基于“互联网+”医院家庭一体化模式在慢性心力衰竭患者容量管理中的应用

宋玉洁 孙兴兰 涂惠 陈茜 胡婷英

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大部分心脏疾病的终末阶段，全球患者已超过2600万人,我国心力衰竭患者约有 400万例，我国患病率约为0.9%，5年生存率约为34%，出院30 d再入院率约为27%,严重影响患者的生活质量[1-3]。研究发现，容量超负荷是CHF发生发展的重要病理生理过程，规范CHF患者容量管理是缓解症状、降低再住院率的重要举措[4]，帮助CHF患者避免从医院至家庭过渡过程中，发生容量管理缺如，是延缓CHF病程进展的关键。近年来，随着移动通信技术及智能电子设备的普及，基于互联网开发的健康管理软件被越来越广泛地应用于健康管理中[5]。本研究利用“互联网+”云技术，基于CHF患者容量管理体征信号大数据的并发症预警模型，建立“互联网+” CHF患者容量管理云平台，旨在探讨CHF患者居家自我容量管理模式，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年3月—2020年3月在南昌大学第二附属医院心血管被确诊为CHF的患者108例作为研究对象。纳入条件: 年龄＞18岁；意识清楚，语言表达能力正常；符合CHF诊断标准，根据纽约心脏协会（NYHA）心功能为Ⅱ-Ⅳ级；经美国心脏协会(AHA)危险分层标准评估[6]，危险级别在C级及以上，患者本人或者主要照顾者有且可以使用智能手机。排除条件：急性心力衰竭、急性心肌梗死或心包炎等；合并重大躯体疾病终末期(如恶性肿瘤、肝、肾衰竭等)；未控制的高血压（静息时收缩压＞200 mmHg和(或)舒张压＞100 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）等；合并严重精神疾病(如癫痫、精神分裂症、痴呆等)。将患者按组间基本特征匹配原则分为对照组和观察组，每组54例。对照组中男34例，女20例；年龄51～76岁，平均65.27±2.84岁；病程1～12年，平均5.76±1.33年；文化程度:小学 19例，初中15例，高中11例，大专及以上9例；心功能分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级29例，Ⅳ级16例。观察组中男36例，女18例；年龄50～78岁，平均63.84±3.05岁；病程1～13年，平均6.49±2.17年；文化程度:小学 20例，初中14例，高中12例，大专及以上8例；心功能分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级31例，Ⅳ级15例。两组性别、年龄、病程、教育水平、心功能分级比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。患者本人或者主要照顾者均同意且签署知情同意书。

1.2 护理模式

1.2.1 对照组 采用传统电话随访护理模式，即由专科护士为其制定个体化的护理计划，建立个案管理档案，根据随访时间对患者进行电话随访，随访内容根据电话随访提纲逐一询问，包括患者心率、血压、体质量、尿量、饮食、用药，认真倾听患者主诉，通过评估发现存在的护理问题，制定护理计划提供解决方案并督促实施，进行健康宣教，告知患者定期复查等。随访时间为出院后1个月、3个月、6个月。

1.2.2 观察组 采用由专科护士采用“互联网+”医院家庭一体化容量管理模式，具体内容如下。

（1）构建以专科护士为主导多学科协作团队：构建以专科护士为主导多学科协作的慢性心力衰竭容量管理团队，由1名心内科医师，2名专科护士、1名营养师、1名软件工程师、1名护理研究生组成。实施前，所有成员须接受相关知识及软件应用的培训，以保证实施的准确性。

（2）设计CHF容量管理平台：该平台是由某软件开发公司人员开发的“健康乐”APP，主要包括医护端及患者端两大模块。医护端：专科护士可以查看入组患者的就诊及治疗信息，并可进行随访。患者端：患者可通过手机号进行注册并登录，电脑和手机可同步登陆。平台主要包括就诊信息共享、患者健康日记、心力衰竭患者容量管理知识推送以及医护患沟通平台四大板块即：①就诊信息共享。主要为患者录入健康档案，包括个人信息、既往史、家族史、就诊记录、检查数据等基本资料。②患者健康日记。包括体质量、液体摄入量和尿量、心率、血压、心力衰竭相关症状等内容。③心力衰竭患者容量管理知识推送。为患者定时推送相关心力衰竭容量管理健康教育知识，患者浏览后可获得积分，并且设置线上知识问答环节，答对题目可获得积分，积分累计可获取实物奖励。④医护患沟通。患者可线上咨询专科护士或医师，进行解疑答惑。该APP经过心内科医护人员的评估、预测试后，运行良好，可投入使用。

（3）运行CHF容量管理平台：加入网络平台进行CHF容量管理，进行为期6个月的在线管理与随访。患者入组后由心内科医师、营养师、康复治疗师、为其制订诊疗方案，专科护士依据方案制定护理计划，患者及家属自愿下载“健康乐”APP，教患者及家属正确使用平台方法，完善个人信息，登录“健康乐”接收消息。患者出院当日，行健康宣教，为患者制定血压、心率、“干体质量”目标值、并告知患者及家属在家中APP正确使用方法，专科护士对其进行个案管理。

（4）通过网络平台对CHF患者进行线上管理：通过就诊信息共享板块由患者自行上传基本资料，全面了解疾病史；通过患者健康日记填写体质量、液体摄入量和尿量、心率、血压、心力衰竭相关症状等情况，了解患者在家中容量管理情况，若漏填、偏离目标值的±10%、出入量失衡等，系统会出现报警提醒,对接医护端，专科护士进行一对一线上指导；通过心力衰竭患者容量管理知识推送，使CHF患者了解相关知识，提高患者的依从性；通过医护患沟通模块，可直接了解患者遇到的困惑，就业给予个体化指导。

1.3 观察指标

干预后1个月、3个月、6个月对照组填写纸质版基本资料及调查问卷并当场收回，观察组通过APP平台进行问卷调查填写。主要观察指标包括：

（1）自我护理行为能力：通过用欧洲心力衰竭自我护理行为量表中文版（EHFScBS）[7]，评估患者自我护理行为能力。共12个条目，采用Likert 5级评分，总分为60分，得分越高，自我护理行为越差。本研究中该量表总Cronbach’sα系数为0.921。

（2）心功能指标：通过比较两组患者左心室射血分数（LVEF）、6分钟步行距离测试（6MWT）评估心功能情况。

（3）再入院率：比较两组患者出院后再入院情况，即患者再入院率=再入院人数/被调查总人数 ×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“均数±标准差”表示，两组间各时点的均数比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组CHF容量管理平台使用情况

在为期6个月对CHF患者进行容量管理过程中，观察组平台登录次数累计为16 572次（其中每日点击任一模块计为1次），其中使用频率最高的板块为患者健康日记板块，点击率为21.35%，心力衰竭患者容量管理知识推送板块使用率最低，点击率为10.85%。

2.2 两组干预前后自我护理行为能力比较

结果显示，两组4个时点，自我管理行为呈先降后增的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；各时点均以观察组低于对照组，差异有统计学意义(P组间＜0.05)，并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义(P交互＜0.05)。见表1。

表1 两组干预前后自我护理行为能力比较

2.3 两组干预前后心功能情况比较

结果显示，两组4个时点，心室射血分数（LVEF）和6MWT呈逐渐增高趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；各时点均以观察组高于对照组，差异有统计学意义(P组间＜0.05)，并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，差异有统计学意义(P交互＜0.05)。见表 2。

表2 两组干预前后LVEF得分和6MWT比较

2.4 两组干预后再入院情况比较

两组患者出院后6个月再入院情况，观察组6个月内再入院9例（16.67%），对照组再入院人数15例（27.78%），差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组干预后再入院情况比较

3 讨论

3.1 “互联网+”医院家庭一体化容量管理模式可提高CHF患者自护能力

控制CHF患者容量超负荷在其治疗中存在举足轻重的地位，其目的为使CHF患者达到最佳个体化容量平衡状态[8]。“互联网+”护理服务通过构建智能化患者管理平台，为患者提供闭环式的在线医疗服务、健康管理与预警提醒服务，旨在使护理随访工作变的更加个性化、系统化、智能化，为出院患者创造新途径[9]。本研究开发了CHF在线管理平台，以“互联网+”为理念实施医院-家庭一体化CHF容量管理模式，结果显示，两组干预后3个月 、6个月、12个月，其自护能力存在分组和时间效应，差异有统计学意义。本研究采用自行开发的CHF容量管理平台，实现了医院质量管控系统与患者手机APP系统的实时对接，实现信息共享，通过此平台为CHF患者建立个体化电子健康档案，进行远程诊疗、健康信息传递、指导患者饮食、运动、用药信息等健康教育，同时，患者可以上传健康管理知识、生活状态，自觉监测，实时查看自身健康数据，参与平台互动，掌握自身容量管理运动方式、饮食注意事项及用药不良反应等知识，调动CHF患者自我管理的积极性及参与度，提高患者自我管理的依从性，从而提高自我护理能力。

3.2 “互联网+”医院家庭一体化容量管理模式可改善CHF患者心功能

本研究研究显示，以“互联网+”为理念实施医院-家庭一体化CHF容量管理模式，两组干预后3个月 、6个月、12个月，其LVEF及6MWT比较差异有统计学意义。有效的容量管理，能够清除患者体内液体，防止神经内分泌系统发生过度活化，从而改善患者心功能[10]，但CHF患者自身容量管理能力却较差，仅有不到50%的患者可规律监测体质量[11],正确引导CHF患者规律且规范进行容量管理对其心功能康复具有重要意义。本研究通过CHF容量管理平台患者填写每日健康日记，包括体质量、出入量、心率、血压、心力衰竭相关症状等内容，通过量化方式进行监测。医护人员可通过医护端了解患者体质量、血压、水肿等指标，可实时动态连续评估，明确患者的负荷状态，及时反馈患者。并且系统会根据患者提供的量化数据进行报警提醒,使患者可及时进行容量调整，使个体保持最佳的容量平衡状态，改善心功能，延缓疾病进展，从而降低住院率。

3.3 基于“互联网+”理念的医院社区一体化慢性病管理模式的前景与困惑

“互联网+”护理服务模式作为近年来高质量和低成本的医疗策略之一，已经成为各国医疗卫生保健改革的重点[12]。通过将“互联网+”理念融入医院家庭一体化慢性病管理中，可以实现对患者的有效管理[13]。但是具体对CHF容量量管理研究过程中也发现一些问题，首先研究对象大部分为老年患者，老年患者对新兴事物接受度差，且接受内容形式文字图片已不能满足其需求，后期研究者可积极尝试加入视频科普等形式丰富教育内容及形式。其次，近年来医院-社区-家庭三维联动模式日渐成熟，今后可考虑完善三级医院或社工力量衔接，促进CHF患者从医院到社区/家庭安全过渡，为实现延续护理开辟新途径。

4 小结

本研究通过互联网平台，实施医院-家庭一体化CHF患者容量管理，可有效提高CHF患者自护能力，改善心功能，降低患者住院率，对临床糖尿病、高血压病等慢性疾病管理提供临床借鉴，促进慢病一体化管理发展。