手术患者术前心理体验及需求的质性Meta整合

吕慧彧 李现文 张瑜

手术是引发患者心理应激反应的躯体性应激源之一[1]。患者的术前心理状态对术后疼痛、生理机能、恢复过程等均会产生影响[2-3]。心理护理是术前护理的重要内容。了解患者术前心理特征，给予有效的心理支持，可使患者对手术有良好的适应性。本研究通过对患者术前心理体验和需求相关的质性研究进行Meta整合，全面、深入分析患者在术前阶段的心理体验和需求，为临床制定术前心理护理措施提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

根据PICo原则拟定本系统评价的问题框架。文献纳入标准：P（研究对象）：经历或即将经历手术的患者；I（感兴趣的研究现象）：患者的心理体验和需求；Co（研究对象所处的情境）：术前等待阶段。研究类型：质性研究，包括扎根理论、民族志、现象学、行动研究、案例研究等。文献排除标准：无法获取全文的文献；经方法学评价文献质量较差或证据等级较低的文献；发表语言为非中英文文献；重复发表的文献；研究对象的手术类型为非住院择期手术；研究对象合并有精神类疾病。

1.2 文献检索策略

检索数据库PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、ProQuest健康与医学大全（ProQuest）、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方、维普期刊数据库，检索时间为建库至2021年11月，采用主题词与自由词相结合的检索方式，中文主题词为：术前、心理、手术、感受、体验、质性研究、现象学、扎根理论、民族志、案例研究、人种学。英文检索词：qualitative、pre-operative、presurgical、pre-procedural、expectation、feeling、need、experience、worry、perspective、psychological。检索研究主题为从确定手术至手术开始期间的患者心理感受和需求的质性研究。中文检索策略：（“术前”或“手术”） 和（“心理”或“感受”或“体验”）和（“质性研究”或“现象学”或“扎根理论”或“民族志”或“案例研究”或“人种学”）。英文检索策略：(qualitative[ Title/Abstract]) AND (((((((preoperative[ Title/Abstract]) OR (surgery[ Title/Abstract]))OR (surgeries[ Title/Abstract])) OR (pre-surgical[ Title/Abstract])) OR (preoperative[ Title/Abstract])) OR (preprocedural[ Title/Abstract])) AND ((((((((expectation*[Title]) OR (feeling*[ Title])) OR (need*[ Title])) OR(experience*[ Title])) OR (worry[ Title])) OR (worries[Title])) OR (perspective*[ Title])) OR (perception*[Title])))。

1.3 文献质量评价

使用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）循证卫生保健中心的质性研究质量评价标准（2016版）进行文献的质量评价，从研究的哲学基础、方法学、研究目的、收集资料方法、分析资料方法、对结果的阐释是否一致、是否考虑了研究者自身对研究结果的影响、研究对象是否具有典型性以及是否符合伦理规范等方面进行评价，具体条目为：①哲学基础与使用的方法学是否一致；②方法学与研究目的或研究问题是否一致；③方法学与收集资料方法是否一致；④方法学与资料的代表性及资料分析方法是否一致；⑤方法学与结果阐释是否一致；⑥是否对研究者自身的文化背景、价值观进行了说明；⑦是否阐述了研究者与研究的相互影响；⑧研究是否具有典型性，是否充分代表了研究对象及其观点；⑨研究是否符合伦理规范；⑩研究结论是否源自对资料的充分阐释和分析。每个条目的评价结果为“是”“否”或“不清楚”，如所有条目评价结果均为“是”，则完全满足质量标准，文献质量等级为A级，发生偏倚的可能性较小；如部分条目评价结果为“是”，则部分满足质量标准，文献质量为B级，发生偏倚的可能性为中等；如所有条目评价结果均不为“是”，则完全不满足质量标准，文献质量等级为C级，发生偏倚的可能性较高。评价由经过质性研究和质性Meta整合方法学培训的2名研究者分别独立进行，如有争议则请第3名研究者进行仲裁。本研究纳入质量等级为A或B级的文献，排除质量等级为C级的文献。

1.4 文献筛选和资料提取

由两名经过质性研究方法培训的研究者分别对文献独立进行筛选和资料提取。使用EndNote软件剔除重复文献，由2名研究者各自独立进行文献筛选，通过阅读文题和摘要排除与研究主题不符的文献，初步排除不符合要求的文献，然后阅读全文，进一步排除与研究主题不符的文献。之后对所纳入文献进行质量评价，排除质量等级低的文献。资料提取的内容包括：第一作者、国家/地区、研究方法、研究对象、样本量、感兴趣的现象、主要研究结果等。

1.5 资料分析方法

本研究使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心提出的汇集性整合方法对纳入研究的主题、隐含喻意、分类等进行汇总，由熟悉质性研究方法并经过质性Meta整合培训的研究者在反复阅读所纳入的研究并对研究结果理解的基础上对各项含义进行分析和解释，并将相似结果进行组合归纳，概括形成类别，并将所形成的类别归纳为整合性概念。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步获取文献759篇，使用EndNote软件剔除重复文献42篇，然后排除不符合要求的文献，最终纳入11篇文献[4-14]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征(n=11)

续表

2.3 纳入文献的方法学质量评价

本研究共纳入文献11篇，其中质量评价为A级的文献1篇，质量评价为B级的文献10篇。具体质量评价结果见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.4 Meta整合结果

本研究共提炼主题38个，经比较、分析后归纳形成11个类别，并进一步整合为4个主题。整合结果具体结构见图2。

图2 整合结果结构图

2.4.1 以希望为主的正性情绪

2.4.1.1 类别1：期待良好的手术结局 罹患疾病给患者造成身体上的痛苦和功能限制，患者希望通过手术恢复健康，解除疾病对生命的威胁。“腿太疼了，有时候疼得晚上都睡不着觉，我就盼着赶紧手术，早点解除痛苦，哪怕是能睡个好觉我也知足了[4]”“我感到很满足，因为我太痛苦了，睡不着觉，吃东西的时候，常感到胃部胀痛，这使我感到窒息[5]。”发生疾病对患者原有的家庭和社会角色产生威胁，使患者感到沮丧和失落，他们希望通过手术重回健康状态，继续承担起因疾病而中断的家庭和社会责任,“听着，我松了一口气，很高兴，因为生病是一个严重的问题，我还有家庭需要照顾，所以手术才是好的选择”“……我希望我能快乐，我希望在我出院之后能继续工作，我相信上帝[5]。”

2.4.1.2 类别2：通过医护人员获得安全感 患者由于知识缺乏，对手术怀有忧虑和不安心理，医护人员从专业的角度给予准确的说明和解答能使患者情绪稳定。“大夫跟我说，我这手术挺简单的，在肚子上打四个小洞，一会儿就做完了，几天就可以长好了，不用担心。我听了对这个手术很有信心[7]”“有个小护士特别好，我一有不明白的就去找她，她知道的就给我讲，不知道的就去找大夫问，问回来再告诉我，心里有底了就没那么担心了”。医务人员的专业水平也使患者产生信任感。“我的主刀医生非常有名，技术非常好，我觉得我手术后很快就能康复，我希望早点手术[8]”。

2.4.1.3 类别3：从成功案例获得信心 患者在希望手术成功的同时也担心不良结局，成功的手术案例对患者心理起示范和暗示作用，使患者增加手术成功的信心。“前几天，在隔壁病房有个病人和我一样，也是看东西不清楚，开了刀以后就好了，我觉得我的情况也差不多，所以不担心[8]”“我没有害怕，只是有点担心，但是我的室友已经做了手术，让我镇静了下来. 我想我在手术期间会没事的，看着我那些已经做过手术的室友，我有信心[5]”。

2.4.2 基于恐惧、担忧和角色冲突的焦虑

2.4.2.1 类别4：对身体完整性被破坏的恐惧 手术属于破坏性治疗手段。手术对患者身体完整性的破坏，使患者内心感到恐惧，“我突然感到崩溃，我感到心痛，害怕打开我的胸部[5]”“他(麻醉师)告诉我，我的背部要打一针，我有点担心，因为我在想他会如何刺进我的背部，撕开我的背部[9]”“我思考每一个细节……医生会给我们开膛破肚，拨弄然后切开缝合我们的心脏，然而我们....没有意识……我们像死了一样……[10]”。手术存在一定的风险性，患者对术中意外和手术失败也存在一定的担心，“我的右眼看东西越来越不清楚了，医生说这种情况保守治疗效果不好，需要手术。不知道手术效果怎么样，如果我以后失明了怎么办啊？ （一脸茫然）[8]”“我在入院以后总是担心手术效果，会不会以后瘫痪。另外，麻醉以后不能否醒过来[11]”“活这么大岁数还是头一次进手术室，会不会很疼，手术不会发生意外吧？想到这些问题我就紧张地睡不好觉[4]”。

2.4.2.2 类别5：担心术后恢复情况 由于器官和组织的切除，患者担心术后是否会出现难以忍受的疼痛，以及手术对生理功能的影响。“刀口肯定很疼，使用止痛药会不会产生依赖啊[12]”“手术后什么时间可以下地，下地时伤口会不会裂开，那样怎么办[11]”“做了手术以后，大小便都会不方便，想着都觉得烦[13]”。手术使患者需要在术后一定时期或永久性地改变原有的生活习惯，给患者造成一定的困扰，“我唯一爱好的就是钓鱼，可是像你说讲的（饮食要求）怎么做到呢？我一出去就是大半天，就算我带个保温瓶也不行”“开刀以后想吃的东西不能吃，不喜欢吃的却要吃[13]”。

2.4.2.3 类别6：角色冲突 住院手术迫使患者与家庭生活分离，无法承担原先的家庭责任，使他们担心家庭成员的生活。“家里有两孩子,一个上小学,一个初中,我住院了,谁来照顾他们啊? 爱人身体又不好[8]”“家家都有本难念的经，我的老伴走的早，孩子还小，这些都让我操心啊[13]”。患者生病后不能继续参加原有的社会活动，与社会生活分离，他们往往会担心术后不能恢复原有社会角色而失去社会成就感。“今年5月份的时候我还代表咱们合肥参加了世界级的比赛，《合肥晚报》上有好些我写的文章（很是得意）！可是现在，我却只能躺在这儿（突然垂头丧气）[13]”“你知道吗，即使我退休了，我也会早起，在早上 6 点之前解决我的事情。现在我醒得很早，却没有什么事可做[10]”“以前我可喜欢扭秧歌了，是社区老年秧歌队的主力队员，天天晚上出去排练，有时还代表社区参加比赛。现在我再也不愿见那些老姐妹，甚至听到那些歌都觉得烦[4]”。

2.4.2.4 类别7：经济压力造成心理负担 部分手术费用及术后恢复所需治疗费用较高，且一些患者在住院期间及术后一定时期内无法工作，收入下降，经济上的困难给患者造成一定的心理负担。“医保报销比例少,看病都是借的钱, 经济压力大啊! 手术费太贵了”“前几年家里人生病钱都花光了,现在我又住院了,亲戚、朋友都借了,还不能确定一定就能治好[8]”“我和老伴儿都是普通的退休工人，自从我得了这个病以后，退休工资大部分花在药费上了，现在做这个手术把家里不多的积蓄全拿出来了，以后可怎么办啊[4]”“我有两个儿子，都是20多岁，（婚）事儿都没办呢。我要是治病就花了几万块钱，这也不是办法[13]”。

2.4.3 心理支持需求

2.4.3.1 类别8：重视来自医务人员的精神支持患者对疾病和手术知识的欠缺使得他们心理上缺乏安全感。他们希望与医务人员保持互动性交流，医务人员的专业解释和精神支持使患者情绪稳定。“入院的时候护士给了我一个小册子，里面是健康教育之类的，我也不愿意看，有不懂的我就去问护士，护士要是也不懂，我就问医生，这样多方便[7]”“当外科医生完全回答我的问题时，我就不会那么不安了”“(这位外科医生)……对我的处境非常敏感，对我说话的方式…然后改变谈话内容或解释的重点，这让人安心”“外科医生直视着我，直接跟我说话，这使我感到很舒服。她/他不是那种会把椅子往后推的医生。她让人感到舒服[14]”。

2.4.3.2 类别9：渴望得到家人的关心 医院环境的陌生感和对疾病的恐惧和担忧使患者感到无助和沮丧，亲人的陪伴和关心能给患者以安慰。“我老伴身体不好，儿女们的工作又忙，只好请陪护在医院照顾我，虽然我嘴上说让他们安心去工作，其实心里还是希望家人能在身边多陪陪我”“得了这个病之后行动不方便，觉得自己是个负担，拖累孩子，还好儿子、媳妇都很孝顺，平时生活中细心照顾我，看我走道不方便还特意买了个轮椅，没事推我出去活动活动，晒晒太阳。这不听说干细胞移植治疗糖尿病足效果不错，劝我到医院试试，邻居们都夸我有福气[4]”“医生跟我交待要子宫全切，我整个人就晕了，后面说的还要做什么检查啊，有什么流程啊，我都没有听进去，还好我女儿当时在旁边记下来了……女儿手术前一直握着我的手，把我送到了手术室门口，在我自己被推进去（手术室）之后，我就有点害怕了，做手术的时候还是得有个至亲的人在旁边陪伴，那样心里舒坦[7]”。

2.4.4 信息需求

2.4.4.1 类别10：信任来自医务人员的信息 网络的发展使患者可以接触到各种信息，但真实性和科学性无法得到保障。患者认为来自医务人员的信息最具权威性，能使他们更有安全感。“我有时候不懂的就自己上网去搜搜相关的内容， 但是网上说的都不太一样，我也是半信半疑，我觉得还是问医生比较好，医生让我干嘛我就干嘛，准没错”“我怀孕的时候就在网上看一些关于剖宫产的视频， 大概知道是个怎么回事，但毕竟自己没有体验过，生孩子的时候发现还是得听医生和护士的，（手术过程）和网上都不太一样[5,14]”。

2.4.4.2 类别11：需要与手术及术后恢复相关的信息 患者希望了解与手术相关的信息，例如手术开始的时间、手术室环境、手术的大概过程、配合事项等。“我的手术什么时候开始”“前面一台手术什么时候结束”“是不是到我了[12]”“这种环境让人感到陌生和恐惧，尤其是对我这样以前没有进过手术室的人来说[9]。”“我就想知道把我推进（手术室） 去之后，我在等待手术的时候医生们都在干什么，应该是个什么样的程序，我也好配合是吧[5]”。患者对于术后是否会出现难以忍受的疼痛，以及使用镇痛药物的副作用表示担心。“术后刀口肯定很疼吧，用止痛药会不会形成依赖[12]”。除了疼痛以外，患者希望了解饮食、排泄、活动等术后恢复需注意的事项。“手术后可以吃哪些食物，术后要输液所以不能下床，那我躺在床上怎么解大小便[11]”“手术成功率也不是百分之百，听说可能术后还会出现许多并发症，我也不知道怎样应对，如果有人多给我们一些指导就好了[8]”。

3 讨论

3.1 引导患者保持积极乐观心态

患者希望通过手术解除病痛、恢复健康。希望是面对未来事件时积极的、期待目标实现的情绪体验[15]。研究显示，希望程度可影响人们对待问题的方式[16]。希望水平高的患者焦虑水平较低[17]，睡眠质量更好[18]。希望水平高的患者其自我效能也较高，对应急事件的应对能力也更强[19]。对手术希望程度较高的患者对治疗、护理有更好的配合度和依从性。对医务人员也会更加信任和依赖。但治疗结果不能达到患者的预期也是产生医疗纠纷的重要原因[20]。在术前护理过程中护士对患者的期待心理应正确引导，向患者说明手术是基于病情和当前医疗水平综合考虑之后的最佳选择。同时向患者客观介绍手术可能发生的意外情况的概率、术后病情预期以及恢复过程中的困难，使患者在保持积极乐观心态的同时对手术有合理的期待，避免产生不切实际的期望值。

3.2 通过信息支持缓解患者焦虑

本研究结果显示，患者在术前阶段存在不同程度的焦虑。术前焦虑水平较高的患者术后疼痛感会加重[21]，神经认知功能延迟恢复[22]。研究显示，信息缺乏是引发患者焦虑的主要因素之一[23]，手术患者在术前住院阶段存在不同程度的信息缺乏[24-25]。患者术前信息需求主要集中于：①与疾病和治疗有关的信息；②与手术环境有关的信息；③与麻醉及手术过程有关的信息；④与术后疼痛及身体状态有关的信息等[26-28]。研究显示，患者对信息需求的量和教育方式、教育时机等存在较大的差异[29]。术前护理应针对患者信息需求内容、文化程度、生活习惯等做好知识宣教。图文并茂的讲解方式能使患者更具有安全感[30]。术前知识宣教可使用图片或视频等更直观的方式进行宣教，优化教育效果。

术前访视也是术前信息支持的重要内容之一。手术室护士和麻醉师为患者讲解手术和麻醉知识，介绍手术室环境和大致手术过程、配合事项等，不仅可增加患者对手术的认知度，改善患者的焦虑恐惧心理，还能使患者感受到尊重和关心[31]。景璐石等[32]和贾晋莉[33]在术前对患者进行手术环境、参与手术医务人员的职业素养、手术的基本过程、术中安全措施、术中心理状态的重要性、配合方法及注意事项等进行信息和心理干预，有效缓解了患者的恐惧性焦虑。

3.3 给予多方面的心理情感支持

本研究表明，患者面临手术普遍缺乏安全感，心理和情感上感到无助、焦虑和恐惧。秦金玉等通过监测血浆皮质醇和血糖发现，心理支持对处于心理应激状态的患者，尤其是紧张、焦虑、恐惧的患者能够起到稳定情绪的作用[34]。对患者进行心理支持，可增强患者对手术的适应能力，减轻过度应激反应[35]。医务人员是患者手术、治疗的决策者、执行者，患者渴望得到来自其主治医生的安慰和鼓励。因此，医务人员应多与患者沟通，从专业角度给予其精神支持，使其增加心理安全感。家庭和社会支持也有助于患者应对负性情绪，是稳定患者心理状态的重要因素[36]。术前应鼓励家属多陪伴和安慰患者，促使家庭功能对患者的支持，减轻患者因自身角色转换造成的担忧。同伴之间的情感互助能提高患者的社会支持度[37]，术前可引导手术成功的患者与待手术患者进行交流和鼓励，介绍应对手术的成功经验和体会，促进患者心理稳定。

4 小结

手术是对患者心理产生重要影响的应激源，患者一方面期待手术使自己摆脱疾病困扰，另一方面对手术感到恐惧、焦虑和担忧。术前应针对患者的这些心理特征引导患者对手术产生合理的期待，保持积极乐观的心态。患者产生焦虑和恐惧的主要原因是知识缺乏，应针对患者特点给予信息支持，缓解其焦虑情绪。此外，还应给予积极的心理支持，帮助其调动家庭功能和社会资源，促进患者心理稳定。