老年患者皮下静脉输液拔针后按压时间的系统评价

蔡璐瑶 陈顺利 汤灵宇 陈颖异 黄厚强 郑思琳

静脉输液是临床广泛应用的治疗方法，主要通过静脉将无菌溶液或药物注入血液循环[1]，帮助人体补充水分和电解质、增加循环血液、供给营养和治疗药物[2]。进行静脉输液时，患者重点关注穿刺成功率和疼痛程度[3]，强调“一针见血”，忽略了拔针后护理的重要性，导致许多患者在输液后都出现了不同程度的皮肤淤血、青紫或水肿，甚至导致静脉炎[4]。静脉输液拔针后的按压时间与穿刺点出血的发生率直接相关，徐萍等[5]对糖尿病和肺心病患者进行了输液拔针后按压时间的研究。老年患者皮肤松弛，血管弹性下降[6-7]，且多数患者患有高血压、糖尿病或其他心脑血管疾病，使凝血时间相对延长。在治疗过程中，老年人输液次数多、时间长，更易出现皮下淤血[8]。由于老年人认知功能[9]和心理应对能力下降[10]，皮下淤血的出现会影响穿刺部位的选择和皮肤美观，引起患者心理负担加重，影响了护患之间的信任关系。有研究报道了老年患者不同穿刺方式的安全性和有效性，为提高静脉穿刺成功率和减少药物渗漏提供了参考依据[11-12]；武淑萍等[13]发现加压按压可减少发生穿刺处出血和青紫，减少患者疼痛感。在按压手法方面，张业华[14]认为通过护士先行示范，进行拔针后再让老年人及家属自行按压的非交换式按压法能够避免局部血管反复出血的现象，提高输液满意度。本研究主要针对所有关于老年患者静脉穿刺后按压时间的临床对照研究进行综合筛选评价和分析，探讨其对于皮下出血和淤血的影响，评估其相对危险度，探讨最佳按压时长。

1 资料与方法

1.1 文献资料

纳入标准：研究对象。年龄≥60岁的经上肢浅静脉（手背静脉、贵要静脉、头静脉）采用头皮针进行输液的患者，种族、国籍和性别不限。研究类型。随机对照试验，语种不限，盲法和分配隐藏不作要求。试验组与对照组设定。试验组（即按压＞5 min组）：穿刺点按压时间＞5 min。对照组：按压时间＜5 min，或者无明确规定时间，按压至以自我感觉不出血为宜。两组以按压时间长短作为变量评价其按压的独立作用。结局指标。常见的注射后导致局部出血的情况分别为皮下出血、皮下淤血和皮下血肿。本研究中系统评价以王阿丽[15]、屈亚明[16]和刘良清等[17]的研究所描述的分级标准进行评价。以皮下出血直径＜2 cm定义为皮下出血，皮下出血直径≥2 cm为皮下淤血，只有针眼痕迹定义为无皮下出血，将纳入研究的[ （皮下出血+皮下淤血）/总例数×100%]作为主要结局指标。排除标准：类实验研究；非随机对照试验；自身前后对照试验。

1.2 检索方法

计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase（via OVID）、JBISR、CBM、CNKI、 万 方 数 据库、维普数据库，查找关于老年患者经皮下静脉穿刺输液后拔针按压时间的随机对照实验（RCT），检索时限从建库至2021年3月，追溯纳入文献。 英 文 检 索 词“elderly patients”“aged”“older adults”“the old”“ Subcutaneous vein”“subcutaneous veins”“Intravenous infusion”“intravenous fluid”“intravenous fluids”“pressure” “pressing”“press”“compression”“compress”“oppression”“oppress”“time”，中文检索词包括“老年”“皮下静脉”“静脉输液”“按压”“压迫”“时间”。

1.3 文献筛选

由2名研究员分别按纳入与排除标准筛选文献：首先通过阅读文章题目和摘要，排除与研究不相关的文献，对剩余文献进行全文阅读，决定是否纳入。如对评价结果有分歧，则由第3名研究员核实分析后决定是否纳入。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane协作网干预性系统评价手册[18]发布的偏倚风险评价工具对纳入文献进行质量评价，共计7个条目：①随机序列的生成（选择偏倚）；②随机分配方案的隐藏（选择偏倚）；③对研究对象和干预实施者采用盲法（实施偏倚）；④对结果测评者采用盲法（观察偏倚）；⑤结局数据的完整性（减员偏倚）；⑥选择性报告研究结果的可能性（报告偏倚）；⑦其他偏倚。由2名研究员分别对每个条目做出低偏倚风险、高偏倚风险、不清楚的判断，如果该研究完全满足上述标准，则发生上述各种偏倚的可能性小，质量等级为A；如部分满足上述标准，则发生各种偏倚的可能性为中度，质量等级为B；完全不满足上述标准，则发生偏倚的可能性大，质量等级为C。

1.5 资料提取

评估研究质量的2名研究人员独立提取采用事先设计好的信息提取表格统一录入内容包括:①作者、发表年份； ②试验组与对照组实施信息:纳入例次、按压时间、按压部位和按压手法；③结局指标：若存在争议则经由第3名参与讨论后决定。

1.6 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行Meta分析，以相对危险度(RR)为效应指标，设定95%可信区间(95%CI)。异质性分析，若I2＜50%，且P≥0.1，则认为研究之间存在轻度异质性或没有异质性，采用固定效应模型；若I2＞50%，且P＜0.1，则研究之间可能存在异质性，采用随机效应模型，并进行亚组分析以探寻异质性来源，若异质性过大或无法获取数据来源，则不进行定量合成，仅作描述性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过计算机检索，获得文献共182篇，筛除重复文献后得到69篇，结合题目和摘要排除9篇综述，21篇无关试验，进一步阅读全文后排除32篇实验设计不符合要求的文献，最终纳入7篇[15-17,19-22]符合标准的文献，均为中文文献， 未检索到与皮下静脉注射按压时间相关的系统评价。

2.2 纳入文献特点

纳入的7篇中文文献为2005—2015年出刊，共纳入6366例老年患者，输液34 644例次，年龄≥60岁，所有研究均以一次注射为一个独立样本。7篇纳入文献的基本信息见表1。

表1 纳入研究的基本特征

续表

2.3 纳入研究的质量评价

本系统评价纳入的7项研究均采用随机对照试验，1项按照入院顺序进行分组，1项按照抽签进行分组，其余研究未提及随机分配方法。7项研究均未说明是否进行分配隐藏及分配隐藏的方式；在研究过程中，由于研究变量为按压时间，因此纳入的研究无法对干预实施者和研究对象实施盲法；7项研究均未提及是否对结局指标评估人员实施盲法，仅有2项研究说明由专门护士观察穿刺部位的皮下淤血情况。7项研究均无数据丢失，没有选择性报告结果。部分研究对象存在心脑血管疾病或凝血功能异常，研究结果可能会受到抗凝药物等影响。综上所述，证据级别相对较低，均为B级。具体质量评价结果见图1、图2。

图1 文献偏倚风险条形图

图2 文献偏倚风险图

2.4 Meta分析结果

（1）老年患者皮下静脉注射后不同按压时间对皮下出血的影响：在皮下出血情况差异分析上纳入全部7篇文献，将[（皮下出血+皮下淤血）/总例数×100% ]作为结局指标，Meta分析结果见图3。I2=89%，异质性较大，采用随机效应模型，综合效应值RR=0.14，95%CI（0.08,0.25），差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，按压时间＞5 min时，能有效减少皮下出血情况的发生。

图3 不同按压时间对皮下出血率和淤血率的影响

（2）出血评价指标对皮下出血情况的影响：此次纳入的文献中有2篇以出血直径＞2 cm作为结局指标，有5篇未明确规定出血区域的直径或面积大小。各研究之间异质性较小或没有异质性，综合效应值RR=0.04，95%CI（0.02,0.09），差异具有统计学意义（P＜0.05），见图4。该检验结果表明，研究组另设的干预按压时间与教科书建议的按压时间相比，干预按压时间有效降低了患者的皮下出血率和淤血率。I2=97%，P=0.05，各研究之间异质性较大，综合效应值RR=0.33，95%CI（0.07,0.51），差异无统计学意义。

图4 出血评价指标对皮下出血情况的影响

3 讨论

3.1 老年患者皮下注射后有效降低皮下出血的按压时间

本研究Meta分析显示，结合老年患者的疾病情况和生理发育状态，老年患者皮下静脉注射后按压5 min以上能够有效降低皮下出血率。Meta分析存在异质性，依照结局指标评价尺度进行亚组分析后研究之间异质性较小，说明判断出血的结局指标对合并效应量有较大影响，此次亚组分析结果与孙幼梦等[23]皮下注射低分子肝素患者不同按压时间出血情况的Meta分析结果一致，提示明确的出血评价指标有助于提高结果的准确性。

3.2 局限性和不足

①纳入文献均为中文文献，各研究存在一定的发表偏倚。②文献质量评价等级均为B级，缺乏高质量文献和证据。③缺乏多中心多部门合作的大样本随机对照试验。④目前对于拔针后出血评估的时间点还没有明确规定，评估时间过早或过晚都会影响研究的准确性[25-25]。⑤老年人病情复杂，心脑血管发病率较高，此次纳入文献的研究对象中可能包含服用抗凝药物或接受溶栓治疗以及血栓形成术等的患者，上述因素均可能会影响按压效果的准确性。

本系统评价未纳入按压时间为0 min的相关研究，如采用不按压的肢体抬高法进行止血[26]。在按压的过程中涉及到按压时间、手法和位置等众多变量，此方法能减少因按压不当而造成的皮肤淤青，被证实有效且不影响患者生命体征，但此方法对严重消耗性疾病或重症肌无力等体质虚弱的患者不一定适用，在抬高过程中如果穿刺肢体活动或用力，已经凝固的穿刺点有可能会发生再次出血[27]。另外，具体的最佳按压时间还需要进一步的研究讨论。根据全部纳入文献的研究方案，按压＞5 min组的按压时间主要为7 min、8 min、9 min和10 min，但仅有一组研究进行了7 min和9 min的组间对比，得出结果9 min的按压效果优于7 min；由于样本量的限制，无法对上述各分组进行两两比较，探讨减少皮下出血的最有效按压时间，未来可扩大样本量进行研究。

3.3 健康宣教的重要性

有效的按压需要护士，患者及家属的共同配合，因此对患者及家属的健康宣教也十分重要，许多患者输液结束后急于离开或入厕[28]，缺乏对按压时长的关注。护士应对输液后的注意事项进行说明，告知其正确的按压手法和时间，按压结束后应多休息，防止再次发生破裂出血,提高患者及家属对拔针后护理的重视，教会其正确按压方法，共同参与到拔针后的护理中，减少不良反应的发生率[29]，有效提升护理工作质量。本研究结果供临床工作参考，后续还可以开展大样本多中心的随机对照试验，结合不同的疾病进行分析，进一步探讨老年人静脉穿刺后按压的最佳实施方案。