实施护理专案改善在心血管内科经股动脉穿刺医源性皮肤损伤中的应用效果

张柳燕，余 健，戴碧兰，王 琼

（广州市暨南大学附属第一医院心血管内科，广东 广州 510630）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）简称冠心病，是当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一，目前最主要的治疗方法是心肌重建血液循环治疗。近年来，随着医疗器械和技术的不断进步，经皮冠状动脉介入术已成为治疗冠心病的重要手段，经股动脉穿刺是介入诊疗术路径之一，具有创伤小、疗效显著等特点。由于股动脉血管粗大、弹性较强，在手术结束后常采用弹力绷带止血，可快速有效防止穿刺点出血，减少并发症的发生。但应用弹力绷带止血又带来了新的问题——皮肤损伤。既往研究认为，由于经股动脉穿刺的患者术后需要弹力绷带加压包扎24 h，使得局部皮肤长时间受到机械性和化学性刺激，导致皮肤损伤；弹力绷带张力过大，轻者可造成皮肤发红、水泡，重者则形成大水泡。因此，通过改善护理方法预防穿刺部位医源性皮肤损伤等并发症具有重要意义。护理专案改善是指对护理业务中特定的主题，加以有系统的控制和分析，达到特定目标的活动。本研究主要探讨实施护理专案改善在心血管内科经股动脉穿刺术后医源性皮肤损伤中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月-6月暨南大学附属第一医院心血管内科未实施护理专案改善的142例经股动脉路径行心脏介入术患者为对照组，其中男82例，女60例；年龄22～89岁，平均年龄（62.35±13.15）岁；手术方式：CAG术22例，PCI术64例，PCI+IABP术41例；以2021年7月-12月实施护理专案改善的145例经股动脉路径行心脏介入术患者为试验组，其中男83例，女72例；年龄24～91岁，平均年龄（63.12±14.34）岁；手术方式：CAG术19例，PCI术64例，PCI+IABP术62例。两组性别、年龄、手术方式比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批同意，所有患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经股动脉路径行心脏介入术；②术后使用弹力绷带加压包扎；③临床资料完整。排除标准：①既往有皮肤病变及胶布过敏者；②术前穿刺处皮肤有破损者；③合并精神障碍者。

1.3 实施方法

1.3.1 成立护理专案小组 小组成员由护士长1名、介入医生3名、介入护士1名、护理骨干5名组成，共10人。10名成员中博士2人，硕士1人，本科7人。其中护士长担任督导，介入医生担任技术指导，由1名护理骨干担任组长，其他人员指导护理措施的实施。专案改善小组负责现状调查、设定目标、分析经股动脉路径心脏介入术医源性皮肤损伤的发生原因；制定针对性的改善措施，督导专案的实施与检讨，并进行效果评价；标准化撰写报告。

1.3.2 现状调查 ①心脏介入治疗中，由于股动脉压力高、血流速度快，且患者在围术期介入过程中常规使用抗凝药物后需要强力持久压迫止血；采用弹力绷带加压包扎止血是目前临床较普遍的方法，加压包扎对穿刺处皮肤产生了较大的垂直压力，无菌纱布直接与患者皮肤接触也产生了一定的摩擦力，容易引起血液循环障碍，出现皮肤损伤；②科室56名护士通过问卷星的调查形式对“临床护士对股动脉路径行心脏介入术后医源性皮肤损伤的原因”进行现状调查，根据结果绘制柏拉图，根据二八定律确定本专案重点。

1.3.3 原因分析 护理专案小组运用头脑风暴法通过鱼骨图在人、物、法、环4个环节进行原因分析。①人：医护人员不重视穿刺口皮肤损伤的预防及处理，未动态评估穿刺口，缺乏预见性思维；未掌握松绷带的时机及绷带的松紧度；医生担心穿刺口出血，包扎绷带过紧；每位医生对绷带的松紧度要求不一致；对患者健康指导不到位；个别患者依从性差，过度活动穿刺侧肢体；患者存在高危因素（高龄、肥胖、消瘦、糖尿病、使用抗凝及抗血小板药物等）；②物：无菌纱布表面粗糙，直接接触皮肤且无皮肤保护装置，对皮肤的摩擦大；弹性绷带质地硬且无刻度，包扎力度难于掌握；弹性绷带张力较大，包扎后变的越来越紧；③法：松绷带的流程不规范及指引不完善，无明确责任人，缺乏绷带松紧度的标准；④环：医护之间缺乏有效沟通，未形成安全治疗的工作氛围。

1.3.4 设立专案改善目标 采用改善能力预计法，通过柏拉图分析获知改善重点，结合小组改善能力评估，采用目标值公式计算得出。改善前心血管内科股动脉穿刺皮肤损伤的发生率为60.56%，小组能力评估值为88%。目标值=现状值-改善值；现状值=（现况值×小组能力×改善重点），计算得出目标值为19.12%。

1.3.5 制定专案改善措施 专案小组在查阅文献、临床调研及分析讨论的基础上，制定了专案改善措施，内容包括：①组织全科护士学习股动脉穿刺口护理及应急预案流程，并对相关知识及操作进行考核；学习医源性皮肤损伤的相关危险因素，了解患者使用抗凝、抗血小板相关药物情况及注意事项；针对心血管内科股动脉穿刺并发症事件进行总结讨论，提高护士的综合评判思维能力；②改良穿刺口加压方法：水胶体敷料+纱布卷+弹力绷带：水胶体敷料包裹纱布后对准穿刺口加压，弹力绷带呈“8”字形包扎，见图1；③根据手术类型制定松绷带的流程及绷带松紧度：首先评估患者的手术类型及术中情况，术前建立介入术前核对单，术中建立介入手术护理记录单，术后建立股动脉穿刺查检表；对于有缝合器及行CAG术中肝素用量低于3000 U的患者绷带的松紧度以能塞入4横指为宜，行PCI和或IABP、TAVR术中肝素用量超过10 000 U、肝肾功能差、烦躁的患者绷带的松紧度以能塞入2横指为宜；④明确绷带管理责任人：责任护士为主要责任人，主管医生为次要责任人，实行医护一体查房，了解患者的病情、抗凝、抗血小板药物使用时间、异常检查结果，以及后续的治疗及关注的重点；⑤请手术医生指导护士松绷带的方法及技巧：护士长及组长指导如何观察穿刺口有无出血、周围皮肤、下肢血运、皮温及动脉搏动情况；主管护士需动态评估患者的绷带松紧度；如绷带松紧度合适，6 h及12 h后各松绷带1次，第1次放松以塞入4横指为宜，第2次放松以塞入1拳头为宜，24 h后拆除绷带；如患者主诉绷带过紧、疼痛、下肢麻木或发现术肢血运差、足背动脉波动弱，护士需在2 h内观察穿刺口无渗血，可放松绷带一次直至患者舒适为宜。松绷带后出血风险会相应增加，需增加查看次数。患者术后需卧床休息24 h，协助其翻身，指导床上桥式运动及踝泵运动，缓解腰背部疼痛不适及预防下肢深静脉血栓。

图1 穿刺口水胶体敷料+纱布卷+弹力绷带加压包扎方法

1.3.6 实施效果与评价 由专案小组成员负责培训全科护士学习经股动脉路径心脏介入术后穿刺部位护理的相关知识。具体内容包括：经股动脉路径心脏介入术相关知识、心脏介入术前术后健康宣教、弹力绷带及水胶体敷料的使用及原理、穿刺口的观察及并发症的处理、床边现场操作示范等；护士长负责把流程、指引制成思维导图供给护士参照。在实施过程中发现个别护士存在未对患者进行个体化评估、未按时松解绷带、绷带放松力度不合理等问题。专案小组对培训进行调整，增加操作示范培训，培训期间护士在放松绷带时由专案小组成员进行床边指导，确保全体成员掌握该技术。

1.4 观察指标 比较两组经股动脉路径心脏介入术后穿刺部位医源性皮肤损伤发生率。医源性皮肤损伤：指使用诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性皮肤损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致；判断皮肤损伤程度标准根据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）《压力性损伤指南》（2016版）。参考指南制定股动脉路径行心脏介入术后皮肤损伤的判断标准，见表1。

表1 2016国际NPUAP/EPUAP压力性损伤分类

2 结果

试验组穿刺部位医源性皮肤损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组术后穿刺部位医源性皮肤损伤发生率比较[n（%）]

3 讨论

随着医疗技术的发展，微导管技术有了很大的提升，具有创伤小、安全性高等特点，在临床被广泛应用。股动脉具有易穿刺、血管粗直等特点，是介入术的首选入路方式。研究发现，对股动脉穿刺处采取有效的止血方式，可降低皮下淤血、皮肤损伤等并发症的发生，从而缓解患者的痛苦，提高了患者的舒适度。目前，国内仍没有统一的经股动脉路径心脏介入术后穿刺部位标准化护理方案，关于弹力绷带松紧度未见统一的标准。

本研究结果显示，试验组穿刺部位医源性皮肤损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），表明实施护理专案改善活动可有效降低介入术后穿刺部位皮肤损伤的发生率。分析认为，护理专案改善活动小组成员通过问卷调查、文献回顾、头脑风暴、因果分析及质量持续改进方法制定了针对性的护理措施，完善了经股动脉路径心脏介入术后穿刺部位护理流程，并将其标准化、规范化；同时，通过对全体护理人员进行相关培训，使护理人员自觉遵循护理流程和指引；明确绷带管理主要责任人和次要责任人；改良穿刺口加压方法；明确松绷带的时机及绷带松紧度的标准；倾听患者主诉，观察下肢血运、皮温、足背动脉搏动、肢体麻木等；同时参考相关文献并结合临床实践经验的基础上制定的护理流程、指引，为该类患者穿刺口护理提供依据及标准，有助于降低穿刺部位医源性皮肤损伤发生率。此外，本研究过程中护理人员提升了利用管理工具进行护理工作的能力，在沟通协调、团队合作意识、集体荣誉感等方面更加完善，为进一步升华优质护理服务开拓了视野。

综上所述，实施护理专案改善可有效降低心血管内科经股动脉穿刺医源性皮肤损伤的发生率，应用效果确切。