心脏手术中同期行Cox迷宫Ⅲ术治疗心房颤动的近中期效果

王常田，张 雷，秦 涛，席志龙，仇冰梅，张晓华，吴海卫，李德闽，申 翼

0 引 言

心房颤动是成人心脏外科疾病中最常合并的心律失常，对于合并有明确心房颤动病史的患者在接受心脏外科手术时如果心房颤动不处理将会降低生存率，并且有较高的围术期卒中和死亡率[1-2]。一项长达10年的纵向研究表明，心脏手术同期心房颤动外科消融可以恢复窦性心律，并显著提高长期生存率[3]。心房颤动的外科治疗主要有切缝技术和能量消融技术，近年来以新型能量形式双极射频消融和冷冻消融为代表的迷宫IV型得到了广泛的应用。切缝技术的迷宫Ⅲ型手术是通过对心房组织的切开和缝合保证了透壁性，确保完全隔离了电传导，其良好的效果一直被视为外科手术治疗心房颤动的金标准[4-5]。但由于其操作的复杂性及有可能发生致命出血并发症，以及近年来各类能量器械的应用，该术式并未在我国得到广泛推广用应[6-7]。本研究旨在分析进行成人心脏外科手术同期行Cox迷宫Ⅲ治疗心房颤动的近中期结果。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2015年7月至2021年7月东部战区总医院心胸外科完成的118例成人心脏外科手术同期行Cox迷宫Ⅲ治疗心房颤动的临床资料。纳入标准：心房颤动合并心脏病，包括瓣膜病、冠心病、先心病等需要同期施行瓣膜置换或修复、冠状动脉旁路移植手术或心内修复矫治手术的。排除标准：接受急诊手术者；阵发性心房颤动患者；左房钙化患者。收集患者病史资料、术前合并疾病、心功能及超声心动图检查结果、手术种类、术中资料、术后资料、病死率和并发症以及术后窦性心律转复率情况。心房颤动诊断依据为病史和12导联心电图结果。患者包括瓣膜病107例、先心病8例、冠心病3例。同期主要手术种类为二尖瓣手术(n= 109，92.4%)。体外循环时间(178.9±34.9)min，主动脉阻断时间(118.9±25.4)min。术前基本临床资料见表 1。本研究经过医院伦理委员会的批准(批准号：2018NZKY-021-03)，患者均签署知情同意书。

1.2手术方式手术在全身麻醉中低温(26～28 ℃)体外循环下进行，术中心肌保护液选用HTK液经主动脉根部或直视下左右冠脉开口顺行灌注。正中开胸建立体外循环后采用经典Cox迷宫Ⅲ方式[10]分别对右心房和左心房进行切缝，对三尖瓣前后瓣环、二尖瓣瓣环、冠状静脉窦内外壁辅助射频消融。左心耳切除后采用两毡条夹闭的“三明治”方式缝闭残端。左房后壁采用全层连续内翻缝合。术中所有患者均安置心表临时起搏导线。

表 1 同期行Cox迷宫Ⅲ手术治疗心房颤动的患者术前临床资料

1.3术后处理与随访术后出现交界心律或心动过缓时应用临时起搏器，频率设为80次/min。常规应用小剂量血管活性药物维持心功能，应用利尿剂以维持液体负平衡，并限制摄入液体量，防止液体入量超负荷。术后常规应用华法林抗凝治疗，机械瓣膜置换术者则术后终生抗凝治疗，根据凝血酶原时间和国际标准化比值(international normalized ratio，INR)调整剂量，将INR维持在2.0～2.5。接受生物瓣膜置换或瓣膜成形者华法林抗凝治疗半年后复查，窦性心律稳定，超声心动图显示左心耳已完全切除、心功能良好者停止使用华法林。

患者术后定期门诊复查。术后第1年分别在第1、3、6、12个月，之后每年一次复查心电图评估心律。心电图评估采用12导联常规心电图检查，24 h动态心电图检查，7 d长程动态心电记录。以出现连续30 s的心房颤动、心房扑动和房性心律失常判定为心房颤动复发。

2 结 果

2.1 临床结果患者术后30 d死亡3例(2.5%)，其中2例死亡原因为术后感染合并多器官衰竭，分别于术后13 d和2 d死亡；另一例于术后第9天猝死，可能与心律失常有关。随访过程中1例合并慢性肾衰竭接受血液透析治疗10年的患者，术后2周正常出院，3个月后因感染致多器官衰竭死亡。

2.2术后并发症的发生情况术后8例(6.8%)接受CRRT治疗。肺部感染7例(5.9%)，气管切开4例(3.4%)。5例(4.2%)患者术后安装永久心脏起搏器。胸部切口浅表愈合不良4例(3.4%)，其中3例经外科清创换药治愈，1例患者术后3个月出现双侧肋软骨霉菌感染，经手术治愈。二次开胸止血3例(2.5%)，均非迷宫切口出血；脑卒中1例(0.8%)；1例患者出现术后功能性神经功能障碍，多次头颅CT检查始终未发现梗塞或出血，经高压氧等综合处理治愈。1例(0.8%)发生消化道大出血，经内科治疗痊愈出院。

2.3心律随访结果114例患者随访过程中17例失访，97例到访(随访率85.1%)。平均随访时间为(30±18)月。术后6、12、24、36、48、≥60个月的窦性心律维持率分别为90.7%、89.2%、88.5%、83.3%、83.3%和77.8%。恢复窦性心律患者均未服用抗心律失常药物。34例(35.1%)患者在术后6个月后停止口服华法林，其余患者因为术中选择机械瓣膜而长期服用华法林并接受监测。

3 讨 论

本研究表明同期行Cox迷宫Ⅲ手术治疗心脏外科疾病合并心房颤动有较好的早中期结果，术后窦性心律维持率满意，5年以上窦性心律维持率近80%，与国外学者报道一致[4，16]。

目前，外科医师之间在手术消融的积极性和方法方面仍存在明显差异，整体手术消融应用率仍然偏低。有研究表明：在 2740例AF患者中，仅23.1%除了主要手术外接受了外科心房颤动消融，其中CABG中为16.2%，瓣膜手术中为30.6%，瓣膜加CABG术中为24.3%[11]。近期Badhwar等[12]对STS数据的分析表明，在心脏手术同期进行伴随心房颤动手术消融降低了30 d死亡率和中风的相对风险(HR 分别为 0.92 和 0.84)。作为外科手术治疗心房颤动金标准的切缝技术(Cox迷宫Ⅲ手术)尚未得到标准化的推广，主要原因之一是该术式相对复杂，术中主动脉阻断时间较长，可能会增加手术并发症和死亡风险。本研究及国内外研究表明，同期行Cox迷宫Ⅲ手术并不增加手术风险[13-14]。最近我国及欧美指南对于心脏外科疾病合并心房颤动均推荐应用手术消融，以改善围手术期的发病率和死亡率，而且推荐级别和证据强度不断提高[15-18]。

当前外科心房颤动消融手术种类较多，有以射频和冷冻为代表的能量消融和以经典切缝的Cox迷宫Ⅲ手术。在消融线路和范围上有双侧肺静脉隔离、左心耳切除、单侧心房消融(左房或右房)和双房消融[19]。来自Mayo医学中心的Stulak等[4]研究对比了射频、冷冻和切缝以及双房、肺静脉隔离和单侧左房消融的长期随访结果，显示Cox迷宫Ⅲ手术具有更好的免于心房颤动的效果(80%vs61%,P<0.001)，并且不需要口服抗心律失常药物。在多变量因素分析中，Cox迷宫Ⅲ手术与术后1年以上不需要口服抗心律失常药物而免于心房颤动的发生率独立相关，在二尖瓣手术中效果更为显著。本研究结果显示术后1、3、5年的窦性心律维持率分别在89.2%、83.3%、和77.8%，与国外研究结果一致，其中有35%的患者术后免于抗心律失常药和华法林抗凝，有效提高了生活质量。

左心耳切除是Cox迷宫Ⅲ手术的一个重要组成部分，切除左心耳不仅进行了电隔离，而且最大可能消除了术后血栓的来源。2018年Friedman等[20]和Yao等[21]分别在JAMA先后发表研究表明在接受心脏手术的患者中，与未接受外科左心耳闭合相比，同期手术闭合左心耳3年内因血栓栓塞再入院风险较低相关，与随后发生中风和全因死亡率的风险降低相关。本研究患者全部实施标准的包括左心耳切除的Cox迷宫Ⅲ术，术后新发卒中仅1例，证实Cox迷宫Ⅲ手术对于术后预防或减少栓塞并发症有优势。

Cox迷宫Ⅲ手术较能量消融手术相比，术中主动脉阻断时间及体外循环时间延长，这是影响外科医生选择应用该手术方式的因素之一。本组病例中平均主动脉阻断时间约2 h，较常规手术明显延长，但并未增加围术期并发症的发生。在目前心肌保护以及整体体外循环脏器保护的措施和理念不断提高的条件下，增加半小时的阻断时间不会对心功能恢复造成明显的影响。Ad等[7]对合并心房颤动的主动脉瓣置换和冠脉搭桥手术同期行Cox迷宫Ⅲ手术，与单纯主动脉瓣置换和冠脉搭桥手术相比，尽管术中体外循环时间平均增加了60 min，但并未增加术后主要并发症及死亡率，随访证实生活质量和长期生率均得到改善。

术前心功能不全或者具有高危因素也是影响外科医生在术中同期进行外科心房颤动消融决定的因素。在一组低EF值患者(n=44，EuroSCORE 为7.5±3.1)实施迷宫手术的研究中显示在平均(1.5±11.3)个月随访中，平均EF值由术前的(30±5.0)%上升到术后的(45±13.0)%，窦性心律维持率为86%[22]。术后心房颤动会引起围手术期血流动力学不稳定及血栓栓塞等，对于术前心功能不全患者的术后恢复带来很大的影响。完整的Cox迷宫Ⅲ手术可以有效地消除心房颤动，恢复并维持窦性心律。术后患者即使出现结性心律或启用起搏心律，对术后血流动力学影响远远小于心房颤动心律，对术后的恢复可能更有益。因此术前合并心房颤动的重症患者应该考虑选择迷宫Ⅲ手术，不能因为担心可能增加手术风险而拒绝实施Cox迷宫Ⅲ手术。

综上所述，Cox迷宫Ⅲ手术通过切和缝技术确保心房全层透壁和双房迷宫手术，本研究结果显示该术式近中期转窦率满意，安全性可靠，可以成为心脏外科手术合并心房颤动外科治疗的可靠手术方式。本研究的样本量尚不够多，属于回顾性总结。另外心房颤动消融术后心律的理想监测策略尚未确定，因此在预定时间点复查的处于窦性心律的患者，可能在其他时间发生过房性心律失常，包括心房颤动心律，但未被捕获。这些因素对术后心律状态的评估存在一定的影响。