91 例骨转移癌伴疼痛患者中医证型及临床特征

刘青杨，张宁苏，邢向荣

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847 2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

骨转移癌是原发于某组织或器官的恶性肿瘤经血液或淋巴系统，转移到骨骼的继发性肿瘤。其发生机制主要是转移到骨的肿瘤细胞伴随骨组织生长的同时，激活破骨细胞增生，激发肿瘤细胞生长并破坏骨质。溶骨性骨破坏是骨质破坏中最常见的一种，肿瘤细胞使溶骨性骨吸收异常激活，进而造成骨质破坏与吸收。溶骨性破坏亦可造成骨骼的过度反应，分化因素介导使新生骨异常增多，从而产生破骨性骨破坏。骨转移癌是发生在恶性肿瘤晚期的常见转移，最常见于肺癌、乳腺癌及前列腺癌，每年全球范围内约有150 万例骨转移癌患者发病[1-2]。如今飞速发展的医学已经能够通过各种医疗手段延长这类患者的寿命，因此如何提高骨转移癌患者的生活质量成为了新的重点[3]。癌性疼痛作为骨转移癌常见的临床表现，管理复杂且具有挑战性，对患者的身体和心理都可造成严重的打击，尤其是长期、难治性的疼痛会显著降低患者生活质量[4-5]。因此，本文通过分析骨转移癌伴疼痛患者的中医证型以及临床特征，为今后临床中对该类患者进行合理的辨证论治以及更好的判断疾病的发生发展提供理论依据。

资料与方法

1 一般资料

选取2021年1月1日—12月31日在辽宁中医药大学附属医院入院治疗，符合纳入标准的骨转移癌伴疼痛患者进行研究。观察指标包括：①一般内容：性别、年龄、入院时间、发病时间、诊断方式等；②实验室检查：碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血钙、CT、MRI、ECT 等；③肿瘤相关临床信息：疾病诊断、治疗经过，转移情况；④中医证候采集：症状、舌象、脉象。

2 入组标准

2.1 诊断标准 ①原发病灶经组织病理学或细胞病理学检查或影像学检查确诊为恶性肿瘤；②经影像学检查符合恶性肿瘤骨转移表现；③合并有癌性疼痛患者，疼痛评价数字分级法（numerical rating scale，NRS）评分≥1。

2.2 纳入标准 ①所有病例均经病理及影像学资料证实为恶性肿瘤且明确有骨转移灶的存在；②合并有癌性疼痛患者，NRS ≥1；③年龄18 ～90 岁；④中医四诊资料全面；⑤无智力及精神障碍，语言表达能力正常，能合作判断自身疼痛及一般状况

2.3 排除标准 ①骨转移病灶不明确者；②围妊娠期及哺乳期妇女；③重复入院患者；④非癌性疼痛，如肿瘤急症相关疼痛、肿瘤相关的其他神经痛，肿瘤术后切口疼痛，带状疱疹后遗神经痛等

3 统计方法

使用Excel 软件将信息数据录入，经另一人反复核对后，运用SPSS22.0 统计软件建立数据库，进行数据统计和分析，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。统计学方法包括描述性统计，如频数、百分比概括患者基本情况；对中医四诊信息以0，1 赋值量化后录入，剔除阳性率低于2%的症状，进行分层聚类，分别按照5 ～10 类得出聚类结果后，结合临床实际及专业知识最终确定合理的证候分型。分类变量与等级变量间采用秩和检验，两个连续变量或等级变量采用Spearman相关性分析，最后对所有得出具有相关性的资料进行多元Logistic 回归分析，均以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

1 一般资料和临床资料

纳入的91 例患者中，男46 例（50.5%），女45 例（49.5%），年龄分布主要以50 ～69 岁患者为主，共59例（64.8%），其他依次为70 ～89 岁26 例（28.6%），30 ～49 岁4 例（4.4%），≥90 岁2 例（2.2%），其 中年龄最小39 岁，最大年龄90 岁，平均年龄65 岁。原发肿瘤占比由大到小分别为肺癌30 例（33.0%）、乳腺癌21 例（23.1%）、前列腺癌10 例（11.0%），肝癌5例（5.5%），结肠癌4 例（4.4%），宫颈癌3 例（3.3%），胃癌3 例（3.3%），胰腺癌3 例（3.3%），直肠癌3 例（3.3%），卵 巢 癌2 例（2.2%），肾 癌2 例（2.2%），膀胱癌1 例（1.1%），壶腹恶性肿瘤1 例（1.1%），口底癌1 例（1.1%），胸膜间皮瘤1 例（1.1%），子宫癌1 例（1.1%）；骨转病程≤3 个月最多，共27 例（29.7%），3 ～6 个月21 例（23.1%），6 ～12 个月15 例（16.5%），1 ～2年10 例（11.0%），2 ～3年10 例（11.0%），3 ～4年2 例（2.2%），≥4年6 例（6.6%）；骨 转 单发36 例（39.6%），多发55 例（60.4%）；疼痛程度以轻度疼痛34 例（37.4%），中度疼痛41 例（45.1%），重度疼痛16 例（17.6%）；在91 例患者中明确的疼痛部位共19 处，累计疼痛部位共160 处，其中疼痛频次达到10 次以上的部位有腰痛36 例（39.6%），后背痛19 例（20.9%），胸痛18（19.8%），下肢痛12 例（13.2%），胁肋痛12 例（13.2%），腹痛10 例（11%）。

2 骨转移癌伴疼痛患者中医证型聚类结果

对中医四诊信息以0，1 赋值量化转变为二分类变量，采用SPSS22.0 录入，计算出所有变量出现的阳性率后剔除低于2%的症状，最终对筛选出的59 个症状及舌脉进行分层聚类，分别聚成4 ～10 类。骨转移癌伴疼痛患者的中医四诊信息聚类结果树状图如图1 所示。组间距离为20 时，可聚为以下8 类：①黏痰、肢体困重、苔白腻、脉滑、恶心呕吐、周身痛、腹痛、黄疸、纳少；②脉弦、关节疼痛、腹胀、焦虑抑郁、胁肋痛、头痛、舌暗、肢体活动不利、小便少；③盗汗、反酸、苔薄黄、消瘦、干咳；④苔干、胸闷气短；⑤少苔、咳白痰、胸痛、寐差；⑥腰背痛、排尿困难、痰中带血、口腔溃疡、咳黄痰、喘促、便秘、苔黄腻、皮疹、咽痛、发热、口干口苦、舌红、梦多、脉数；⑦舌淡、头晕、心慌、肢体麻木、自汗、脉细；⑧脉弱、尿频尿急、畏寒肢冷、便溏、苔薄白、脉沉、胃部不适、纳差、乏力，如图1。

图1 骨转移癌伴疼痛中医四诊信息聚类分析树状图

根据聚类结果，并结合临床实际及专业知识提取出具有临床意义的类别，最终将证候分型总结为6 类较为合理，如表1。

表1 骨转移癌伴疼痛中医证型

91 例骨转移癌伴疼痛患者的证型分布以阴虚内热证出现率最高，出现频次为22 例，占24.2%，其次是气血亏虚证20 例，占22.0%，脾肾阳虚证17 例，占18.7%，气滞血瘀证14 例，占15.4%，痰湿阻滞证10例，占11.0%，以热毒蕴结证出现率最低，出现频次为8 例，占8.8%，其中气血亏虚、阴虚内热、脾肾阳虚为虚证，共59 例，占64.9%，气滞血瘀、痰湿阻滞、热毒蕴结为实证，共32 例，占35.1%。

3 骨转移癌伴疼痛患者临床特征

根据NCCN 癌性疼痛指南中的NRS 评定方式，将91 例骨转移癌伴疼痛患者分为轻度（NRS1-3 分）、中度（NRS4-6）及重度疼痛（NRS7-10），分别与年龄段、性别、中医证型、手术与否、过往是否应用双膦酸盐、是否伴有病理性骨折、是否伴有除骨转移外的其他转移、骨转移单发或多发、是否伴有高钙血症，以频数分布表形式录入SPSS22.0 后经个案加权进行秩和检验，得出疼痛程度与年龄段、中医证型、手术与否、过往是否应用双膦酸盐、骨转移单发/多发无明显相关，P值均大于0.05。而骨转移癌患者疼痛程度与性别（P=0.032＜0.05）、是否伴有病理性骨折（P=0.001＜0.05）、是否伴有高钙血症（P=0.003＜0.05）、是否伴有除骨转移外的其他转移（P=0.018＜0.05）均具有相关性，如表2。

表2 91 例骨转移癌伴疼痛患者癌性疼痛与相关因素的秩和检验

将疼痛程度与ALP、原发肿瘤病程、骨转移病程进行Spearman 相关性分析，结果示骨转移癌伴疼痛患者的疼痛程度与原发肿瘤病程呈负相 关（P=0.041＜0.05），与 骨 转 移 病 程 呈 负 相 关（P=0.046＜0.05），与ALP 成 正 相 关（P=0.001＜0.01），如表3。

表3 91 例骨转移癌伴疼痛患者癌性疼痛与相关因素的相关性分析

经过秩和检验及相关性分析后，选取与疼痛程度具有相关性结论的指标，即以疼痛程度作为因变量，性别、是否伴有高钙血症、是否病理性骨折、是否有其他转移作为因子，ALP、原发肿瘤病程、骨转移病程作为协变量进行有序多元Logistic 回归分析，再次筛选主要影响因素。结果显示，模型拟合信息P=0.000＜0.05，平行线检验P=0.510＞0.05，得出模型有意义。高钙血症、病理性骨折、ALP 升高是影响骨转移疼痛程度加重的独立危险因素，差异具有统计学意义（P＜0.05）。性别、是否伴有其他转移、原发肿瘤病程、骨转病程不是疼痛程度独立危险因素（P＞0.05），如表4。

表4 91 例骨转移癌伴疼痛患者疼痛程度的有序Logistic 回归分析

讨论

半数以上的恶性肿瘤患者均可伴有不同程度的疼痛，尤其伴骨转移的患者病情大多已进展为终末期，肿瘤细胞的生长趋势快，病灶分布广，致使疼痛更为剧烈[6]。肿瘤组织对神经纤维的直接压迫或侵袭，肿瘤细胞持续释放的应激反应因子对痛觉交感神经纤维的刺激，炎症和疼痛介导的化学因子对骨质的溶解破坏等均是疼痛产生的途径[7-8]。我国清代外科医家许克昌所著《外科证治全书》中论“贴骨疽，贴骨而生，极疼痛”，亦表明疼痛是骨转移癌的重要临床表现。中医认为疼痛病机表现在“气血不荣则痛，不通则痛”两方面，机体在与癌毒抗争的长期过程中，耗损大量正气，各脏腑多呈气虚之象，气虚则不能生血，气虚日久亦可致阴血亏虚。气虚进一步发展，可耗伤阳气，放化疗等治疗手段长期应用还可耗伤阴液，阴不制阳，阳旺而生内热。痰湿热毒等邪毒亦可侵袭机体，正邪交争，气机受扰，阻滞于脉络，气不能行血，致使血行受阻，瘀血生成。本文根据临床91 例患者的四诊信息得出了阴虚内热、气阴两虚、脾肾阳虚、气滞血瘀、热毒蕴结、痰湿阻滞6 个证型，基本符合中医论述疼痛的病理机制。临床实际中患者病程较长，用药史复杂，常呈本虚标实之证，多以正气亏损为根本，癌毒痰热瘀之邪阻滞为标实[9-10]。因此临床实际辨证需更加灵活以抓住根本矛盾，充分发挥中药、针灸、贴敷等中医手段在改善骨转移癌疼痛相关症状方面的独特优势[11-13]。随着骨组织溶解破坏程度不断加重，大量钙被释放，诱发高钙血症，或发展为病理性骨折，同时成骨细胞促进ALP 分泌，磷酸盐大量沉积引发ALP上升[14-15]。因此，减少病理性骨折及高钙血症的发生，可改善骨转移癌患者的疼痛症状，为患者带来更高的生活质量，也与本研究得出的血钙、ALP、病理性骨折是影响疼痛程度的独立危险因素的结论一致。

本文作为回顾性分析，仍存在一定不足，后期研究需增大样本量，并纳入患者的情绪、婚姻状况、经济条件、文化程度、恶性肿瘤知识等详细资料，更深入探究骨转移癌疼痛的临床特征及证治规律，制定出更加规范、客观、合理、个体化的中西医诊疗方案及疗效评价体系，从提高患者健康水平及生活质量出发，维护生命的尊严。