心肌梗死患者健康促进行为测评问卷的构建及评价

顾蓉 钱茜 罗芳 胡雪萍 周焕芳

心肌梗死(MI)作为一种急性冠状动脉综合征，会导致继发于血流损失和长期缺血缺氧的心肌永久性、不可逆的细胞死亡[1]。近年来国内人群MI发病率达到37.49/10万[2]，住院率增长3倍[3]。健康促进行为指在个体为维持或提高自身健康水平以达到自我实现和满足的一种自发性、多层面的感知和行为，通常概括为基本健康行为、保健行为、预警行为、避免有害环境行为与戒除不良嗜好行为5个基本维度[4]。而MI的发生及复发危险因素与患者的不健康行为有着十分紧密的联系，目前针对MI患者的特异性健康促进行为测评工具报道较少，统一性和规范性欠缺。因此，本研究旨在基于健康促进行为5个维度的概念框架，开发针对MI患者健康促进行为状况的测评问卷，并对其信效度进行检验，为临床全面、科学测评该人群健康促进行为现状和临床开展有针对性的行为指导提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 调查对象 选取2021年5—9月南京医科大学附属无锡第二医院心血管内科病区住院的MI患者进行问卷调查。纳入条件：临床诊断为心肌梗死；年龄＞18岁；处于病情平稳期，生命体征稳定；意识清晰，有较好的理解和表达能力；患者知情同意研究。排除条件：合并严重心、肝、肾功能不全、恶性肿瘤、呼吸衰竭或其他严重原发性疾病；有意识障碍及严重的认知功能性障碍；拒绝参加者。共发放问卷343份，回收有效问卷339份，回收有效率98.83%。其中男288例，女51例；年龄60.53±9.27岁；患病时间2.98±0.80年；年收入80 179.53±49 524.90元；文化程度：小学及以下68例，初中85例，高中102例，大专及以上84例；居住地：城市297例，农村42例；合并其他疾病271例；医疗费用支付方式：医保320例，自费19例；居住情况：独居17例，与家人同住322例。

1.1.2 函询对象 专家纳入条件：在心内科从事心肌梗死临床医疗或护理工作≥5年；中级及以上职称；本科及以上学历；同意参与本研究并知情同意。选取专家15名，分别来自江苏、浙江省的6所三级甲等医院。其中医疗5名，护理10名；男3名，女12名；年龄34～51岁，平均40.00±5.26岁；工作年限8～27年，平均17.27±7.30年；职称：中级5名，副高8名，正高2名；学历：本科8名，硕士4名，博士3名。

1.2 问卷构建方法

1.2.1 构建初稿 成立由1名主任医师、1名主任护师、2名副主任护师、2名主管护师、2名护理硕士组成的课题组。课题组成员以中文关键词（心肌梗死or心梗or心肌梗塞）and（健康促进行为or健康行为）、英文关键词（myocardial infarction）or MI） and （health promoting behavior）or（healthy behavior），查阅回顾国内外MI患者健康促进行为相关文献，了解该类患者健康促进行为评估工具现状，以心肌梗死二级预防指南为依据，结合健康促进行为的概念及5个基本维度，借鉴国内其他类健康促进行为测评量表[5]，构建MI患者健康促进行为测评问卷，包含基本健康行为、保健行为、预警行为、避免有害环境行为和戒除不良嗜好行为5个维度共42个条目。各条目采取Likert5级评分法，选项“从不、偶尔、有时、经常、总是”分别正向赋值为1～5分，得分越高提示其健康行为状况越好。本研究已获得南京医科大学附属无锡第二医院伦理委员会批准（批号：2021Y-61）。

1.2.2 Delphi专家咨询法 本研究经过2轮专家咨询，每轮咨询历时2～3周。通过微信、QQ或电子邮箱发送专家咨询问卷，专家收到后对问卷内容进行反馈，课题组成员对专家反馈意见进行讨论和整理、修订问卷后再继续进行下一轮专家咨询。函询考核指标：①专家积极程度。指专家对函询问卷的关心支持程度，通过回收率来表示。回收率＞70%视为很好的调查[6]。②专家权威程度。采用专家权威系数（Cr）表示，由专家判断系数（Ca）和熟悉系数（Cs）决定，计算公式：Cr=（Ca+Cs）/2[7]。Cr＞0.70为可接受信度。③专家协调程度。采用肯德尔协调系数（Kendall’s W）表示[8]。Kendall’s W越大，说明专家意见协调程度越好，一致性越高。④条目筛选标准。采取Likert 1～5分的5级评分法评价条目重要性，以同时满足重要性评分均数＞4.0、变异系数CV≤0.25和满分率＞20%为筛选原则[9]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析数据。计量资料如符合正态分布，采用“均数±标准差”描述。项目分析采用极端组法和Pearson相关系数法。结构效度采用探索性因子分析法，内容效度采用问卷内容效度比CVR进行评定，CVR应＞0.75。信度采用内部一致性检验，总量表的信度＞0.7，各分量表的信度＞0.6为可以接受[10]。

2 结果

2.1 专家咨询结果

2轮专家咨询的问卷回收率均为100%，说明专家积极程度高。2轮的专家权威系数均为0.833。第一轮、第二轮咨询Kendall’s W分别为0.267、0.320，P均＜0.001，说明专家协调程度高，一致性好。第一轮咨询结束后，42个条目重要性评分3.93～4.93分，均值4.70±0.19分，CV值0.05～0.26，满分率40%～93.33%，删去重要性评分均数＜4.0或CV＜0.25或满分率≤20%的2个条目；第二轮咨询结束后，40个条目重要性评分4.53～4.93分，均值4.75±0.10分，CV值0.02～0.16，满分率53.33%～93.33%，故不对条目做修改。

2.2 项目分析

2.2.1 极端组法分析 按问卷总分高低进行排序，选取前27%(≥109分)为高分组，后27%(≤78分)为低分组，将两组进行独立样本t检验，比较两组在各条目上的差异，结果条目A9、C2、C9、D1、E4、E8的临界比值(CR值)＜3，差异无统计学意义（P＞0.05)。

2.2.2 相关性分析 通过Pearson相关分析法分析各条目得分与问卷总分相关性，结果条目C2、C8、C9、E2、E7、E10得分与问卷总分无相关，差异无统计学意义（P＞0.05)。结合专家意见删除以上10个条目后，保留30个条目，见表1。

表1 各条目高低分组独立样本t检验及与总分相关性分析结果(n=339)

2.3 结构效度

因问卷在构建过程中5个维度固定，框架清晰，故采用分层次个别因素分析法检验其结构效度，对每一维度进行探索性因子分析，见表2。

表2 心肌梗死患者健康促进行为测评问卷各条目的因子载荷矩阵(n=339)

（1）第一层次：9个条目的KMO=0.609，Bartletts球形检验χ2=2952.977，P＜0.001，适合进行因子分析。采用主成分分析、最大方差正交旋转，抽取特征根大于1，该层次共萃取3个因素，因素1包括5个条目(A1、A2、A4、A6、A8)，因素2包括3个条目(A5、A10、A11)，因素3包括2个条目(A7、A11)，累积方差贡献率79.353%。将条目A7、A10、A11删除后再进行因素分析，结果萃取1个因素，累积方差贡献率69.992%。

（2）第二层次：6个条目的KMO=0.772，Bartletts球形检验χ2=1906.407，P＜0.001，适合进行因子分析。采用主成分分析、最大方差正交旋转，抽取特征根大于1，该层次共萃取2个因素，因素1包括5个条目(B1、B2、B3、B4、B5)，因素2包括1个条目（B6），累积方差贡献率85.752%。将条目6删除后再进行因素分析，结果萃取1个因素，累积方差贡献率73.911%。

（3）第三层次：6个条目的KMO=0.618，Bartletts球形检验χ2=2200.160，P＜0.001，适合进行因子分析。采用主成分分析、最大方差正交旋转，抽取特征根大于1，该层次共萃取2个因素，因素1包括4个条目(C1、C3、C4、C5)，因素2包括2个条目(C6、C7)，累积方差贡献率80.938%。将条目C6、C7删除后再进行因素分析，结果萃取1个因素，累积方差贡献率68.720%。

（4）第四层次：3个条目的KMO=0.505，Bartletts球形检验χ2=280.934，P＜0.001，适合进行因子分析。采用主成分分析、最大方差正交旋转，抽取特征根大于1，该层次共萃取1个因素，累积方差贡献率60.951%。

（5）第五层次：6个条目的KMO=0.566，Bartletts球形检验χ2=882.443，P＜0.001，适合进行因子分析。采用主成分分析、最大方差正交旋转，抽取特征根大于1，该层次共萃取2个因素，因素1包含3个条目(E6、E9、E11)，因素2包含3个条目(E1、E3、E5)，累积方差贡献率72.405%，删除条目E9、E11后再进行因子分析，结果萃取1个因素，累积方差贡献率53.194%。

2.4 内容效度

根据15位专家的评价结果，按照计算公式CVRi=2（Ne-N/2）/N，(Ne为对 i条目完全同意的专家人数，N为专家总人数)，得出问卷总CVR=0.99，各条目的CVR为0.87～1.00，表示问卷具有较好的CVR。

2.5 信度

内 在 信 度 (Cronbach’s α 系 数 )： 问 卷 总Cronbach’s α系数=0.798，基本健康行为、保健行为、预警行为、避免有害环境行为和戒除不良嗜好行为5个分维度的Cronbach’s α系数分别=0.907、0.909、0.838、0.648、0.696。问卷总折半信度=0.776，5个分维度折半信度分别为0.866、0.849、0.889、0.665、0.722。

3 Ml患者健康促进行为测评问卷应用方法

22个条目的具体选项均采用Likert5级评分，选项分别为“从不、偶尔、有时、经常、总是”，正向赋值为1～5分，从不=1分、偶尔=2分、有时=3分、经常=4分、总是=5分，所有条目分数相加后，问卷总分22～110分。其中基本健康行为、保健行为、预警行为、避免有害环境行为和戒除不良嗜好行为维度得分范围分别为6～30、5～25、4～20、3～15、4～20分，得分越高表示患者健康促进行为状况越好。

4 讨论

4.1 专家咨询结果具有可靠性

Delphi专家咨询法也称为专家调查法，指采取通讯方式分别将需要解决的问题单独发送给各位专家，征求意见，然后回收、汇总、整理出专家的反馈意见；随后将该问题再次反馈给专家，再次征求意见，再汇总[11]。经过多次反复上述循环，逐步取得较一致的预测结果[12-13]。合理遴选专家对函询结果至关重要[10]。本研究纳入的15位函询专家既有MI临床医学专家、护理专家，又有熟悉问卷构建流程的专家，结合工作年限、学历、职称等条件，具有较好的代表性和权威性[14]。2轮咨询的专家积极程度和专家权威系数均高于标准范围，专家协调程度高，并严格按照拟定条目筛选标准删除不符的条目，都说明了专家咨询结果的可靠性。

4.2 Ml患者健康促进行为测评问卷条目具有较好的区分度

问卷条目筛选是保证条目具有良好代表性、区分度及可操作性的关键步骤[15]。本研究同时采取极端组法与相关系数法进行项目分析筛选条目。极端组法通过比较高、低总分组的各条目差异，删除两组比较无统计学意义的6个条目；相关系数法比较各条目与总分之间的相关性，删除无相关关系的6个条目。结合专家意见最终去除10个条目，保证了问卷条目具有良好的区分度。

4.3 Ml患者健康促进行为测评问卷具有良好效度

效度指测评问卷反映所测量因素的准确度，常见指标包含结构效度和内容效度[16]。结构效度评价所测量因素与其依据理论的相符程度[17]。本问卷在使用主成分分析、正交旋转法进行初次探索性因子分析时，共抽取9个公因子，且条目分布混乱，无法建立系统的理论结构，因此采用分层次因素分析法，将量表分成5个维度，事先明确各维度概念框架，逐个对各维度进行因子分析，调整各维度具体条目内容后，结果显示5个维度的累积方差贡献率均＞50%，提示测评问卷结构效度良好。内容效度指问卷是否包括足够、适当的项目及适当的内容分配比例[16]。本研究通过CVR值评价内容效度，结果显示测评问卷总CVR和条目CVR均＞0.75，表示问卷具有较好的内容效度。

4.4 Ml患者健康促进行为测评问卷具有良好信度

信度是指使用问卷测得结果的一致程度，通常通过内部一致性、重测信度评价[18]。本研究结果中，问卷总Cronbach’s α系数＞0.7，各维度Cronbach’s α系数均＞0.6，说明该问卷内部一致性良好。由于此次纳入对象为住院MI患者，心血管病区床位周转快，MI患者住院周期短，且多进行介入手术，为保证患者住院体验，及避免两次施测的间隔周期过短导致重测误差，故未采用重测信度。

4.5 Ml患者健康促进行为测评问卷具有实际意义

我国心血管病患病率持续上升，冠心病现患人数1139万例，急性MI病死率自2005年起呈快速上升趋势。随着各大医院胸痛中心的建立普及与手术和药物发展升级，MI患者救治率得到提升。但MI患者出院后健康相关行为管理不容乐观，直接影响到患者复发率和再住院率[19]。目前国内尚缺乏成熟统一的MI患者健康促进行为相关测评工具，不利于二级预防措施的针对性开展。戎艳琴等[5]基于健康促进行为5个基本维度构建了脑卒中患者健康行为问卷，信效度良好，本研究依据其问卷构建思路，根据MI二级预防指南，结合文献回顾、专家咨询结果制定了MI患者健康促进行为测评问卷，并在住院MI患者调查中获得了良好的信效度结果，可相对客观地评价我国MI患者的健康促进行为水平。且该问卷包括5个维度共22个条目，内容简洁、清晰，填写时间不超过5 min，填写效率高。

5 小结

本研究构建的MI患者健康促进行为测评问卷具有良好的信效度、简单易理解，可作为MI患者住院期间和出院后随访时的健康促进行为状况测评工具，为医务人员制订针对性干预方案提供参考依据。本研究由于条件限制，调查对象均来源于一家三级甲等医院的住院患者，样本代表性不足，有待今后在更多区域、更大样本的MI患者中对该测评问卷做进一步完善和验证。