食物交换份联合仿真食物模型在肝性脑病患者饮食指导中的应用效果

王秋梅 徐永素 张国玉 黄仕明 王红

肝性脑病是严重肝病所致的以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征[1-2]。其主要临床表现是意识障碍、行为失常及昏迷。慢性肝性脑病常有明确的诱因，以饮食不当为主[3-4]。国内外研究表明，脑内高水平的氨对中枢神经系统有很大的毒性[5-6]。因此，应根据疾病的不同阶段及时修改外源性含氮食物的摄入量,发病数天内禁食蛋白质；神志清醒后逐渐增加蛋白质饮食，并以植物蛋白质为主[7]。而在临床工作中，由于护理人员缺乏肝性脑病患者饮食管理知识的培训[8]，对患者的饮食指导通常是基于经验，导致一些医务人员盲目要求患者禁食蛋白质食品。因此，制订适合肝性脑病患者各阶段的科学营养饮食[9]，是临床治疗与护理的重要内容。我国在疾病护理中对仿真食物模型的应用较少，只有少部分研究应用于糖尿病患者，结果表明，在糖尿病的护理中利用食物模型进行饮食教育的效果显著[10-12]。在临床护理中，对肝性脑病患者进行饮食宣教时使用仿真食物模型可生动形象地讲清食物的营养素及热量，加强患者对饮食治疗的理解，提高患者的治疗效果。为此，本研究探讨食物交换份联合仿真食物模型在肝性脑病患者饮食指导中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年8月—2020年10月在医院接受治疗的68例肝性脑病患者为研究对象。纳入条件：符合肝性脑病诊断标准；年龄35岁以上；小学以上文化程度；患者或者家属沟通无障碍，自愿参与本研究。排除条件：文盲；合并精神疾病；中途退出。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组34例。观察组中男31例，女3例；年龄56.30±8.21岁；对照组中男33例，女1例；年龄56.26±7.32岁。两组患者性别、年龄的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 仿真食物模型饮食宣教方法

对照组采用常规的治疗护理和饮食指导。观察组在对照组基础上采用仿真食物模型饮食宣教方法。参与本研究的5名成员中4名为消化内科工作5年以上的护士及专科医师，1名为长期从事内科护理管理与教育研究的护理部主任。主任医师1名，主任护师1名，副主任护师1名，主管护师1名，护师1名。在项目开展前，统一对研究人员进行食物交换份联合仿真食物模型宣教的培训，保障饮食指导管理的规范性和一致性。具体方法如下。

（1）确定满足患者治疗需要的饮食标准：根据《国际肝性脑病和氮质代谢共识》、2016年欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)指南及患者病情计算出适合患者使用的含蛋白质、脂肪、碳水化合物等具体量化指标的饮食结构，确定满足患者治疗需要的饮食标准。肝性脑病Ⅰ-Ⅲ期患者具体摄入能量及营养素的量：每日能量摄入为 35～40 kcal/kg，脂肪含量不超过总能量的30%。蛋白质种类及需求：奶制品蛋白和植物蛋白。蛋白质摄入为1.2～1.5 g/kg。Ⅳ期肝性脑病患者病情好转时，蛋白质每日限15～20 g，未昏迷者每2～4 d增加10～20 g，不超过30 g。选用产氨少的植物蛋白，如豆浆、豆腐等，病情稳定时选用少量动物蛋白。完全昏迷者禁食蛋白质，输营养液补充能量。然后对照食物仿真模型，用模型制作工艺假食品，主要有主食类、蔬菜类、水果类、豆类及乳制品类、肉制品及水产品类、蛋类、油脂类等7大类，根据本地人大众口味，每一类制作3～10个食物仿真模型，每个食物模型均以产生90 kcal热量的份量作为食物交换份，也可根据食物的大小标注重量及三大营养素含量。通过集中讲座、一对一的宣教等，让患者或家属触摸模型，直观感受和体验每一种食物的重量、体积、厚度等，针对患者或家属提出的问题进行个性化的饮食指导。

（2）做好健康宣教：把各期肝性脑病的主要临床表现、蛋白质、热量摄入具体量化标准及计算方法、食物模型等展示在护士站公共区域，方便患者随时查阅、根据自己喜欢的口味进行饮食搭配。编写图文并茂的健康教育手册挂在病室，方便患者或家属随时查阅。申请专科公众号，患者扫码即可随时查阅相关知识，让其熟知科学合理的饮食方法。采用以上方法对患者及家属进行饮食教育。

1.3 观察指标

（1）治疗有效率：按照中华医学会标准，分为显效、有效、无效3个级别。①显效：患者神志清楚，无意识障碍；治疗后血氨水平下降30 μmol/L、门冬氨酸氨基转移酶下降30 U/L、丙氨酸氨基转移酶下降20 U/L、总胆红素下降20 μmol/L、白蛋白升高10 g/L以上；②有效：患者神志清楚，治疗后血氨水平下降20 μmol/L、门冬氨酸氨基转移酶下降20 U/L、丙氨酸氨基转移酶下降10 U/L、总胆红素下降10～20 μmol/L、白蛋白升高5～10 g/L；③无效：患者神志不清，意识障碍无好转甚至加重，治疗后血氨水平、门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素等未下降甚至升高。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

（2）干预前后血氨水平、门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素、总蛋白、白蛋白水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料组间率的比较采用χ2检验；计量资料采用“均数±标准差”描述，组间均数比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗有效率比较

运用食物交换份联合仿真食物模型对肝性脑病患者进行健康宣教及饮食管理3个月后，观察组患者治疗有效率高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗有效率比较

2.2 两组患者血氨、门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素水平比较

运用食物交换份联合仿真食物模型对肝性脑病患者进行健康宣教及饮食管理3个月后，观察组患者血氨水平、门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者血氨、门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素水平比较

2.3 两组患者总蛋白、白蛋白水平比较

运用食物交换份联合仿真食物模型对肝性脑病患者进行健康宣教及饮食管理3个月后，观察组患者总蛋白、白蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者总蛋白、白蛋白水平比较（g/L）

3 讨论

3.1 食物交换份联合仿真食物模型可以改善肝性脑病患者肝功能水平

肝性脑病是肝功能严重障碍所致的以代谢紊乱为基础、神经-精神异常的综合征。在传统的肝性脑病治疗中，对药物的治疗更为偏重，营养则被忽视。肝性脑病的发病机制复杂且多因素[13]。虽然氨中毒并非唯一的发病机制，但它仍是核心因素，相关研究表明，血氨浓度与患者的临床症状有很大的关系，大脑高浓度的氨会对中枢神经系统产生很大的毒害作用[14]。高氨血症是肝性脑病发生的重要机制，血氨的浓度增加可以成为肝性脑病发病的预测指标[15]。而临床工作中，血氨水平的检测和评价往往落后肝性脑病发病的时间[16]。Whitney等[17]的研究表明，科学合理的饮食可以控制血氨的水平，使其处于正常水平或将其改善到理想水平。本研究结果也表明，通过食物交换份联合仿真食物模型对肝性脑病患者进行饮食宣教，可以降低患者的血氨、门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶及总胆红素水平，从而提高患者治疗的有效率。

3.2 食物交换份联合仿真食物模型可以改善肝性脑病患者营养状况

临床护理工作中常以口头宣教、健康宣教手册等对患者进行健康宣教，宣教效果往往不尽人意，患者无法具体掌握食物中热量及蛋白质等成分的含量，导致出现饮食搭配不合理等现象。慢性肝性脑病的诱因主要是因为患者饮食不当所造成[18]。本研究采用的仿真食物模型是根据食物营养素含量不同制造出来的假食品，虽然是工艺制作的假食品，但其具有直观简单、生动逼真、易于理解等优点[19]。可以使患者直观清晰地感受到食物的形态及蛋白质含量，改善了以往饮食教育中复杂、难以理解及无法掌握摄取量等不足[20]。肝性脑病饮食给予食物交换份，在医护人员的指导下，熟知自身每天饮食的的总热量、蛋白质，计算每天的食物交换份，然后进行合理的分配。同时让患者亲身体验食物搭配，将理论知识融入到实际操作中，消除患者难以理解和无聊且繁琐的饮食理论，让理论知识具体化，让患者更容易记忆，并根据自己的饮食习惯进行科学搭配。本研究结果显示，运用食物交换份联合仿真食物模型对肝性脑病患者进行健康宣教及饮食管理后，可以提高患者总蛋白及白蛋白水平，改善患者的营养状况。

4 小结

综上所述，食物交换份联合仿真食物模型的教育方法把理论融合到实践当中，更加注重饮食的实践搭配，使患者更多地体验实践操作，让患者更好理解、接受和应用于实际饮食，提高患者饮食依从性。运用食物交换份联合仿真食物模型进行饮食管理教育，能够有效降低肝性脑病患者的血氨、门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素水平，改善患者肝功能，提高治疗有效率，同时可以提高患者血浆总蛋白、白蛋白水平，改善患者的营养状况，从而提高患者的整体治疗效果。