居家社区机构养老融合发展：内容逻辑、实践探索与路径选择

范世明

（中国人民大学劳动人事学院，北京 100872）

一、引言

七普人口数据显示，我国60岁以上人口有2.6亿，占总人口的18.7%，其中65岁及以上人口1.9亿，占总人口比的13.5%，失能失智老人超过4000万。“十四五”期间，全国60以上老年人口将突破3亿（占比将超过20%），进入中度老龄化社会，80岁以上高龄人口将达到3000万并以年均超200万速度增长，2050年将达到1.2亿。届时将有5000多万失能半失能老人，1亿以上独居和空巢老人。老年抚养比高达19.6%并呈加速增长趋势。人口老龄化速度快、程度深是我国当前人口结构的特征，家庭传统养老功能的弱化与日益增长的服务需求矛盾异常突出，因而向社会“要”服务成为解决养老问题的必由之路。我国社会化养老服务自2013年以来呈井喷式发展，根据2020年我国民政事业发展统计公报数据，2020年底全国各类养老机构和设施32.9万个，养老床位高达821万张，每千名老年人拥有养老床位31.1张。其中共有注册登记养老机构3.8万个，拥有床位379.4万张；社区养老照料机构和设施29.1万个，共有床位332.8万张。但是与异常高涨的养老服务需求相比显得供给总量严重不足，即使收入偏高的有购买能力的老年人也难以获得充分有效的养老服务成为常态。我国居家养老服务覆盖率超过7成[1]。而机构养老资源利用却不充分，目前机构床位空置率超过50%。与机构养老相比，政府支持居家社区养老建设力度远不及机构养老床位建设，结构性矛盾凸显。居家养老缺乏专业性，社区养老资源碎片化，机构养老配置效率低，三者缺乏互动，各自为营，使得原本稀缺的养老资源再次闲置和被割裂，单独封闭运行的养老方式必然低效。因而，探索一个符合国情、民情的养老方式至关重要。居家社区机构养老融合发展开辟了一种新的养老模式，它能整合各方资源，打破信息孤岛，实现资源配置与利用的帕累托最优，发挥出“1+1+1＞3”的整体效应，构建出一个完整的养老服务系统。

二、居家社区机构融合发展的内容逻辑

（一）演化历程：具有融合发展的趋势

居家社区机构融合发展是一个不断探索的历史过程。2000年是养老服务发展关键之年，党中央、国务院发布的《关于加强老龄工作的决定》首次明确提出了“建立家庭养老为基础、社区养老为依托、社会养老为补充的养老机制”，构建多层次的老年服务体系，使老年人在改善物质生活的同时拥有更为丰富的精神文化生活。2006年国务院发布的《关于加快发展养老服务业的意见》提出要“逐步建立与完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”。在此政策背景下，“9073”上海模式、“9064”北京模式、“9055”武汉模式在探索中逐步形成。2008年全国老龄办等十部委联合发布的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》做出全面部署，提出要依托社区为居家老年人提供多种形式的养老服务，全国各地开始有序推行社区居家养老服务模式。2011年《国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》与《社会养老服务体系建设规划》均提出了要建立“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系。”2013年国务院颁布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》、2014年商务部颁布的《关于推动养老服务产业发展的指导意见》以及2016年民政部等部门颁布的《关于中央财政支持开展居家和社区养老服务改革工作的通知》各有侧重地指出要注重统筹发展居家社区机构养老，重点支持养老机构开展延伸服务，推动居家、社区与集中养老服务的融合，这为居家社区机构养老融合发展奠定了基础。2017年《国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》中提出了“以居家为基础、社区为依托、机构为补充”的体系建设理念，从以“机构为支撑”到“机构为补充”的转变体现了对机构养老的重新定位与认知，旨在更加突出加大对社区居家养老的支持力度，与新时代的新要求更为吻合。2019年国务院办公厅发布的《关于推进养老服务发展的意见》首次明确提出了居家社区机构养老融合发展要求，“支持养老机构运用社区养老服务设施，上门为居家老年人提供服务”，具有重要的指导意义和价值判断。十九届四中全会与“十四五”规划和2035年远景目标建议均明确提出“居家社区机构养老相协调”新论断，党的主张上升为国家战略规划，旨在发挥居家的地点、群体优势，机构的专业优势和社区的平台枢纽优势。这一系列养老政策的演进历程中可以看出，居家社区机构养老融合发展的趋势越来越具体，越来越明确。

（二）功能定位：具有融合发展的基础

我国社会养老服务体系是由居家、社区和机构养老构成，融合发展是积极应对人口老龄化国家战略的一项重要举措，着眼于老年人对生活照料、康复护理、精神慰藉等个性化、多层次的实际需求，满足老年人对美好晚年生活向往的连续性服务过程。居家养老不等同于过去以家庭成员为照顾主体的家庭养老模式，它包括社会化、专业化的上门服务，主要为老年人提供包括生活照料、临床护理、紧急救援、关爱巡访、适老化改造等服务；社区是居家养老的重要支撑，主要面向日间家庭暂时无人或无力照护的社区老人提供服务，具有社区日间照料和居家养老支持两类功能，主要提供包括全托养或半托养、助餐、辅助器具租赁等服务；机构养老通过设施建设实现基本养老服务功能，根据老年人需求提供专业化的集中照料服务，主要提供包括分级照护计划、风险评估、协助探望、临终关怀等。由此可见，居家、社区、机构养老是基于相同的功能定位与目标，以不同的供给方式方法，都是在满足老年人有效性需求中发挥着重要功能，有着共同的目标和价值取向，这是融合发展的基础。

（三）动力机制：具有融合发展的需要

现有的社会养老服务体系在实践中面临发展困境，主要表现为：居家养老由于专业性缺乏而无法保障老年人对专业化服务的需求，同等于传统意义上的家庭养老[2]；以日间照料中心为主体的社区养老在建设运行与发展过程中存在普遍性的非专业化现象[3]，碎片化资源无法得到有效整合；机构养老同样存在明显的缺陷，如固定化的居住环境，同质化的生活方式，低端化的衣食住行服务，与外界相隔离等，而且受传统观念影响，是一种不容易被接受的养老模式，导致养老机构床位空置率异常之高。三种养老方式分割、孤立运行，不能很好地发挥各类养老载体的比较优势，养老资源不足与浪费并存，加剧了养老服务供需的脱节程度。理论与实践都证明，居家、社区、机构养老三者之间有着非常紧密的内在联系，互为补充，逐步融合，归为整体、融合发展有利于实现养老服务资源配置的最优效应，弥补养老服务供给载体各自为营的缺陷，防止或化解有效供给不足与资源浪费的结构性矛盾。第一，机构养老为居家、社区养老提供专业照护服务，即打开养老机构的“围墙”，把老年人“请进来”，把专业服务“送出去”，让老年人能够在家中、社区内享受优质综合的专业照护服务。第二，社区是连接机构居家养老的纽带与平台，即以社区为桥梁，通过老年人精准数据库，机构的专业化服务延伸至居家老人，将会改变原有居家养老服务专业人员欠缺的问题，就近提供便捷化、专业化、亲情化的养老服务。第三，居家养老为机构养老提供了更为广阔的潜在用户群体，具有地缘优势。居家养老是中国老年人最容易接受的养老方式，我国老年人选择居家养老的比例达90%。融合发展能够有效避免社区、机构养老单独运行所造成的资源闲置，为其长远发展提供稳定的客户来源与地缘优势。

三、居家社区机构融合发展的实践探索

（一）养老机构向社区居家延伸服务模式

该模式是指养老机构依托专业服务、基础设施和场地优势，为周边社区的居家老年人提供专业的照护服务。近些年，赣州、铜陵、天津、北京、南通等地出台开展养老机构向居家社区养老延伸服务的相关文件，向周边老年人提供专业服务。天津从2012年起为开展延伸服务的养老机构提供医保支持、用工支持、风险防范支持和设备购置支持等，鼓励开展社区延伸服务；北京从2014年开始大面积推进养老机构向社区居家延伸服务，把养老照料中心纳入年度绩效考评项目，给予建设和设备购置补贴；铜陵、赣州等市通过赋予公办养老机构一定的收益处分权，通过在养老服务公益创投项目中优先安排、以奖代补等激励机制激发养老机构主动向居家和社区延伸服务的积极性，铜陵要求所属公办养老机构全部开展延伸服务工作，赣州要求60%以上养老机构开展延伸服务工作。实践证明，通过延伸服务，老年人获取养老服务的满意度在显著提升。

（二）社区嵌入养老机构模式

该模式是机构养老和社区居家养老模式的补充与整合，通过资源、功能、服务和多元化运作方式嵌入，在社区内嵌入养老机构。近些年，长沙市、丽水市、成都市、武汉市等相继出台了关于加快推进嵌入式社区养老机构建设的相关文件。长沙市雨花区政府（2017年）给予嵌入式养老机构每张床位5000－10000元一次性建设补贴，在消防安全、房屋竣工验收证明、优惠政策申请等方面采取积极举措加以解决，力争实现各个街道（镇）嵌入式养老机构全覆盖；丽水市（2018年）建立财政资金正常投入机制，列入当地财政年度预算，重点用于支持社区嵌入式养老护理机构建设，采取“闲置房产改建、规划用地新建、出让（安置）地块配建”等方式，全市建成运营一批像幼儿园一样的社区嵌入式养老护理机构；武汉市（2014年）通过完善用地（房）政策（新建和老旧城改造要按照比例配建社区养老院用房）、完善综合扶贫政策、建设运营补贴政策等举措推进社区养老院建设，3年建成316家社区养老院、3.3万张床位，实现中心社区全覆盖，形成“10分钟”服务圈。

（三）CCRC养老模式

CCRC（Continuing Care Retirement Community），即持续照料退休社区或一站式养老服务社区或连续关怀退休社区，是新型的养老服务模式，集中了居家社区机构养老三者优势，为老年人提供自理、介助介护一体化的居住设施和服务，使老年人在健康状况和自理能力变化时，都能在熟悉的环境中继续生活，并获得与身体状况相对应的照料服务。[4]CCRC养老模式根据老人的身体健康状态、生活自理程度及专业医疗介护程度，将居住区域划分为独立生活区、辅助生活区、长期护理区、认知症照顾区。有研究表明，在CCRC的居住老人余命年龄是非CCRC老人的1.5倍，广受老年人认可与支持。2016年上海颁布的《关于加强社区综合为老服务中心建设的指导意见》明确要求，到2020年底，全市建成200家以上社区综合为老服务中心，街道基本实现全覆盖。通过强化设施组合、服务统合、管理整合、虚实结合，在硬件建设、运营、人员配备等方面统筹财力安排予以支持，开展差别化奖补，实现“一站式综合服务”“一体化资源统筹”“一网覆盖的信息管理”“一门式的办事窗口”，为实现老年人就近在熟悉的社区养老创造了良好条件，增强了老年人对社区的认同感、归属感，提升了老年人的安全感和幸福感。

表1 三种养老服务融合发展模式比较

四、居家社区机构养老融合发展的推进路径

居家社区机构养老服务融合发展，是积极有效应对人口老龄化的服务形式的创新、服务内容的拓展、服务层次的提升和服务阵地的延伸，需要强化政府制度建设与引领、牢牢抓住关键环节、深化供给侧改革、促进科技赋能能力等，推进居家社区机构养老融合发展。

（一）强化政府对融合发展的政策引领与支持

政府作为老年福利供给的掌舵者，应加强制度建设，统筹联动、因地制宜、平衡布局资源[5]，以提高政策的协同性和可操作性。这就需要明确政府在居家社区机构养老融合发展中的引领与统筹作用，协同推进养老服务快速发展。

1.明确政府的“协调责任”

融合发展是一项复杂的、系统的工作，需要政府间的统筹与协调，并明确各部门职责。养老涉及发展改革、财政、人力资源社会保障、民政、医疗保障、卫生健康等超过30个部门，必须通过统筹、协调，整合各类养老服务资源，共同做好养老服务相关工作。虽然2018年机构改革后，国务院建立了养老服务部际联席会议，但固化的政策思维与路径依赖、固化的部门利益与地方利益取向，成为制约融合发展的体制性障碍，必然要求建立一整套与之相适应的协调机制，真正理顺政府间的职责。

2.明确政府的“主体责任”

明确地方政府（主要指县区一级）承担起本辖区养老服务工作的主体责任，保证相关政策的精准度。包括改变过去单纯以年龄为依据享受待遇的政策，采取以年龄为基础、以失能程度为主要依据的新政策，同时将护理型床位作为主要考核指标，以便能够满足真正有需求者的需要。还要根据不同老年人群体特征、地区老龄化差异、养老文化差异等要素分地区、分类别、分层次发展养老服务，杜绝“一刀切”和“大水漫灌”现象，确保养老服务政策的精准有效。[6]还要研究贯彻落实上级政策措施和配套制度，落实落细工作任务，制定推进融合发展的时间表、路线图，具体明确到单位、人头，细化考核指标且可执行。明确把各个责任主体承担的责任具体与清晰化，如卫生健康部门负责拟定医养结合政策，医疗保障部门负责组织实施长期护理保险制度，完善医养结合相关医疗保险政策（如医保报销），财政部门主管养老服务预算工作等等。

民政部门是养老服务工作的牵头部门，应承担起统筹养老服务发展规划、推动相关法律法规政策制定并统筹配置公共资源，凸显其推动引领与统筹规划作用。一方面推行融合发展试点工作，实施3-5年培育计划，争取在全国各地打造100家左右的示范单位，注重试点引路，以点扩面，及时总结提炼可复制的典型经验并加以推广宣传；另一方面总结各地实践探索经验，制定宏观战略规划，由民政部牵头联合相关部委共同出台指导性政策文件，对融合发展的指导思想、基本原则、主要目标、建设标准、支持政策等作出明确规定，建立健全融合发展规划机制、建设机制、考核监督机制，明晰各部委在融合发展方面的主体责任，强化分工协作，压实地方政府责任，打破体制机制障碍，引导区域化发展趋势，探索多种养老融合发展模式，为改革试点及实际运行提供政策依据。

（二）推进融合发展的供给侧结构性改革

习近平指出“我国不是需求不足，或没有需求，而是需求变了，供给的产品却没有变，质量、服务还跟不上”，有效供给能力不足必然导致需求外溢。也就是说，推进融合发展的供给侧结构性改革，形成服务、责任、利益与管理共同体，是积极应对人口老龄化的客观需求，是激发市场潜在需求、激发民间资本活力、满足老年人对晚年美好生活向往的迫切需求。2018年中央经济工作会议明确将“巩固、增强、提升、畅通”等八字方针作为当前和今后一个时期深化供给侧结构性改革的总要求。

一要巩固存量。要巩固好已有发展成果，继续推动各项工作，不断深挖养老资源优势，优化养老服务发展结构，不断提供有效供给，从因循守旧的数量增长标准转换到遵循新的质量标准来评估发展状况。[6]

二是增强活力。尽管全国民办养老机构占比超过50%，但我国现有养老服务市场活力尚未得到充分激发，养老服务多层次、多样化、个性化需求尚未得到有效满足。要优化市场环境，进一步放宽养老服务市场准入条件，努力打破行政区划、官民分割的局面，通过公建民营等方式将绝大部分的公办养老机构转变为社会化养老机构，形成以市场定价为主的价格机制，清理一切妨碍统一市场和公平竞争的地方保护主义，进一步发挥市场机制作用，以此调动社会力量与市场主体积极参与养老服务发展，努力形成事业与产业并举、公办与民营联动的养老服务格局。要有针对性地缓解各类养老服务机构融资难、融资贵问题，支持符合条件的市场化程度高、规范化经营的养老服务机构上市融资，培育养老服务中小微企业并给予贷款税费免减支持，要大力推进养老服务规模化、连锁化发展，提升养老服务业的经济效益与服务质量，增强投资者与消费者信心。

三是提升供给水平和质量。要提升有效供给水平，以尊重老年人意愿为判断依据，以老年群体需求为导向，提升养老服务专业化、精细化、规范化、标准化水平，进一步完善养老服务软硬件设施，提升养老服务队伍专业化、工作精细化、管理规范化、服务标准化水平。要提升养老服务质量标准，研究建立统一的养老服务质量评价体系和长效机制，构建政府监管、社会监督、行业自律、企业自控、个人自治的多元养老服务质量共治工作机制，全面开展养老服务社会信用体系建设；要建立养老服务标准化纵向体系，以国家标准守底线、行业标准树规范、企业标准提质量的标准理念，正确处理好标准化与差异化、创新性的关系。

四是畅通融合。一方面要加快畅通居家社区机构养老在服务主体、客体、内容、传递方式和管理机制等多方面的融合，使三种资源共享、优势互补，促使养老服务业走向成熟、合规发展轨道；另一方面要畅通慈善事业与养老服务事业有机融合，出台遗产税、赠予税等新政，营造人人乐善好施的社会氛围与良好环境，助力养老服务事业的发展。

（三）牢牢抓住融合发展的关键环节

居家社区机构养老融合发展是一项系统工程，要牢牢把握工作重点和关键环节，以创新性思维扎实推进、寻求新突破。

一是巩固居家养老在融合发展中的基础地位。居家养老处于基础性地位，老年人容易接受居家并获取专业服务的养老方式，居家老人是最大的潜在用户群体，为融合发展提供了最为厚实的群众基础与地域优势。

二是发挥社区在融合发展中的枢纽作用。要统筹民政、卫健、人社、教育等多个部门协同推动社区养老服务资源的有效整合，明确和压实社区在提供养老服务方面的基本责任，在社区建立指标统一、口径一致的老年人数据库，形成人口年龄结构、身体经济状况等多层次精准化数据，为有效精准供给养老服务提供数据支撑。

三是强化养老机构在融合发展中的专业优势。笔者在调查过程中发现，我国现有养老机构不乏大量优质养老服务，如何让更多老年人享有专业化、标准化、个性化、多层次养老服务，必须使高质量养老服务更接“地气”、更有“质感”，让老年人用最短的时间、化最少的钱，获取更为专业的养老服务，以此达到支持老年人自理和家庭成员照顾老年人的目的[6]。为此，要推进条件成熟的公办养老机构进行市场化改革，实行公建民营、委托管理等现代公共管理工具，优先推进民办非企业养老机构向居家和社区开展养老延伸服务的试点工作，为推进民办养老机构开展社区居家养老服务提供可以参照的经验和模式；要更好地发挥政府的作用，将全面推进养老机构延伸居家社区养老服务列入工作议程，出台相关奖励性政策，鼓励和支持有资质的养老机构开展居家社区养老延伸服务，为家庭成员或家政服务人员提供技能培训，实现资源共享。

四是推动形成符合国情的长期护理保险制度。建立长期护理保险制度能够为居家社区机构养老融合发展提供长期稳定的资金来源（包括消费者与投资者），以及提供有效的制度支撑，为增强消费者信心与投资者信心提供安全稳定预期。要尽快研究推动形成全国统一、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的长期护理保险制度框架。“特别需要尽快从以往的地方创新为主提升到国家层面统筹考虑，由此必须强化中央政府的决策责任，确保中央政府对长期护理保险制度有牢靠的掌控权，地方政府可以博弈责任分担方式与比重，但不应享有自行创制或按‘承包制’思维来独立运行制度的权力。”[7]做到缴费标准、待遇给付和行政管理统一。这是长护险制度从改革试验阶段走向成熟、定型的必由之路。要做到城乡统筹。作为老龄化背景下新型社会保险险种，理应在顶层制度设计上打破城乡之间、行政划区之间的分割，让老年群体享有同等保障服务，合理缩小城乡差异，但在资金筹集、待遇支付等具体标准上要体现城乡、区域发展的差异，但也要坚持尽力而为、量力而行，统筹需要与可能。要做到权责清晰，要明确各级政府、企业、个人、社会等多元主体在长期护理保险中的权利、义务和责任。要做到保障适度。根据国家经济发展水平确定保障待遇，量力而行，合理引导安全预期。要做到可持续发展。按照“以支定收、收支平衡、略有结余”原则实施全国统筹、分级管理、单独核算、专款专用，确保长期护理保险基金收支平衡，制度长期稳定运行。

五是加强人才培养。打通培育渠道，构建人才培养、使用、评价、激励等机制。要坚持学历教育与职业教育并重理念，在政策、资金等方面向开设养老相关专业的高等院校倾斜，通过相关政策举措向养老服务相关专业学生倾斜，培育服务老年人的护理、技术和管理等学历人才，支持高校、职业院校等建立老年教育师资库和培育基地。要把养老服务专业人才建设纳入当地经济和社会发展总体规划和卫生人才发展规划，努力建设一支专业者、志愿者和社会工作者相结合的队伍。要建立健全激励保障政策，发放就业补贴、岗位补贴，在住房、落户、子女教育等方面依规享受相关优惠补贴，打通职业发展通道，逐步提高其整体薪酬，提升养老服务专业人员的职业认同感。

（四）提升促进网络化融合发展的科技赋能能力

互联网具有开发、平等、协作、共享等特征，通过信息、通信和技术打通虚拟实体、打破时空约束，实现及时交互、资源共享，能够有效缓解信息不对称的程度，降低交易成本，具有较强的融合渗透力。[8]通过与互联网融合，能够有效发挥互联网在信息采集、交换、处理、存储及挖掘等方面的优势，有助于化解三种养老方式信息交流不畅、供需失衡、资源配置效率低、管理效能低等问题。融合发展改变了养老服务业发展内涵，引发了对科技要素的新需求，科技赋能能力决定了居家社区机构养老融合发展的程度与进程，决定着融合发展的管理与服务效能。

一要打造互联网+养老融合平台。2015-2017年，国务院及相关部委相继印发了《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》《智慧健康养老产业发展行动计划（2017-2020）》等文件，充分体现了国家着力打造“互联网+”养老平台的决心与立场，在此次重大全球公共卫生危机背景下，这种决心和立场将会更为笃定。要不断深化大数据、人工智能等基础研发应用，推进应用物联网、人工智能、大数据、云计算、移动互联网等新一代信息技术的创新与发展，加快推进融合发展智能化建设的转型升级，实现物联化、互联化、智能化的服务，提升网络赋能效应，使得老年人获取服务更加高质、高效、及时、廉价。

二要加快推进跨部门的统一的老龄基础与专业系统信息化建设步伐。要不断探索和创新老龄信息工作思路，支持与鼓励具有核心技术的大数据企业参与老龄信息工作的采集、共享与运营，建设老年人信息基础数据管理和老龄事业发展专业数据体系，实现信息系统互联互通，实现居家、社区、机构养老间的业务协同、数据同源、数据共享，推进老龄信息工作迈上新台阶，为精准服务供给提供科学依据。一方面要建立超越部门的全国统一的老年基础数据库，供其他有关老年人主管部门决策参考，为制定相关老龄政策提供科学决策依据；另一方要建立专业信息系统形成大数据库，以老年人需求为导向精准供给养老服务，满足老年人的多层次、个性化需求。