陈可冀国医大师运用中西医结合方法治疗终末期冠心病

李嘉茜，吴小平，白瑞娜，王承龙，王培利

1 疑难病案

病人，男，58岁。以“间断性胸痛伴喘憋6年，加重3个月”就诊。2010年以来间断性胸闷、胸痛，一直未予重视，未系统检查与治疗，有烟酒不良嗜好。2016年3月3日18：00病人于游泳后出现黑曚、摔倒，无肢体活动障碍及抽搐、口吐涎沫、口眼歪斜等症状，约1 h后(19：00)病人出现胸前区疼痛，范围波及整个胸前区，为持续性钝痛，伴阵发性加剧，当日24：00左右出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，并排稀便1次，颜色及性质正常。于2016年3月4日09：00就诊于中日友好医院，心电图显示：V1～V4导联ST段抬高0.1～0.3 mV；心肌梗死3项检查结果显示：肌钙蛋白I(cTnI)21.5 ng/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)>80 ng/mL，肌红蛋白(Myo)>500 ng/mL。诊断为急性ST段抬高型心肌梗死(广泛前壁)，因病人疼痛时间超出急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)时间窗，选择择期冠状动脉介入治疗。心脏彩超提示：左心房(LA)42 mm，左心室内径(LVD)59 mm，左室射血分数(LVEF)25%，节段性室壁运动异常，左室心尖部室壁瘤形成，左心功能明显减低，肺动脉高压(中度)。冠状动脉造影显示：左冠状动脉前降支(LAD)近段狭窄75%～95%，中段可见夹层、狭窄50%，远段狭窄25%～50%，心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流3级；左回旋支(LCX)近段狭窄25%～50%，中段以远完全闭塞，TIMI血流0级；右冠状动脉(RCA)中段狭窄25%～50%，远段狭窄75%～80%，TIMI血流3级，可见左室后支(PLA)向LCX远段提供侧支循环。诊断为：冠心病，三支病变，缺血性心肌病，重度心力衰竭。不适宜介入和搭桥治疗，建议进行心脏移植。2016年6月就诊于首都医科大学附属安贞医院，心脏磁共振成像(MRI)检查：LA 50 mm，LVD 61 mm，射血分数(EF)19.9%；左室整体运动功能减低，左心功能不全；前壁、前间隔壁、心尖室壁瘤形成；前壁、前间壁、心尖透壁心肌梗死；左室增大，左房增大。正电子发射型计算机断层显像(PET)/CT：心肌灌注显像提示EF为15%，心肌代谢显像提示EF为25%；静息心肌灌注单光子发射计算机断层成像(SPECT)+心肌代谢PET/CT显示：心尖段、各室壁心尖段、前壁中段、前间隔中段和基底段、部分后间隔中段和基底段心肌血流灌注及葡萄糖代谢均明显受损，提示梗死心肌，约占左心室面积的40%，其中透壁性心肌梗死约占20%，非透壁性心肌梗死约占20%；左心室整体收缩功能严重受损，左心室心肌机械收缩同步性极差；心尖部大范围室壁瘤形成，无明显存活心肌。治疗仍以内科强化药物治疗为主，同时仍建议心脏移植。鉴于目前尚无合适配体，遂于2016年5月26日慕名中国中医科学院西苑医院陈可冀院士寻求中西医结合治疗，遂收住西苑医院心血管科。复查心肌核素-心血池显像：EF为25%，左室收缩功能下降，左室舒张功能下降；左室增大，心尖区矛盾运动。就诊时症见：形体中等，面色少华，呈现明显的焦虑、紧张状态。气短乏力，动则加重，偶有后背部疼痛，心悸，纳可，眠差，二便调。舌质淡暗苔白腻，脉沉细弱。四诊合参，陈可冀院士明确诊断为冠心病、缺血性心肌病、心力衰竭，辨证为气虚血瘀痰阻证，治以益气活血、宽胸化痰，方以陈可冀院士愈梗通瘀汤加减，组方：生黄芪30 g，紫丹参30 g，广藿香30 g，佩兰叶12 g，赤芍药12 g，葶苈子10 g，茯苓30 g，炒枣仁30 g。

二诊：病人服用7剂后，精神状态转佳，胸闷较前明显缓解，全身乏力好转，偶有气短，稍口干，紧张状态，舌暗红，少苔，脉细数。方剂调整，仍以补益心气、活血化瘀为主，辅以滋养心血，组方：生黄芪20 g，西洋参6 g，麦门冬12 g，五味子6 g，天门冬12 g，薤白头10 g，全瓜蒌20 g，法半夏10 g。

三诊：服用14剂，水煎服，早晚1剂。配合运动处方康复(太极拳)治疗。6月24日复查心脏彩超：LVEF 41%，节段性室壁运动异常。病人仍担心冠状动脉病变严重，存在明显焦虑状态，故在原方基础上加用柴胡、白芍、郁金疏肝解郁，组方：西洋参6 g，麦门冬12 g，五味子6 g，鲜石斛12 g，天门冬12 g，薤白头13 g，全瓜蒌20 g，法半夏10 g，柴胡10 g，白芍10 g，郁金10 g。服用14剂，水煎服，早晚1剂。配合运动处方康复治疗。

四诊：病人自诉症状均有明显好转，坚持药物治疗，同时指导病人坚持练习太极拳法。2016年7月复查心脏彩超：LVEF 44%。心脏功能明显提高，临床症状明显好转。病人信心大增，焦虑状态好转。后在首都医科大学附属北京安贞医院行冠状动脉造影，于前降支植入1枚支架，日常可正常活动。查舌红苔薄，脉沉。稍有怕冷表现。治疗仍坚持太极拳运动康复，以愈梗通瘀汤加减巩固，调整方药如下：生黄芪60 g，紫丹参30 g，藿香20 g，佩兰10 g，赤芍15 g，茯苓20 g，炒枣仁30 g，桂枝12 g，炒栀子10 g，川芎15 g，乌药10 g，苍术15 g，巴戟天15 g，沙苑子15 g。

2 病案分析

2.1 终末期冠心病病人的现状 国内现有冠心病病人1 100万例[1]。血运重建介入手术的普及降低了心血管事件发生率，但仍有30%缺血性冠心病病人(包括终末期冠心病、冠状动脉血管弥漫性病变等)不能接受血运重建术。终末期冠心病病人心肌大面积梗死，心功能受损严重，不仅不具备血管介入治疗的条件，且药物治疗效果不佳，临床表现为慢性难治性的心绞痛，生活质量严重低下。终末期冠心病的多种治疗策略(包括利用生长因子刺激心肌内源性血管生成)尚处于试验阶段，心脏移植常被视作治疗终末期冠心病的唯一选择。然而，心脏移植受供体可用性的限制，大多数病人在获得可用的心脏供体前便发生了严重的心血管事件[2]。此外，心脏移植风险高，术后需长期服用免疫抑制剂，治疗费用高昂，故临床上心脏移植的治疗方案难以推广应用。因此终末期冠心病的治疗颇为棘手。

近年来，中西医结合广泛应用于心血管疾病的治疗，对心绞痛、冠状动脉介入术后再狭窄、高血压、血脂异常等疗效确切。中西医结合治疗终末期冠心病，优势互补，显著提高病人生活质量，可望改变终末期冠心病仅有心脏移植的现状。

2.2 本例病人的疗效分析 本例病人大面积心肌梗死，EF降低，同时伴有室壁瘤，介入治疗不是最佳的治疗方法，因此，中日友好医院和北京安贞医院均建议尽快心脏移植。但一方面尚无适配供体，另一方面病人移植意愿不强烈，如何改善病人临床症状和预后，是颇为棘手的问题。经过陈可冀院士对该病人的症状、体征、病史、舌苔、脉象及检查结果的综合分析，在辨证治疗的基础上，以益气活血为主要治法，运用陈可冀院士临床验方愈梗通瘀汤获得良好疗效。几个疗程后PET-CT的结果对比发现存活心肌有所增加，EF提高，心功能改善，心绞痛减轻，为介入治疗赢得了机会，同时已经无需心脏移植。

3 名医心得

3.1 血运重建术后冬眠心肌广泛存在 急性心肌梗死后缺血坏死的心肌将形成瘢痕组织，永久地丧失收缩舒张功能，最终导致泵功能衰竭，严重影响心血管疾病病人的长期预后及生活质量。存活心肌尤其是冬眠心肌(hibernating myocardium，HM)是心肌组织在慢性缺血状态下产生的一种适应性保护机制，即心肌产能减少、心肌收缩力减弱使心肌耗氧与心肌做功处于一种平衡状态，从而增加心肌在缺血状态下存活的可能性[3]。复苏慢性缺血区域的HM，是恢复心功能、改善预后的关键一环。血运重建是改善心肌缺血和提高心脏功能的最有效治疗手段，PET的灌注-代谢不匹配模式是预测和检测心肌活力标准病人中HM的金标准之一。但几项大型临床研究显示单纯的血运重建并不能在短期内恢复HM的功能[4-5]。研究发现中药可以有效改善缺血心肌血流灌注，调节能量代谢，提高冬眠心肌代谢水平，进而改善心脏功能[6]。本案例经过近7个月的中西医结合治疗，PET-CT结果提示存活心肌较前有所改善，心脏功能较前明显提升。

3.2 中西医结合新思路——病证结合 中医和西医是从不同的角度探讨人类生命活动的客观规律，二者间具有强烈的互补性，疾病和证型的组合可综合中药和西药的优势，可以提高中医的临床疗效。20世纪60年代，陈可冀院士学术团队认为“本虚标实，血瘀贯穿发病过程”是冠心病的病因病机。近些年，陈可冀院士在既往研究的基础上，发现急性心肌梗死发病过程中组织坏死、过氧化应激损伤、炎症反应等病理改变则难以用“血瘀”来概括，通过系列研究，提出“因瘀致毒、瘀毒致变”理论，并建立了冠心病因毒致病的辨证诊断量化标准，是对“血瘀证和活血化瘀研究”的重大发展创新[7]。

3.3 瘀毒理论的经验方剂——愈梗通瘀汤 愈梗通瘀汤是中国中医科学院西苑医院陈可冀院士根据数十年临床经验，针对急性心肌梗死的病机特点创立的基本方。陈可冀院士认为，血瘀证贯穿冠心病发病的全过程，活血化瘀法是治疗冠心病的基本治疗法则，但又不能忽视痰浊湿阻，往往要祛痰化浊与活血化瘀并重。该方组成：生晒参、生黄芪、紫丹参、全当归、延胡索、川芎、广藿香、佩兰、陈皮、法半夏、生大黄，具有益气活血、清瘀抗栓、利湿化浊之功效，用于心肌梗死急性期及恢复期的病人。方中人参、黄芪并用，扶正益气生肌，补气行血，为君药，《珍珠囊》中谓黄芪又可活血生血，去腐生新，与心肌梗死后瘀毒腐肉的病机相应；当归、丹参并用，调气养血，使气血各有所归，活血而不破血；延胡索、川芎并用，理气定痛、化瘀抗栓通脉，气血同治。当归、丹参、元胡、川芎四药为臣药；临床发现急性心肌梗死时病人舌苔多为黄厚腻苔，大便不通，乃湿热郁结之象，故以陈皮、半夏健脾化痰，藿香、佩兰理气化湿，生大黄一则活血化瘀，二则推陈出新，通腹泻浊，此五味共为佐药。全方共奏扶正益气生肌、行气活血定痛、化瘀抗栓通脉、化浊祛湿、通腑降逆之功效。

临床实践及小样本临床研究均表明，愈梗通瘀汤对急性心肌梗死和冠心病心绞痛病人具有较好的临床疗效，可显著减少急性心肌梗死病人6个月内脑卒中及因心绞痛等引起的再入院[8]，改善冠心病心绞痛病人临床症状，降低其血清总胆固醇(TC)水平[9]。愈梗通瘀汤应用于急性心肌梗死病人，可降低12个月内因心绞痛、心力衰竭、心律失常的再住院发生率[10]。

药理学研究证实，黄芪的有效成分具有抗氧化、抗炎、保护心肌、增强心血管功能、抑制心肌细胞毒性、肝脏保护等作用。黄芪多糖、人参皂苷可通过激活相关能量代谢通路增加相关蛋白表达，促进心肌细胞摄取游离脂肪酸，调节能量代谢。丹参的主要生物活性成分是丹参多酚酸盐和丹参酮ⅡA，其在临床上用于治疗心血管疾病，丹参可直接升高心脏三磷酸腺苷(ATP)含量，降低乳酸含量，改善心肌能量代谢，丹参多酚酸盐通过阻断核转录因子κB(NF-κB)、c-Jun氨基末端激酶(JNK)和细胞外调节蛋白激酶(ERK1/2)信号传导途径的激活来抑制肿瘤坏死因子-α(TNF-α)诱导的基质金属蛋白酶-9(MMP-9)表达和活性。此外，动物试验中发现，丹参多酚酸盐可促进血管生成发挥心肌保护作用，丹参酮ⅡA可以减少细胞死亡。中药的抗炎、抗氧化等作用可以改善心肌的微观环境，从而减慢心肌细胞凋亡，减慢新陈代谢，调节心肌能量代谢，为后续治疗提供基础。同时广藿香、佩兰和半夏可以增加化痰祛湿的效果，具有降脂和稳定斑块的作用；当归、川芎可活血化瘀、促进血液循环等。

3.4 中西医结合心脏康复的优势 心脏康复有助于减少急性冠状动脉事件或降低血运重建过程中的心血管病死亡率，但由于缺乏主动性、可随访性等原因导致相关研究较少。心脏康复除药物治疗之外还包括运动处方，例如太极拳、八段锦等运动。太极拳是一种中医传统的运动，属于伴有冥想的轻中度有氧运动，对于心肌梗死、冠状动脉旁路手术和心力衰竭病人而言，太极拳是相对安全、有效的[11-12]。相关研究证实，太极拳通过减少心血管危险因素发挥作用，例如调节高血压和血脂血症，同时增强有氧能力、肌肉强度、内皮功能，减轻冠心病病人的心理困扰，提高预后及生活质量[13]。此外，八段锦也是中医传统运动，研究发现，八段锦可以改善身体柔韧性和皮下脂肪积累，而且有提高血浆脂联素水平发挥抗抑郁的作用。同时，八段锦被认为是治疗睡眠、疲劳、焦虑、抑郁的有效且可接受的方法[14-15]。本例病人一直坚持太极拳法锻炼，提高心肺功能，中西医结合心脏康复优势明显。

3.5 中医药调节双心疾病优势 在“生物-心理-社会”医学模式下，现代医学提出了“双心疾病”理论[16]，即心血管疾病病人的心脏症状与焦虑、抑郁等情绪变化相互影响；而中医学的“形神合一”的整体观，认为心为十二官之主，主血脉(心血管功能)、藏神明(神经心理)，即“神明之心”与“血脉之心”双心一体，与现代的“双心疾病”相吻合。焦虑和抑郁状态是心肌梗死病人中普遍性的精神障碍，并且与生活质量降低密切相关[17-18]，同时抑郁会增加心血管疾病的死亡率[19]。到目前为止，常规抑郁症的药物治疗和心理治疗有一定的效果[20-21]，但是亚临床抑郁症状通常未予重视及治疗。研究证实双心治疗可以取得更好的临床效果、改善预后[22]。该病人采用中医心理干预模式，运用理气活血中药结合太极拳传统功法调畅气机，明显改善病人焦虑、抑郁情绪，提升生活质量。

总之，终末期冠心病持续存在的心肌缺血、心绞痛仍是一个日益严重的临床问题。尽管采取积极的Ⅱ级预防药物治疗，但由于复杂的冠状动脉病变和严重的心力衰竭，血运重建治疗策略存在更大的难度。其他治疗方法如心脏冲击波治疗、基因治疗和心脏移植因受到多种因素的影响，仍不是终末期冠心病的首选方法。本医案陈可冀院士从病人病情出发，制定了循序渐进的中西医结合康复方案，显著提高心脏功能、增加运动时间和改善临床症状，获得了良好疗效。因此，基于中医中药、心理引导、传统功法为一体的中西医结合心脏康复方法是治疗终末期冠心病的重要手段。