江柏华“大方复治法”治疗肺结核经验*

秦婷婷，金冠男，江柏华

1 黑龙江省中医药科学院 黑龙江哈尔滨 150036 2 黑龙江省中医医院 黑龙江哈尔滨 150036

肺结核（TB）是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变，占各器官结核病总数的80%～90%。2020年WHO 的全球结核病报告显示2019年全球约有1000 万人患有肺结核，中国患病人数约占全部的8.4%。2019年全球近50 万人患上耐利福平结核病（RR-TB），其中78%为耐多药结核病。我国是结核病高负担国家之一，患病人数高居全球第二，疫情十分严峻[1]。TB 治疗包括化学治疗、对症治疗以及手术治疗，其中化学治疗即针对不同类型的肺结核患者进行不同的抗结核药物联合用药，对症治疗主要针对TB 患者常见发热、咯血进行治疗[2]。TB 患者在临床治疗中主要以化疗治疗为主，但由于化疗结果受多方面因素影响，故使得多耐药患者逐渐增加[3]，与此同时，抗结核药物不良反应发生率较高，患者肝功能指标异常、肾功能指标异常、HBsAg 阳性是抗结核药物不良反应的独立危险因素[4]年龄、民族、药物过敏史、诊断类型、治疗类型、肝病史亦与相关[5-6]。不良反应常见于肝脏损害、肾脏损害、过敏反应、神经肌肉系统损害、血液系统损害、免疫相关损害、胃肠道反应[7-8]抗结核药物不良反应轻则影响患者的生活质量，重则可以威胁患者生命。因肺结核具有传染性，故患者检查出肺结核或者有相关征象皆就诊于胸科医院，中医院常见两种肺结核患者，其一“闻肺结核色变”听闻抗结核药具有副作用，所以到我科就诊求助中医中药治疗；其二，经历了胸科医院的肺结核化疗后，病情不见好转，出现耐多药肺结核，病情加重，无抗结核药物可用并且多伴有胃肠道反应，胃纳不舒等前来就诊。因其不具备继续服用抗结核药物的条件，且具传染性，不具备收入病房条件，故仅经门诊行中医中药治疗。中医中药治疗肺结核临床确有疗效，可以提高治愈率、改善影像学指标（促进病灶吸收和空洞闭合）、改善临床症状、调节免疫、[9]辅助治疗耐多药肺结核[10]，提高患者生存质量。江柏华教授从医30余年，擅长治疗肺系疾病及各种疑难病，现将其大方复治法治疗肺结核经验介绍如下。

大方复治法

大方者其意有二[11]：其一药味多者是，“君一臣二佐九，制之大也” （《素问·至真要大论》），表明《内经》时期，对12 味以上药物组成的方剂，就称为大方；其二，药量大者是，“远而奇偶，制大其服”（《内经》）、张从正言“有分两大而顿服之大方”。复治者，多法兼备者是，将寒热药并用，攻补兼施，集寒热温凉气血攻补为一方。《内经》“谨察问甚，以意调之，间者并行，甚者独行。” 其中“间者并行”即是多病机夹杂，即是“大方复治”的理论基础。现代研究许越等认为“大方复治法”是兼备法的延伸[12]，其外，因肾病日久病机复杂，现代研究中对大方复治法治疗肾系疾病报道为多[13-14]。基于“有病者病受之，无病者体受之”“重剂起沉疴”的理论，并基于肺结核，尤其是耐药肺结核患者复杂病机，江柏华教授创立“大方复治法”治疗肺结核。江柏华教授在治疗肺结核处方药味多、药量大，扶正与祛邪兼顾，根据其阴阳偏颇，脏腑虚实主次，融培土生金、清金养肺、益阴温肾、理气柔肝、平肝清火、利水祛痰、化瘀通络、软坚散结等治法为一方，包含方剂的方剂有，“补肺汤”“柴胡方”“加减软坚散”“血府逐瘀汤”“清金生津散”等。其外，江柏华教授处方常以组为用（三味以上为组），自创“药组”，组中多药协同作战，组间多方向、多层次制约或协同作战，如用“夏枯草、红藤、浙贝或平贝”解毒散结、“黄芪、党参、白术、山药、陈皮”益气健脾、“茯苓、泽泻、生薏米”利水渗湿、“金樱子、益智仁、山茱萸”温肾缩尿等等。谨守病机是大方复治法处方的基础，江柏华教授指出肺结核病机复杂，决定了治法及中药性质应多样兼备。临床不应局限于一方，应谨守病机，量体化裁。故江柏华教授治疗肺结核处方基本原则为依主要病机立专方，随证加减，在多病机复合的情况下，多成方合用。

江柏华教授治肺痨之法

肺痨致病，不外乎内外两端，内者正气亏损，外者痨虫外袭。或因禀赋不足、或因劳倦内损、或因忧思郁怒、或因病后失调、或因营养不充而致正气亏损，而复感痨虫，《黄帝内经》言：“两虚相得，乃客其形”，“两虚相得”乃发病的关键。故江柏华教授治疗肺痨总则可概为“扶正祛邪”。扶正根据其阴阳偏颇，脏腑虚实主次，而治以培土生金、清金养肺、益阴温肾；祛邪则以理气柔肝、平肝清火、利水祛痰、化瘀通络、软坚散结为法。依法设专方，随证加减。

1 培土生金

脾肺二脏密不可分，脾为金之母，气血生化之源。李中梓主张“脾为先天之本，肾为后天之本”其著《医宗必读》云：“一有此身，必资谷气，谷气入胃……而人资之以生者……”后汪琦石提出“阴虚之证统于肺”，“阳虚之证统于脾”，土为金母，土旺金生，绮石先生谓白术之性诚可谓正中其谛，其言：“夫术性微燥，于虚证似当缓投，然却喜其燥而不烈，有合中央之土德，且补土自能生金，如山岳之山云蒸雾，降为雨露，以濡万物，而何病燥之有哉？”[15]江柏华教授则以专方；补肺汤（黄芪、党参、白术、防风、桂枝、白芍）为基础方，其外常用山药、陈皮、茯苓、生薏米等冲合之品，用药正合琦石先生所主张的“执两端以用中，合三部以平调”的原则，重脾胃而舍辛燥，喜用甘温淡渗之品，免伤清肃之肺金。补肺汤实为玉屏风散及桂枝汤合方，黄芪、党参、白术均入脾肺二经，益肺补脾，与防风、桂枝、白芍相配，补中兼疏，散中寓收、相反相成，共成益气固表之功，其外茯苓、薏米淡渗利湿，共助芪、术利水健脾。

2 清金养肺

从整体病程上看肺痨，主乎阴虚，《三因极一病证方论》云“病者，憎寒发热，面赤鼻白，干燥毛折，咯嗽喘急，时吐白涎，或有血线，传在肺。”，即是肺痨阴虚之候，肺痨之病，“按虚痨之症，阴虚者十常八九，阳虚者十之一二”（清代喻嘉言《医门法律》），阴虚是本病在整体病程中发展的关键，然琦石先生有云：“阴虚之证统于肺”，肺为五脏之天，属清虚之脏，禀肃降之性，外合皮毛，内合五脏，中通心脉主治节，将脾运化的水谷精微，疏布五脏，布散周身，且可通调水道，下输膀胱，参与水液代谢，“金为生水之源，寒水生化之源绝，不能灌溉周身，荣养百骸，故枯槁而无润泽也。”（《医方集解·润燥之剂》），故肺为生水之源，然琦石先生又云“惟肺之一脏属金，金畏火克，火喜铄金，故清肃之脏最畏火” 提出“虚劳由火说”的理论，提出“清金保肺”之法。江柏华教授亦佐琦石之法，重肺津，清肺金，养肺阴，临床少用苦寒之品，而据津亏之轻重、病情之缓急、脏腑之虚实，而治以养阴以轻重，善用清润之品。江柏华教授设专方“清金生津散”药用芦根、花粉、浙贝、沙参、麦冬、玉竹、贝母、石斛、五味子等清金养肺。

3 益阴温肾

肾为水脏，育元阴元阳。元阴由先、后天之精构成，又称“真阴”；命门之火即为元阳，又称“真阳”。命门之火济于真阴之中，若真阴素亏，而元阳不潜，则上奔为火，为“龙雷之火”，以致灼肺；且心肺同居上焦，心火不制，乃致灼肺，二者均而见咳嗽、咯血、潮热、盗汗等。然肾水旺，则能上济心火，而心火不亢，以致心火下交肾水，而使水火既济，无恐生患。若患者见水亏而火盛者，江柏华教授在处方用药时，方中则佐以益肾水，降心火之法。其喜用首乌、枸杞、山萸肉、女贞子、黄精、山药等以益肾水，清心火则喜用黄连。此外，肺痨虽主乎阴虚，然阴虚日久，亦可见阴损及阳，阳损及阴，而成阴阳两虚之证，清代严西亭于《得配本草》云：“人之痨怯，多是阴虚。若阳果虚乏，而成痨瘵者，其死甚速。”[16]，提示阴损及阳，多是危候。此时江柏华教授则在方中佐以温补肾阳之品，但立温补之法，而不用桂附之类，以防助热，而喜用菟丝子、益智仁、巴戟天、补骨脂等。

4 理气柔肝、平肝清火

肝为刚脏，体阴用阳，主疏泄，有升发之能，肺主治节，有宣发肃降之功，二者气机相辅[17]。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后……其支者，复从肝别，贯膈，上注于肺，二者经络相通。若肺金有变，金气偏弱或肝气有余而亢动，则见金之所胜之脏侮之，出现木火刑金的反常变化[18]，临床可见肺系相关的的咳嗽、哮喘、发热、痰血等；肝经经气不利，而出现肝经循行部位的疼痛如胁痛、胁胀等；其外，肝主情志失司，亦可见情志抑郁或肝郁化火的临床表现，如爱生气、烦躁等。对于此类患者，江柏华教授在遣方用药时每于治肺的同时以治肝，佐以理气柔肝、平肝清火之法。江柏华教授喜用专方：柴胡方（柴胡、黄芩、香附、郁金、白芍、桂枝、龙骨、牡蛎）加减。胸水的患者临床见胸胁疼痛者，江柏华教授以肝经循行部位为诊断标准，亦少佐疏肝之品，如柴胡。

5 利水祛痰

肺为水之上源，通调水道，敷布精气。若金为火克，治节失令，宣发肃降失常，一则不能为脾转输精气，二则水津不布，津聚成痰成饮，除喘咳劳嗽外，易变生他病。故江柏华教授在治疗肺痿之证，必以利湿祛痰为重要法则，且水聚方成痰，故江柏华教授则喜用经方五苓散，其以甘淡渗湿之茯苓、泽泻、生薏米以导水下行。其外少佐桔梗、枳壳一宣一降，条畅胸中气机，以利肺之升降。若患者见肺结核而有胸水者，江柏华教授则善用经方葶苈大枣泻肺汤治之，葶苈子苦寒入肺，泻肺逐水，佐大枣甘缓安中，缓和药性，使泻不伤正。

6 化瘀通络、软坚散结

肺气亏虚，血行不利，气虚血瘀，津液不布，津聚成痰，痰结血瘀，络脉瘀阻，痨虫始生，而见肺痨。有医家认为气血瘀滞亦可生虫，《血证论》亦言：“痨虫之生，由瘀血所化”[19]。江柏华教授认为痰瘀互结，络脉瘀阻在肺结核病程发展中占有重要地位。在中医治疗中可将肺结核CT 片上所表现的斑片状阴影、空洞、钙化结节和空洞或干酪样肺炎等取类比象成“积结”，然“结者散之”，故应以软坚散结之法治之。软坚散结法包括解毒散结、化痰散结、理气散结、活血散结、养阴散结、益气散结、利水散结、疏风散结等，然据病情之轻重、脏腑之虚实，分别以“自拟软坚散”（大贝、夏枯草、红藤，猫爪草、白蔹，鳖甲、白芷、生牡蛎、白附子、橘核、皂角、泽兰、莪术、三棱等）加减治之。其外《血证论》认为“痨虫乃血化之虫”，法当活血化瘀。江柏华教授亦极其重视活血化瘀法在肺结核疾病中的应用，而据患者血瘀之轻重，以血府逐瘀汤加减治之，药用赤芍、丹参、川芎、丹皮、桃仁、红花、莪术等。结核患者病久体弱，依“久病入络”之说，予以通经活络之法，江柏华教授常用药物有鸡血藤、路路通、地龙、徐长卿等。雷新霞等[20]认为活血化瘀、通经活络、软坚散结三者为祛除体内病理产物为主要功用的治法，但各有侧重，针对病理产物堆积在“点”“线”“面”的区别而酌情采用不同的方法以提高疗效。

验案举隅

初诊情况 （2021年2月8日）：患者张某，女，60岁，身高157cm，体重85 斤。既往肺结核病史，于胸科医院抗结核药物治疗半年，抗结核药物利福平、异烟肼等出现耐药，现食欲不佳、左胸胁疼痛遂前来我院我科江柏华教授门诊希求中医药治疗。现症见左胸胁疼痛、左侧后背痛，不喜平卧、气短、乏力、反酸、偶胃胀，不欲饮食，大便质干、6 ～7d 一行，排尿费力，夜寐尚可。诊其面色萎黄，精神倦怠。舌质红苔薄白，脉弱。因其于胸科医院出院后未带胸部CT，故于我院复查胸部CT 示：双肺继发性肺结核（纤维化、钙化），请结合相关实验室检查；双肺结节，考虑陈旧性病变，请隔期复查；左肺上叶局实变影，考虑肺不张，请结合前片对比；左侧胸腔积液伴局部压迫性肺不张；呼吸运动伪影；建议治疗后复查。处方：补肺汤（黄芪35，党参25g，白术20g，防风15g，桂枝15g，白芍20g）+苦参25g，蛇床子25g，葶苈子25g，大枣5 枚，香附15g，郁金25g，川楝子25g，元胡25g，芦根30g，石斛25g，大贝15g，红藤25g，夏枯草30g，茯苓35g，车前子35g，生薏米35g，炒山药30g，陈皮15g，川朴30g，当归20g，元肉25g，桑葚子25g，丹参25g，川芎15g，莪术20g，猫爪草25g，白芷15g，生牡蛎30g，路路通30g，甘草15g，莱菔子35g。5 剂，自煎，熬三遍可服十天。嘱其停服一切西药，仅中药治疗，营养均衡，注意饮食补充。

2021年3月5日二诊。适逢春节，自行停药半月余，故于今日前来就诊。现症见：胃胀、大便不畅、眼干、耳鸣。诊其舌质淡苔黄、脉弱。继予上方。嘱其增强饮食，随诊。

2021年3月16日三诊。现症见：胃胀、大便不畅、气短、醒后入睡困难、皮肤痒、乏力、两胁下痛。诊其舌红苔白，脉弱。处方：补肺汤+葶苈子20g，大枣5 枚，香附15g，郁金25g，川楝子25g，元胡25g，大贝15g，红藤25g，芦根30g，天花粉30g，茯苓35g，车前子35g，炒山药30g，苦参25g，陈皮15g，厚朴30g，枳实30g，槟榔25g，当归20g，元肉30g，桑葚25g，丹参25g，莪术20g，生龙牡各30g，猫爪草25g，白芷15g，鸡血藤30g，甘草15g。 5 剂，自煎。嘱其加强饮食，随诊。

2021年3月26日四诊。现症见：左胸胁痛、气短、大便不畅、入睡困难。诊其舌质红苔薄黄而干，脉弱。患者对于肺结核，时有焦虑，故其望复查胸部CT，故于今日复查胸部CT，胸部CT 示：双肺继发性肺结核，请结合实验室检查；右肺下叶结节；双肺胸膜肥厚粘连，左侧少量胸腔积液；建议治疗后复查。处方：减元胡、桑葚，加黄芩15g，桃仁15g，皂角25g。嘱其增强饮食，适当锻炼。

2021年8月6日十四诊。于上次就诊后复诊九次，共服中药45 剂，均以上方加减。现身上起疹，微畏风寒。面色无华，但好转于前，舌质淡红苔薄，脉弱。胸部CT 示：双肺继发性肺结核，非活动期可能性大，请结合相关实验室检查。双肺结节，考虑陈旧性病变，请隔期复查。双侧胸膜肥厚粘连。处方：补肺汤+蝉蜕15g，蛇床子25g，苦参25g，地肤子25g，黄芩15g，桔梗20g，枳壳20g，大贝15g，红藤25g，夏枯草30g，芦根30g，天花粉30g，五倍子25g，炙百部30g，生薏米30g，炒山药30g，陈皮15g，厚朴30g，枳实30g，槟榔30g，木香25g，丹参30g，三棱15g，莪术25g，泽兰25g，桃仁15g，猫爪草25g，白芷15g，鳖甲15g，生牡蛎40g，橘核30g，徐长卿30g，牛膝20g，甘草15g。5 剂，自煎。嘱其加强饮食，适当锻炼。

2021年8月30日十五诊。上证减轻，偶遇风起疹，舌质淡红苔薄，脉弱。嘱托患者膏方处理。

结语

肺结核病机复杂，江柏华教授提出“大方复治法”治疗肺结核。江柏华教授处方基本原则是依主要病机立专方，随证加减，在多病机复合的情况下，多成方合用。故江柏华教授处方药味多、药量大，融培土生金、清金养肺、益阴温肾、理气柔肝、平肝清火、利水祛痰、化瘀通络、软坚散结等治法为一方，包含方剂的方剂有“补肺汤”“柴胡方”“加减软坚散”“血府逐瘀汤”“清金生津散”“五苓散”等，并自创药组（三味以上为组），整体处方用药清润和缓，处方平和中正，配伍严谨精良，时出奇效。