳的形成和维持中起着关键作用，血管翳是RA 的主要病理特征，可侵蚀和破坏关节软骨组织，最终导致关节形成不可逆转的功能丧失[4]。VEGF 是已知最有效的血管生成因子，并且在RA 关节微环境中广泛表达。

临床观察发现，RA 患者常伴随VEGF 异常。笔者通过调取整理安徽中医药大学第一附属医院风湿科患者的病历资料，发现RA 合并VEGF 异常的患者比例达到20%。新风胶囊是安徽中医药大学第一附属医院治疗 RA 的特色制剂，长期应用于临床，本研究采用有关数据处理方法对风湿病科 RA 住院患者的病历资料进行数据挖掘分析，探讨中药及中成药新风胶囊干预治疗对RA 患者VEGF 及炎症指标的影响。

资料与方法

1 一般资料

调取并整理2020年9月—2021年8月在安徽省中医院风湿病科确诊的1600 例类风湿关节炎，其中合并VEGF 异常的患者共计320 例，达20%，西医诊断标准RA 参考按照 2009年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）共同提出的分类标准[5]。 中医诊断标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行诊断。

2 纳入、排除标准

2.1 纳入标准 纳入符合中西医诊断标准以及入出院实验室数据完全者。

2.2 排除标准 ①妊娠或哺乳期妇女；②合并心、脑、肺、肝、肾和造血系统等严重器质性疾病者；③合并其他风湿性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征等患者；④有关指标不完善者。

3 检查指标

选取患者入院与出院检查实验室指标，包括：血管内皮生长因子（VEGF）；超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（Anti-CCP）、免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白 M（IgM）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。本研究方案经安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会批准后实施。

4 方法

4.1 数据处理 应用SQL Sever 管理工具提取320例患者出入院指标及用药信息，设定中药使用为“T”或“1”，未使用为“F”或“0”；设出院后VEGF、LDLC、IgA、IgG、IgM、hs-CRP、ESR、Anti-CCP 指 标 值正常及上升为“F”或“0”，下降设为“T”或“1”；设HDL-C、指标值正常及下降为“F” 或“0”、下降为“T” 或“1”。制作“01 表”与“TF 表”。

4.2 统计处理 利用IBM SPSS Statistics 23 对320患者治疗前后临床指标的数据进行处理，一般资料以±s表示，采用t检验，计数资料以四分位数表示，采用秩和检验，以P＜0.05 为有统计学意义；并用系统聚类分析方法对用药“01 表”进行分析。设定置信度为75%，支持度为20%，用IBM SPSS Modeler 14.1 软件中的Aprior 模块对“TF 表”进行关联规则分析。运用中医复杂网络系统（Liquorice 软件）[6]进行核心处方复杂网络图观察。

结果

1 2 组一般资料分析

320 例患者纳入研究范围，观察组115 例（35.94%），观 察 组205 例（64.06%）。其 中 对 照 组男50 例，女65 例，平 均年 龄（61.32±13.61）岁，平 均 治 疗 天 数（18.37±9.61）d，平 均 住 院 次 数（2.32±1.39）次；观察组男12 例，女47 例，平均年龄（*66.46±11.97）岁，平均治疗天数（19.25±8.76）d，平均住院次数（1.67±1.03）次。两组患者在性别与年龄方面差异有统计学意义（P＜0.05），在治疗天数和住院次数方面无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组患者的一般情况（±s）

表1 2 组患者的一般情况（±s）

组别 频次 男/女 平均年龄/年 平均治疗天数/d 平均住院次数/次对照组115 50/65 61.32±13.61 18.37±9.61 2.32±1.39观察组205 81/124 66.46±11.97 19.25±8.76 1.67±1.03

2 2 组患者治疗前后指标值比较

对 照 组 中 VEGF、RF、ESR、hs-CRP、LDL-C、HDL-C、IgA、IgG、IgM 治疗前后指标值改善（P＜0.05）；观察组中VEGF、RF、ESR、hs-CRP、LDL-C、HDL-C、IgA、IgG 治疗前后指标值改善（P＜0.05）；2 组治疗前后差值比较中，观察组VEGF、ESR、hs-CRP、IgA、IgG指标改善优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组治疗前后指标水平比较

3 使用中药频率、性味归经分析

320 例患者所用处方涉及中药443 味。所用中药涉及寒、热、温、凉、平五性，主要集中于温、寒、平三性；涉及酸、苦、甘、辛、咸、淡、涩七味，以甘、苦、辛出现频率最高；涉及十二经络，以肝、肺、脾、胃、肾为主；处方中药主要集中于健脾利湿药、活血通络药、清热解毒药，其中以健脾化湿药为主。见表3、4、5。

表3 使用中药性味分析统计

4 内服中药使用频率前20 的药物聚类分析

为进一步研究药物之间的常见配伍组合关系，从而更好地为临床应用提供依据，将320 位患者中药使用情况进行聚类分析，聚类结果显示：使用频率较高的前20 味药可分为3 类，第一类为健脾利湿通络药：泽泻、薏苡仁、姜半夏、茯苓、陈皮、丹参、厚朴、甘草、山药、鸡血藤、威灵仙、透骨草；第二类为清热通络药：蒲公英、白花蛇舌草、忍冬藤、豨莶草；第三类归为活血通络药：当归、桃仁、川芎、红花。见表6、图1。

表6 前20 味中药聚类结果

图1 使用频率前20 药物谱系图

5 指标与中药联合中成药的关联规则分析

设定前项为中成药和中药，后项为VEGF 及其他免疫炎症指标，置信度为50%，支持度为20%，经过Aprior 模块关联规则分析显示：VEGF 的降低与新风胶囊+ 薏苡仁、新风胶囊+丹参+陈皮、新风胶囊+甘草、新风胶囊+陈皮+茯苓、新风胶囊+陈皮、新风胶囊+茯苓、新风胶囊+蒲公英关联度较高；ESR 的降低与新风胶囊+薏苡仁+茯苓、新风胶囊+丹参+茯苓、新风胶囊+红花、新风胶囊+桃仁+红花、新风胶囊+甘草、新风胶囊+丹参+陈皮、新风胶囊+桃仁关联度较高；RF 的降低与新风胶囊+桃仁+红花、新风胶囊+桃仁、新风胶囊+红花、新风胶囊+丹参、新风胶囊+丹参+陈皮、新风胶囊+蒲公英关联度较高。以上关联结果提升度均＞1，见表7。

表4 使用中药归经分析统计

表5 使用频率最高的前20 味中药

表7 ALB、ESR、RF 指标与中药和中成药的关联规则分析

6 核心处方复杂网络图

经过中医复杂网络系统分析，丹参、豨莶草、山药、当归、陈皮、蒲公英、鸡血藤、薏苡仁、泽泻、红花、桃仁、威灵仙、姜半夏、白花蛇舌草、茯苓、甘草、忍冬藤使用频率高且在节点度上关联性较强，常成对出现，为核心处方。见图2。

图2 中药复杂网络处方图

讨论

现代研究发现，关节滑膜炎和血管炎是RA 的基本病理因素。新生血管被认为是RA 血管翳形成和维持的主要因素之一，有研究表明VEGF 可以提高血管的通透性，在RA 的滑膜炎血管翳的形成、发展过程中发挥了十分关键的作用[7-8]。 并且在促进炎症的形成和发展，尤其对慢性炎症的形成等方面具有重要意义。临床上通过降低异常升高的VEGF 水平，可以一定程度抑制滑膜血管增生及滑膜炎的发展。另外，它可能与其他生物因子共同促进炎症的发展，可作为研究RA 血管病理增生的关键因素之一[9-10]。

目前，临床上西医治疗RA 的常用药一方面可以减轻炎症和疼痛，另一方面也不可避免得伴随不同程度的胃肠道异常、肝脏损伤或骨髓毒性等副作用[11]。RA 属于中医学“痹证”范畴，阮文宪[12]等通过总结检索口服中药治疗类风湿关节炎的中英文数据库文献，中药对缓解 RA 病情具有显著疗效。为了降低药物不良反应的发生，旨在为RA 患者提供更有效、更安全的治疗方案，中医药得到更加广泛的关注[13]。

安徽中医药大学第一附属医院刘健教授从事中医药防治风湿病研究工作，钻研新安医学，结合临床实践，刘健教授认为痹证发生、发展的关键在于脾胃虚弱，湿浊内生，由此了提出“从脾治痹”的观点。通过对320 位RA 患者中药使用情况的分析，我们发现所用处方涉及中药443 味，其中所用中药涉及寒、热、温、凉、平五性，主要集中于温、寒、平三性；涉及酸、苦、甘、辛、咸、淡、涩七味，以甘、苦、辛使用频率最高。接着对使用频率最高的前20 味中药进行聚类分析，结果分为三类，第一类为健脾利湿通络药治其本：以泽泻、薏苡仁、姜半夏、茯苓、陈皮、丹参、厚朴、甘草、山药、鸡血藤、威灵仙、透骨草为代表；第二类和第三类为清热通络药、活血通络药治其标：分别以蒲公英、白花蛇舌草、忍冬藤、豨莶草；和当归、桃仁、川芎、红花为代表，改善患者临床表现、VEGF 及相关炎症指标。中药核心处方图也进一步表明治疗辨治RA 的用药规律。此外，我们发现在同时使用中药治疗的情况下，中成药干预的观察组VEGF、ESR、hs-CRP、IgA、IgG 指标改善优于对照组。通过关联规则分析，设置中成药新风胶囊和中药为前项，VEGF 及免疫炎症指标为后项，发现VEGF、ESR 及RF 的改善与新风胶囊和中药有一定关联。

文建庭[14-16]等发现中药联合新风胶囊治疗类风湿关节炎对临床免疫炎症指标的改善存在关联。可通过改善炎症、促进凋亡，从而缓解RA 症状[17-18]。万磊[19]等研究发现，新风胶囊可能通过调控细胞因子，抑制FAK/CAPN/PI3K 通路异常激活，改善关节。郭锦晨等发现新风胶囊有一定的抗氧化应激的功效，下调致炎因子水平[20]。此外还具抗凝，改善心功能等功效[21]。

RA 作为一种慢性自身免疫性疾病，存在VEGF的异常改变，且两者之间的关系日益引起人们的重视，中药及中成药新风胶囊对RA 患者的VEGF 及炎症指标的作用机制还需进一步研究。