公共服务均等化视角下凉山州医疗服务问题研究*

西南民族大学公共管理学院 黄银兰

习近平总书记强调：“必须多谋民生之利、多解民生之忧，在发展中补齐民生短板、促进社会公平正义”[1]。基本医疗服务均等化是指全体居民无论身份高低、收入水平如何，均能依据自身的需求获得基本的医疗服务[2]。均等化的医疗服务不仅能满足群众多样化的医疗服务需求，而且对加速促进我国民族地区医疗事业发展有着重要意义。关于我国医疗服务均等化研究情况的分析，仇雨临、吴伟（2016）通过评估城乡居民医保制度的运行效果指出制度整合仅提高了农村居民医疗保障的公平性，医疗服务的公平可及是保证居民公平享有医疗保险的重要因素之一。没有医疗服务的公平性，医保制度的公平很难发挥其更好的积极作用[3]。熊跃根、黄静（2016）从医疗服务的产出揭示城乡之间的不公平现象，利用Oaxaca-Blinder分解模型分析得到城乡居民的医疗服务利用严重不平等，农村居民处于劣势的结果[4]。左停等（2017）、翟绍果（2021）认为贫困家庭资本的缺乏使得其应对健康风险比普通家庭脆弱，最终造成“贫困—疾病”反复的恶性结果[5][6]。由此可见目前的文献表明医疗服务的投入、可及性、利用效果方面仍存在较大的差异。然而学术界关于基本公共服务均等化的研究，主要关注服务供给侧的非均等问题或者将服务供给与产出结合研究，该领域系统地利用投入-产出综合视角研究的文献很少。本研究将从公共服务均等化视角凉山州医疗服务的现状和存在的问题，其次分析产生医疗服务非均等化现象的原因，最后针对该区域的情况提出有效的应对措施。

一、凉山州医疗服务运行现状和问题

2009年实行医改以来，凉山州医疗事业实现了迅速的发展,提高了人民群众对医疗服务的可及性。

（一）医疗服务的运行现状

1.凉山州医疗领域的投入情况

为了能够提高人民的健康水平，凉山州重视医疗领域的物力、财力、人力的大量投入。每千人口医疗机构床位数为6.04，每千人口医院和卫生院床位数为5.76，每千人口医院床位数为4.43；2020年医疗卫生机构得到财政拨款收入453638万元，上级补助收入8341.1 万元；同时为了减轻居民的医疗费用负担，2021年凉山州财政局对城乡居民医疗保险财政补助达到了1844.87万元①；卫生技术人员的增长速度较快，2015年到2020年，增加了38%。由此看病贵、就医难的问题得到一定程度的解决。医疗人力资源的投入是促进的医疗事业发展关键因素，因此表1主要展示凉山州的医疗人力资源的投入水平。

表1 2015-2020年凉山州每千人人口医疗人力资源数量统计

2.医疗服务产出

根据定义，医疗服务的产出即医疗服务利用情况，居民收益情况。图1表明2015年到2019年全州的门诊服务量一直在增长，而且2016年的增长诊疗次数增长幅度较大，该现象可能归因于该地区2016年9月城乡居民医保的整合以及居民健康素养的提升，而2020年受疫情的影响，总诊疗人次急剧下降。近几年内居民在市区医疗机构的门诊服务量一直保持全州的30%左右，优质的医疗服务主要分布在城区，城区医疗服务利用的过度拥挤。由图2可知，患者在市区的住院服务利用仅占全州的19%左右，因此说明居民主要的住院问题基本在县域内得到解决，这可能跟凉山州人民政府在2016年出台“免除部分群体的县域住院就诊起付线”的政策有一定的原因。

图1 2015-2020年凉山州门诊服务利用情况

图2 2015-2020年凉山州住院服务利用情况

（二）医疗服务运行中存在的问题

1.优质医疗资源分布不均衡

有了医疗保险就一定能享受到有效的医疗服务吗？尽管城乡居民医保的整合提高了医疗保障水平，但“看病难”现象依然存在，相同患病的人群得不到大致一样的医疗服务质量。区域间医疗资源分布不均衡，有限的优质医疗资源主要集中在西昌市。根据2020年四川省卫生健康统计年鉴的数据可知，凉山州总共128所医疗机构，三级医院数仅占10所，医疗机构辐射服务能力有限。另外，人力资本也存在区域不均衡现象，凉山州每一千人分配的卫生技术人员、执业（助理）医师、注册护士数均低于全省平均数。

2.医疗服务可及性不均等

医疗服务可及性影响因素包括是否能就近找到医疗机构、是否有能力承担医疗服务所需要的资金。一是地理可及性不均等。部分农村地区与县城、市区的距离较远，延长了农村家庭及时享受高质量医疗服务的时间。尽管巡回医疗服务可以帮助居民近距离实现共享优质医疗资源，但该方式提供时间短，开展间隔周期长，服务效率并不高。二是经济可及性不均等。农村居民需要为优质医疗服务支付远距离交通费用、陪同家属的生活费等附加成本，空间转移成本高。尤其是在医疗支出没有补贴的情况下，导致医疗服务费用自付比例的间接上升。由于城乡居民年收入存在一定差距,再加上农民的大部分收入主要流向生活必需品。因此，在维持健康的情况下,农村居民在医疗服务费用负担可行能力远低于城市居民。

3.医疗费用资源向城市的过度集中

通过2012年和2020年的四川省卫生健康统计年鉴数据比较，可以明显地看出区域间医疗卫生费用差距继续扩大。2020年西昌市门诊病人次均医药费用为286.86元，出院病人人均医药费用为11165.24 元，而其它县平均费用支出分别为147元、4213.3元,与2012年相比，门诊病人次均医药费用相对比从1.85倍扩大到1.95倍，出院病人人均医药费用相对比从1.95倍扩大到2.65倍：这样的支出结构可以体现出是医疗费用资源偏向市区的集中。

二、凉山州医疗服务均等化不足的原因分析

医疗服务的发展在不断取得成就的同时，也伴随着一些新问题的出现。以下的内容主要从医疗资源共享机制、个体、医疗服务质量三个角度分析。

（一）医疗资源共享机制不健全

医联体是医疗资源均衡配置的重要手段之一，可以逐步应对优质医疗资源配置不合理等问题，促进不同区域医疗资源的共享。但是凉山整个地区三甲医院建设数量太少，目前州内难以之间建立长期稳定的优质医疗资源共享机制。医疗资源共享机制建设滞后，资源分享方的医院将合作方式局限于开展义诊、下沉专家手术等形式。

（二）个体可行能力的差异性

个人能力平等理论认为人获取社会资源以及自我实现能力存在不平等现象[7]。不同个体有着相同的健康需求, 但经济、文化等非医疗因素使得其获取医疗服务能力存在差异性，仍然存在看病难的问题。访谈结果显示，凉山州大多数缺失家庭照料者的留守老人，获取优质资源存在一定的困境。他们长期生活在文化资本匮乏、单一的语言环境中，造成医患之间沟通障碍。由于难以适应县城或市区医院的繁琐就医流程，治疗带有一定的盲目性，患病大多依靠买药缓解。另外一个家庭的社会网络关系的强化能够在其发展中起着催化作用[8]，凉山民族地区家族体系是构成社会资本的重要部分，亲戚、邻里之间自发的互助行为在面临疾病风险时表现更突出，个体拥有的家族体系是否庞大以及平时积累社会资本的数量会显得很重要，从而影响着家庭缓解疾病的财务风险能力。

（三）基层医疗服务质量低

过去几十年医改的经验表明，医疗服务是一种公共需要，政府在实现医疗服务均等化的目标上作出了一定的努力，对基层医疗机构进行大量的财政投入，但在提升医疗服务能力方面有限。基层医疗服务范围小，医疗条件差，缺乏以需求为导向的医疗服务方式，造成医患之间的信任危机。基层医疗服务水平低、政府对基层医院提供的药品目录有限制，导致医疗费用可承受能力高的小疾病患者都只能流向大医院，降低基层医疗服务量，进而削弱了基层医务人员的工作积极性，形成一种恶性循环。

三、公共服务均等化下解决凉山州医疗服务问题的建议

（一）重视医疗服务提供方式

一是整合医疗资源。农村居民获取医疗服务相对处于弱势地位，将向农村居民提供均等的医疗服务作为农村建设的一项重要内容。继续强化政府在多元投入、服务供给等环节的责任。加强基层医疗机构和发达城市医院的合作，实现高、低医疗服务水平的互补，提升基层医疗服务能力，促进优质医疗服务的可及性均等。二是增加以需求为导向的巡回医疗服务的次数。Culvert指出个体的健康禀赋具有异质性，减少或消除的差异应该是可以避免的差异[9]。调查发现凉山州农村地区有进村治病的“中医”，因为主动上门服务便利性更强，还可以与“中医”详细阐述疾病状况。因此巡回医疗服务可以满足多数居民的新公共服务需求，解决“看病难”的问题，提高医疗服务可及性。三是扩大基层医疗服务内容，比如建立健全的健康管理制度。目前凉山农村地区急需外力支撑的健康管理，尤其是慢性病患者。为居民提供持续型医疗服务、健康知识的科普，不仅可以帮助居民实时了解自身的健康状况，还能够实现医疗需求表达与资源连接，缩小城乡居民医疗服务利用差异。

（二）补充医疗救助方式

医疗保险对大病报销范围有限，高额的疾病费用，超出患者的支付能力，需要多元协同合作，协同分担疾病风险，有助于提升特殊群体医疗服务的支付可行能力。一是开设医疗消费贷款项目，避免居民频繁依赖高利贷，减少因病返贫现象的产生。政府可以抽取财政转移部分资金，专用于缓解医疗费用的农村信贷，使其成为医疗服务利用的物质基础之一。结合不同个体的社会网络关系、可行能力，放宽借贷条件，实行差异化的医疗服务救助水平。二是强化居民自治行为。采取激励手段充分利用凉山州民族地区家族力量。激励并强化家族内部的非正式疾病风险分担行为，使家族内生的凝聚力作用发挥到更强，提升人民群众的医疗服务利用能力。

（三）提升基层医疗服务质量

为了能够保证不同群体的医疗服务可及性均等化，提升基层医疗服务质量迫在眉睫。人力资本同其它优质的医疗资源一样都是医疗领域的核心要素，能够在改善医疗服务效果、缩小获取优质医疗资源方面起到重要作用。人力资本区位决策决定公共服务需求空间分布，进而影响公共服务均等化进程[10]。政府要合理配套设置能够吸引人才的条件，比如，提供可观的回报率。与高校要结合实际服务地区，协同完善定向医学生课程培养方案、提高临床技能、经验培养；地区政府更了解居民实际的医疗技术需求，因地制宜为基层医疗机构培养一批本土医疗人才，同发达地区共建共用医学专家人才库，以人才驱动不同区域间医疗事业的协同发展。

注释

①凉山州财政局 凉山州医疗保障局关于2021年城乡居民医疗保险财政补助分担标准的通知：http://www.lsz.gov.cn/xxgk/zdlyxxgk/czxx/czzjsyqk/202112/t20211227_2114513.html.