经外侧裂-岛叶入路与经颞叶皮质入路治疗基底节区高血压性脑出血的临床对照研究

王 斌，张明森，马一鸣

高血压性脑出血是一种出血性脑血管意外，为颅内出血常见类型之一，由长期高血压和淀粉样蛋白血管变性等原因引起，其致死率、致残率极高[1-3]。高血压性脑出血好发于脑内的基底节区，主要表现为突发头痛、恶心、呕吐、肢体活动障碍等，并伴有血压明显升高，严重者出现意识障碍甚至对病人生命构成威胁[4-5]。临床对于内科治疗无效或出血较多的情况，可以选择外科治疗，可以采取定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，促进脑组织功能恢复[6]。近年来，随着神经微创技术的发展，微创血肿清除术在高血压性脑出血应用逐渐增多，其创伤小、并发症发生率低[7]。传统手术治疗为经颞叶皮层入路，病人术后并发症发生率高。而经外侧裂-岛叶入路是近年来临床采用的新型手术方式，本研究探讨经外侧裂-岛叶入路与经颞叶皮质入路治疗基底节区高血压性脑出血的临床效果，为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2020年12月在我院接受治疗的115例基底节区高血压性脑出血病人，按照术式不同分为A组(56例)和B组(59例)。A组，男30例，女26例；年龄37～71(57.83±5.78)岁；高血压病史(9.74±4.21)年；入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分(9.19±1.37)分；术前血肿量(45.38±5.12)mL。B组，男32例，女27例；年龄36～70(57.45±5.19)岁；高血压病史(9.69±4.28)年；入院时GCS评分(9.32±1.43)分；术前血肿量(46.12±4.89)mL。纳入标准：既往有高血压病史；经CT检验证实为基底节部位出血，出血量>30 mL；生命体征平稳，可耐受开颅手术者；手术距发病时间不超过24 h。排除标准：凝血功能障碍者；合并其他器质性疾病或糖尿病病人；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤等疾病病人。

1.2 治疗方法

1.2.1 A组 采用经外侧裂-岛叶入路治疗，病人取仰卧位，头稍后仰，向病灶对侧旋转45°，颧弓上缘起自耳前1 cm弧形过顶结节前至中线旁发际内切口；皮肌瓣翻向颞下，暴露额骨颧突、额颞骨瓣，颞肌仔细止血。根据病人昏迷程度及血肿大小制作额颞或颞肌下骨瓣，磨除部分碟骨嵴，咬除颞底骨质，悬吊硬膜。汇入碟顶窦的侧裂浅静脉通常有两组，在排入蝶顶窦前汇合为一组，分别引流额、顶、颞侧血流，侧裂分离应在两支间隙间分离，但有时额支常走形在颞叶表面，常需要在额支及颞叶表面分离，也有少数复杂病例，需要仔细辨别相应引流静脉，尽量避免离断侧裂静脉，以免导致不良后果。根据术前CT定位，在侧裂三角区先用1号针头或剪刀片挑开侧裂表面蛛网膜，对于侧裂静脉蛛网膜较厚的病人可以用枪镊向近远端撕开表面蛛网膜，继续打开三角区侧裂深部，根据血肿位置向近端或远端逐渐分离。蛛网膜粘连较少时，可利用两块棉片“刨橘子样”分开侧裂。应在侧裂微血管间隙间分离蛛网膜，并保持蛛网膜存在张力，用剪刀或针头锐性分离。在分离的侧裂内填塞球状明胶海绵，便于侧裂的进一步分离。分离侧裂后可到达岛叶表面，可见大脑中动脉M2段，电凝岛叶皮层并造瘘后可显露血肿，利用吸引器及取瘤钳按方向分块，缓慢“摇晃”取出血肿，并仔细止血，清除血肿可冲洗生理盐水，确认止血满意，避免过分电凝，必要时可采用明胶海绵压迫止血，血肿清除满意，可见脑压下降。

1.2.2 B组 采用经颞叶皮质入路治疗，病人取仰卧位，头稍后仰，向病灶对侧旋转45°，显微镜下选择颞上回，皮质切开约2 cm瘘口，用脑压板牵开造瘘口内的脑皮质逐渐进入血肿腔，清除血肿并完成止血。

两组病人术后均给予常规的脱水、止血、抗感染治疗，维持水、电解质平衡，术后第2 天开始流质饮食。

1.3 观察指标 ①围术期指标：包括手术时间、去除骨瓣率、住院时间。②血肿清除率、再出血率：病人术后24 h进行头颅CT检查，并与术前CT检查结果进行比较，计算血肿清除率和再出血率，血肿清除率=(术前血肿量-术后血肿量)/总血肿量×100%。③血清递质水平：比较两组5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)水平。④术后6个月进行随访，比较两组死亡、偏瘫侧肌力好转、失语好转情况。⑤术后6个月进行随访，采用格拉斯哥预后量表(GOS)[8]评估病人的预后，1级为死亡；2级为植物生存；3级为重度残疾，日常生活需要照护；4级为中度残疾，在保护状态下，生活可以自理；5级为可以进行正常的工作、生活。GOS评分优良率=(4级例数+5级例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组围术期指标比较 A组手术时间、住院时间较B组缩短，去骨瓣率明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组血肿清除率、再出血率比较 两组血肿清除率、再出血率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组血肿清除率、再出血率比较 单位：例(%)

2.3 两组手术前后血清神经递质水平比较 两组术前血清5-HT、DA、NE水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组术后各神经递质水平均明显低于B组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组手术前后血清神经递质水平比较 单位：ng/L

2.4 两组病人预后情况比较 术后6个月随访，A组GOS评分优良率较B组高(χ2=4.463，P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人预后情况比较

2.5 两组6个月内死亡、偏瘫侧肌力好转、失语好转情况比较 两组6个月内死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组6个月内偏瘫侧肌力好转率、失语好转率较B组高(P<0.05)。详见表5。

表5 两组6个月内死亡、偏瘫侧肌力好转、失语好转情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

高血压性脑出血是中老年人的常见多发病，男性稍多于女性，属于系统性基础疾病[9-10]。近几年逐渐呈年轻化的趋势，与人们的工作压力大、生活方式改变有一定的关系。该病出血部位好发于基底节区、丘脑、脑桥和小脑等部位，其中基底节区为多发部位。基底节区脑出血若出血较多，往往可积聚成较大血肿或破入脑室或侵入脑干，死亡率很高[11]。对于出血量大于30 mL的高血压性脑出血病人，经外侧裂-岛叶入路与经颞叶皮质入路血肿微创清除术是临床常见手术治疗方式[5]。

经外侧裂-岛叶入路临床优势在于手术时利用侧裂自然解剖间隙将额颞叶分开到达岛叶皮层，可避免损伤颞叶正常皮层结构，解剖侧裂后大量脑脊液释放，可使颅内压降低；血肿与侧裂之间仅存在被血肿推开的岛叶，手术中无须切开或牵拉过多皮质血肿就可暴露，同时侧裂底部为血肿前后径的中心区域，通过此入路可更好地清除血肿。另外经外侧裂-岛叶入路对岛叶组织及基底节区结构损伤较低，入路手术骨窗小，有利于术后恢复且可维持良好外观，减少颅骨修补以及病人痛苦，微创理念明显。本研究结果显示，A组手术时间、住院时间较B组缩短，去骨瓣率明显低于B组。与经颞叶皮质入路治疗相比，经外侧裂-岛叶入路进入血肿部位距离相对更短，手术视野开放，能够准确、快速地对血肿进行清除，缩短手术时间，且该入路与出血血管距离较近，可有效控制出血点，减轻对神经系统的损伤，术后恢复更快，缩短住院时间[12]。本研究结果显示，两组血肿清除率、再出血率比较差异无统计学意义。可能是外侧裂-岛叶入路清除基底节区血肿，可以减少对皮层的损伤，使皮层至血肿的距离缩短，血肿定位简单，更有利于血肿暴露，同时经外侧裂可以直接分离大脑中动脉M2段，暴露豆纹动脉出血点，止血更加容易、确切，使血肿残留率及复发率均降低[13]。本研究结果显示，A组术后血清5-HT、DA、NE水平较B组明显下降，提示经外侧裂-岛叶入路手术有利于降低外周血神经递质水平，促进神经系统损伤恢复，保护脑组织，减轻大脑神经损伤。5-HT为神经递质，主要传递神经细胞之间信息，还可参与机体情绪、兴奋、情绪等方面调节。本研究结果显示，A组6个月内偏瘫侧肌力好转率、失语好转率明显高于B组，分析原因可能为经颞叶皮质入路手术在皮层造瘘过程中需要不断电凝闭塞遇到的脑实质内血管，导致颞叶灰质、白质、屏状核等缺血性损伤，如果血肿部位深，会导致豆状核、内囊等主要部位受损，增加术后并发症的发生[14]，从而影响病人预后。本研究结果显示，术后6个月随访，A组GOS评分优良率较B组高。随着显微技术的推广和微创理念的深入，显微镜下外侧裂入路血肿清除术利用额颞叶生理间隙(外侧裂)更体现了微创理念，既有效清除了血肿，又最大限度地保护了脑组织，减少了医源性损害，同时显微镜下可确切控制常见的豆纹动脉出血源头，降低单纯清除血肿后发生再出血发生率，解剖清晰，术野干净，术后病人功能障碍发生率低，预后更好[15]。手术中对于血肿清除时应注意由浅入深、由易到难、由前向后，边吸血肿边止血，避免吸除血肿周围水肿缺血的脑组织，当血肿位置较深时不追求彻底清除血肿，达到减压效果即可。还应注意对血肿腔内未破血管进行保护，避免造成大量出血。手术中应避免电凝侧裂内面防止界面不清、软脑膜破损后脑组织溢出，增加分离难度及术后并发症发生率。

综上所述，与经颞叶皮质入路相比，经外侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压性脑出血病人治疗效果更好，手术时间更短，术后恢复更快，预后更好。