皮肤牵张器在下肢骨折后皮肤软组织缺损创面修复中的应用

下肢骨折限制了下肢部位的伸展和负重活动，同时还造成了大面积皮肤软组织缺损创面（Large area cutaneous defect wound，LACDW），严重影响患者身心健康。LACDW患者常出现伤口不愈合或愈合缓慢的现象，不仅影响了骨折术后恢复效果，还影响了患者下肢功能，造成外观障碍和功能障碍

。因此，选择一种科学有效的治疗方法对改善下肢骨折患者术后恢复有积极意义。目前临床常用皮瓣修复术（Flap repair，FR）和皮肤牵张器修复等。FR是通过换药、负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）提供湿性环境加速释放生长因子来缩短创面的最终闭合时间

，促进肉芽组织生长，进行皮片和皮瓣修复。皮肤牵张器通过皮肤的弹性降低创面面积达到修复目的

。既往研究提出，FR技术可缩小创面，促进肉芽组织生长，但是大面积应用会产生巨大的医疗费用

。因此，本研究旨在探讨皮肤牵张器在LACDW中的应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2015年1月-2020年1月在笔者医院治疗的下肢骨折后皮肤软组织缺损创面患者150例，简单随机分组为观察组（

=75）和对照组（

=75）。对照组：男40例，女35例；年龄51～70岁，平均年龄（60.65±4.65）岁；体质量指数（Body mass index，BMI）23～29 kg/m

，平均（25.67±1.25）kg/m

；胫骨处创面32例，腓骨处创面43例；创面大小4.35 cm×2.05 cm；合并高血压32例，心脏病15例，冠心病22例，慢性阻塞性肺病6例。观察组：男38例，女37例；年龄51～70岁，平均年龄（60.32±4.88）岁；BMI 23～29 kg/m

，平均（25.94±1.34）kg/m

；胫骨处创面30例，腓骨处创面45例；创面大小4.17 cm×2.24 cm；合并高血压30例，心脏病14例，冠心病24例，慢性阻塞性肺病7例。两组性别、年龄、BMI、缺损部位、创面大小和合并症等一般资料比较差异无统计学意义（

＞0.05）。

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1.2 纳入标准：①符合下肢骨折的手术指征

，行下肢骨折修复术；②24 h内入院，均为创伤皮肤软组织缺损不适合一期闭合；③经医院伦理委员会通过，患者及家属知情同意。

1.3 排除标准：①合并严重糖尿病者；②患血液系统疾病者；③肝肾功能不全者；④有精神病史者。

观察组采用皮肤牵张器（生产厂家：上海玉研科学仪器有限公司）治疗。皮肤牵拉器数目依据创面大小而定。距离创伤边缘1～1.5 cm处固定1对皮肤牵张器，采用侵入性克氏针距创面外1 cm处沿肢体长轴方向画两条平行线，沿该直线将1.5 mm克氏针穿过缺损处皮肤两侧真皮，连接螺杆和固定螺丝，直至皮肤有扩展趋势，待毛细血管反应正常后调节螺帽与螺母外侧，并用无菌纱布覆盖创面。每次力量适中，牵引时注意观察皮缘血供情况，防止张力过大造成皮损，创面无张力缝合时固定牵引器上的扣子，缝合创面。两组患者均持续治疗直至创面愈合。

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1.4 治疗方法：两组患者入院后均行骨折修复术治疗，并予以细菌培养和药敏试验，抗感染和营养支持。

1.5 观察指标

2.2 两组VSS评分比较：治疗后3个月，观察组创面色泽、血管分布、创面厚度和创面柔软度VSS评分均低于对照组，差异有统计学意义（

＜0.05），见表2。

对照组应用FR修复缺损创面。消毒并清除创面坏死组织，使用灭菌生理盐水、甲硝唑和过氧化氢溶液冲洗伤口，置入VSD敷料（仪器生产厂家：艾美捷科技有限公司）及薄膜，按照创面大小剪裁适宜的敷料覆盖创面及周围组织。根据创面恢复情况于1周后拆除VSD进行皮瓣修复。充分清洗伤口后修剪无血运和污染组织，参考ABC系统进行定点标记，取髌骨上缘与髂前上棘连线为AB线，圆心为C点作半径5 cm圆周，于C点内侧作8 cm长切口逐层分离筋膜，外翻皮瓣并保留外侧穿支血管，确认周围血运良好后切断血管进行缺损修复。

1.5.2 比较两组创面愈合情况：治疗后3个月采用VSS

评估两组创面愈合情况，分值0～15分，包括创面色泽（0～3分）、血管分布（0～3分）、创面厚度（0～4分）和创面柔软度（0～5分），评分越高，创面愈合情况越差。

1.5.3 比较两组HA及VEGF水平：分别于治疗前和治疗后10 d采集两组患者的创面分泌液，离心（6 000 r/min）并分离清液。采用酶联免疫吸附试验（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）测量两组HA、VECF水平。

效果分为显效、有效以及无效3个等级，显效是指患者治疗后的临床症状明显改善，透析过程中无低血压发生；有效是指患者的临床症状有所缓解，收缩压在透析的过程中基本正常；无效则为患者在治疗的过程中临床症状和体征无明显好转，并出现低血压[5]。

1.5.4 比较两组治疗后并发症情况：治疗10 d后，观察并记录两组治疗后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组治疗有效率比较：治疗后3个月随访，观察组治疗总有效率（97.33%）显著高于对照组（88.00%），差异有统计学意义（

＜0.05），见表1。

1.5.1 比较两组治疗有效率：治疗后3个月对两组疗效进行评定。疗效判定标准

：显效为色泽及血运正常，皮肤及软组织创面得到修复无再次裂开；有效为皮肤及软组织创面大致闭合，伴随条索状瘢痕，色泽及血运良好；无效为皮肤及软组织创面未闭合，出现明显瘢痕组织，或创面溃烂严重，色泽及血运较差，明显影响肢体功能。

2.3 两组HA和VEGF水平比较：治疗10 d后，观察组患者HA水平、VECF水平显著高于对照组，差异有统计学意义（

＜0.05），见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较：治疗10 d后，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（

＞0.05）,见表4。

2.5 观察组典型病例：某女，49岁，因“摔伤后左小腿肿痛、畸形、流血4 h入院”，见图1A。诊断为左胫骨开放性骨折伴皮肤缺损。入院后行左胫骨骨折清创+内固定+皮肤牵张术，见图1B～C。术后10 d创面明显缩小并去除皮肤牵张器，见图1D。

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3 讨论

下肢骨折多见于大腿部的股骨骨折、膝关节部的髌骨骨折、小腿部的胫骨、腓骨骨折、足部跗骨、跖骨和脚趾部位的骨折

，多伴有LACDW。且随着经济的发展和工业的进步，LACDW发病率呈逐年上升趋势

。目前LACDW常采用FR进行治疗，通过清创、换药和植皮，在下肢骨折致皮肤软组织缺损的治疗过程中具有良好的临床效果，但部分患者由于伤情重、治疗过程周期长和创面的复杂性增加了植皮的难度和感染的风险，大大加重了患者的身心痛苦。本研究中对下肢骨折LACDW患者采用皮肤牵张器治疗获得较好的临床效果，该方法可应用于各种复杂性皮肤组织缺损，维持创面的均匀压力促进创面及肉芽组织的生长，达到有效缩短清创闭合时间实现早日痊愈的目的

。

本研究发现，术后3个月，观察组创面色泽、血管分布、创面厚度和创面柔软度VSS评分均低于对照组，这说明了皮肤牵张器的应用促进了创面的早期愈合。创面色泽、血管分布、创面厚度和创面柔软度均是判断创面组织恢复的重要指标。皮肤牵张器通过缓解创面组织的表面高压，使细胞与细胞之间的间距缩小，在一定程度上缓解了水肿症状，有利于创面迅速愈合。李虎等

的研究提出，皮肤牵张器可以为修复损伤创面提供辅助植皮的创面床，增加皮肤的弹性降低创面的缺损面积，这与本研究的结果部分类似。提示皮肤牵张器的应用为骨折早期愈合创造有利的条件，通过不断缩小创面缺损面积促进伤口愈合，促进肉芽组织生长。

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应用皮肤牵张器后，观察组患者HA水平、VECF水平显著高于对照组。这说明了皮肤牵张器的应用刺激机体分泌细胞因子加速创面愈合。富含HA的细胞外基质具备充足的基质和体液可以加速新细胞的生长和合成。VECF可以促使细胞内皮的分裂和增殖，有利于修复血管和促进伤口愈合。应用皮肤牵张器后，创面愈合进程加快，创面分泌物数目随之下降，皮肤牵张器通过牵拉并刺激皮肤创面分泌富含VECF和HA的细胞因子，加速了新生肉芽组织的生长。既往研究报道

，患者HA水平与LACDW的面积呈负相关，与本研究的结果部分类似，提示应用皮肤牵张器后可促进创面组织恢复，细胞分泌生长因子，促进肉芽组织生长，达到进一步促进伤口愈合的目的。

本次两组并发症发生率无明显差异。说明两种治疗方法均不会增加并发症风险，安全性均较高。FR和皮肤牵张器在治疗过程中，均可促进皮下软组织缺损修复，利用缩小皮肤的粘弹性达到缩小皮肤缺损的面积，可以最大程度保留创伤后的皮肤感觉和功能，降低机体的外在刺激和排异反应，有利于降低并发症的发生。且观察组治疗总有效率显著高于对照组，表明皮肤牵张器的预后效果更佳。

综上所述，应用皮肤牵张器修复下肢骨折后LACDW具有良好的临床效果，可以降低创伤面积，刺激创面分泌生长因子，值得临床推广应用。

[1]Qing L,Wu P,Yu F,et al.Use of a sequential chimeric perforator fl ap for one-stage reconstruction of complex soft tissue defects of the extremities[J].Microsurgery,2020,40(2):167-174.

[2]Granick M S,Baetz N W,Labroo P,et al.In vivo expansion and regeneration of full-thickness functional skin with an autologous homologous skin construct: Clinical proof of concept for chronic wound healing[J].Int Wound J,2019,16(3):841-846.

[3]Ciudad P,Huang T C,Manrique O J,et al.Optimizing survival of large fibula osteocutaneous flaps for extensive full-thickness oromandibular defects: A two-stage approach with temporary orocutaneous fi stula[J].Microsurgery,2019,39(3):234-240.

[4]张军,刘晓雪.股前外侧皮瓣游离移植联合负压封闭引流技术修复下肢远端软组织缺损[J].中国美容医学,2018,27(6):25-27.

[5]Duan H,He Y,Zhang H,et al.Vacuum sealing drainage with instillation in the treatment of necrotising soft-tissue infection: a retrospective analysis[J].J Wound Care,2020,29(9):510-517.

[6]刘建敏,马龙洋,常建华.自制组合型皮肤牵张器在闭合胫骨骨折术后皮肤软组织缺损中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2019,30(11):664-666.

[7]陈家磊,晏兆奎,钟刚,等.应用皮肤牵张器闭合胫骨骨折术后皮肤软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2018,32(5):596-600.

[8]张洁,杨李桦,李俊梅,等.医护一体化模式对皮肤牵张器闭合胫骨骨折术后皮肤软组织缺损患者的效果评价[J].西部医学,2018,30(12):154-158.

[9]唐荣飞,热孜亚·艾海提,阿地力·莫明.负压封闭引流技术在颌面部的应用进展[J].实用医学杂志,2020,36(21):3018-3021,3027.

[10]中国医师协会创伤外科医师分会.负压封闭引流技术腹部应用指南[J].中华创伤杂志,2019,35(4):289-302.

[11]孙明举,张玉涛,高原,等.简易体位架在下肢骨折手术透视中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(5):447-450.

[12]林涧,吴立志,张天浩,等.前臂近端桡侧肘下动脉穿支皮瓣修复肘前创面[J].中华整形外科杂志,2019, 35(11):1090-1095.

[13]王佳旭,李英明,冯金凤,等.超声生物显微镜与温哥华量表法用于瘢痕测量的比较分析[J].河北医药,2017,39(23):3608-3610.

[14]Costa M L,Achten J,Bruce J,et al.Eff ect of negative pressure wound therapy vs standard wound management on 12-month disability among adults with severe open fracture of the lower limb: the wollf randomized clinical trial[J].JAMA,2018,319(22):2280-2288.

[15]Haider I T,Schneider P S,Edwards W B.The role of lower-limb geometry in the pathophysiology of atypical femoral fracture[J].Curr Osteoporos Rep,2019,17(5):281-290.

[16]郑大伟,黎章灿,齐伟亚,等.接力腕横纹岛状皮瓣修复手部皮肤软组织缺损创面[J].中华整形外科杂志, 2019, 35(10):1008-1011.

[17]董盼锋,陈涛,韩杰,等.基于可调式皮肤牵张器不同牵力对创面愈合的影响[J].中国骨与关节损伤杂志,2020,35(11):111-112.

[18]苑博,梁海东,童致虹,等.可持续型皮肤牵张器在头皮及软组织缺损中的应用效果[J].中华烧伤杂志,2020,36(12):1204-1207.

[19]任高宏,张明敏,崔壮,等.皮肤牵张器联合胶原蛋白海绵修复软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(8):689-695.

[20]韩玉卓,李阳,刘冬,等.皮肤牵张术的应用现状与研究进展[J].创伤外科杂志,2020,22(1):69-72.

[21]李虎,邓葵,李伟,等.以健侧小腿血管为受区血管的股前外侧皮瓣游离移植修复小腿软组织损伤[J].中华整形外科杂志,2019,35(9):898-902.

[22]肖容.透明质酸钠对老年膝骨性关节炎的治疗效果[J].国际老年医学杂志,2019,40(4):218-221.