老年冠心病患者脂蛋白a 与SYNTAX II 评分的相关性研究

姜振华，马海亮

冠心病是常见心血管疾病，以高发病率、高致残率及高死亡率为特点[1]。脂蛋白a（Lp-a）的脂质成分类似于低密度脂蛋白（LDL），是一类独立的脂蛋白，现已被证实与动脉粥样硬化、主动脉瓣狭窄、心肌梗死及缺血性卒中等疾病密切相关[2-4]。SYNTAXII 评分系统在先前SYNTAX评分的基础上结合了患者的年龄及多脏器的功能评价等，对患者的病情及预后判断更为精准[5-7]。本研究就Lp-a 和SYNTAX II 评分的关系进行探讨，以期为老年冠心病高危患者的防治提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1-12月浙江省绍兴市中心医院心血管内科因“胸闷、胸痛”收治住院的患者。纳入标准：（1）年龄≥60岁，性别不限；（2）患者签署知情告知同意书。排除标准：（1）有明显肝功能异常或合并慢性肝炎史者；（2）合并恶性肿瘤，免疫系统系统疾病或者应用激素治疗者；（3）合并扩张型心肌病、肥厚性心肌病、风湿性心脏病及急性心肌炎者；（4）既往明确存在冠心病已行介入治疗或者冠状动脉搭桥者。

1.2 方法

1.2.1 病历资料 收集患者基本资料，包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、现病史、既往基础疾病史[如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、外周血管病等]及吸烟史等。

1.2.2 血清指标 于入院后第2天清晨空腹留取血清，完成生化检测。采用Beckman coulter AU5700 检测血脂全套，包括三酰甘油（TG，GPO-POD法）、总胆固醇（TC，酶法）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，过氧化氢酶清除法）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，表面活性剂清除法）、载脂蛋白A（Apo-A，免疫比浊法）、载脂蛋白B（Apo-B，免疫比浊法）、脂蛋白a（Lp-a，免疫透射比浊法）及血清肌酐值（Scr，肌氨酸氧化酶法）。依据患者年龄、体质量、Scr 水平，通过e-GFR 计算公式得出肌酐清除率（e-GFR）。

1.2.3 心脏超声 采用飞利浦超声仪（EPIQ -7）分别在标准心尖四腔心和两腔心切面采集左心房内径（LAID）、室间隔舒张末期厚度（IVSd）、左室舒张末期内径（LVEDD）及左室收缩末期内径（LVESD）。采用改良Simpson 双平面法计算左室射血分数（LVEF）。

1.2.4 冠状动脉造影 患者排除手术禁忌后进行冠状动脉造影检查。术中左冠状动脉显影采取5～6个体位展示病变，右冠状动脉显影采用2 ～3个体位展示病变。利用网站（syntaxscore.org）在线计算患者SYNTAX 评分。结合患者年龄、性别、e-GFR、是否为左冠脉优势，是否合并COPD和外周血管病（PVD）加权得出SYNTAXII 评分（m.medsci.cn/scale）。利用中位数法将患者分为SYNTAXII 低危组和高危组。

1.3 统计学分析 应用SPSS 20.0 统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料用平均数±标准差表示，采用方差分析，组间比较采用LSD-t检验；偏态分布的计量资料用中位数（四分位间距）表示，组间比较以Kruskal-Wallis 检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用2检验。相关性分析利用spearman 检验；危险因素分析采用多因素线性回归分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料 最终纳入患者267例，其中男148例，女119例；平均年龄（76.0±11.4）岁。SYNTAXII 高危组133例，SYNTAXII 低危组134例。SYNTAXII 高危组Lp-a、TC、PVD 发病率、吸烟和左冠优势型比例均高于低危组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组临床特征比较

2.2 Lp-a 与SYNTAXII 评分相关性分析 Lp-a水平与SYNTAXII评分呈正相关（r=0.615，P ＜0.05），见图1。

图1 Lp-a 与SYNTAX II Score 相关分析

2.3 多因素线性回归分析 以SYNTAX II 评分为因变量，TC、Lp-a、PVD、吸烟史、左冠脉优势型为自变量。Lp-a、吸烟史是SYNTAX II 评分高危的独立危险因素（均P ＜0.05），见表2。

表2 SYNTAX II 评分多因素回归分析

3 讨论

血脂异常属于致动脉粥样硬化的危险因素，在老年人群中尤为常见。随着口服降脂药物的应用，传统血脂项目控制已有改观[8-9]。Lp-a 是一种特殊形式的低密度脂蛋白，可氧化成为ox-Lp-a，通过加强巨噬细胞内胆固醇酯化作用，加重冠状动脉内斑块易损性，具有促动脉粥样硬化和血栓形成的作用。相关研究表明Lp-a 在个体中的浓度相对稳定，他汀类药物几乎对其没有影响[2]。

SYNTAX 评分系统被用于评价复杂冠脉病变[4]。SYNTAX 研究组认为其能较好预测临床预后，但SYNTAX评分系统也有局限性，只着眼于冠状动脉病变本身，未涉及患者全身情况。应运而生的SYNTAX II 评分在SYNTAX 的基础上结合了患者的年龄及多脏器的功能评价等方面，对患者的治疗决策选择及预后判断更为精准[6-7]。

本研究发现SYNTAXII评分高危组患者的Lp-a 水平高于低危组（P ＜0.05），Lp-a 水平与SYNTAXII评分呈正相关，且Lp-a 是SYNTAX II 评分高危的独立危险因素，与武文峰等[10]研究结果类似。这表明Lp-a 具有促进动脉粥样硬化的作用，其机制包括：（1）Lp-a 与纤溶酶原（PLG）结构具有高度同源性[11]，与PLG受体竞争性结合，从而干扰PLG向纤溶酶的转化，从而促进冠状动脉内微血栓形成。（2）Lp-a 可氧化成为ox-Lp-a，升高的Lp-a 通过局部炎症反应损伤内皮细胞，加强巨噬细胞细胞内胆固醇酯化作用，加重冠状动脉内斑块易损性。（3）Lp-a 还能通过Apo-A 与-整合素Mac-1 特异性相互作用，诱发血栓事件[12]。Lp-a 水平与SYNTAX II 评分呈正相关，也意味着Lp-a 致动脉粥样硬化作用并不局限于冠状动脉本身，Lp-a 加强肾肌型动脉的粥样硬化，肾小球纤维化、萎缩，逐渐导致有效肾单位的减少，继发慢性缺血性肾病。

本研究发现吸烟是SYNTAX II 评分高危的独立危险因素，与先前的研究结果类似[13]。既往研究认为性别差异对冠心病严重程度存在较大影响[14]，但本研究发现低危组和高危组患者之间的性别构成比例并无统计学差异。考虑与研究入选人群均为老年患者，女性雌激素水平显著下降，对心血管的保护作用减弱，冠心病的传统危险因素已基本无异于男性患者。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究为单中心回顾性研究，仅关注了Lp-a和SYNTAXII 评分之间的关系，希望未来可结合新上市的前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶抑制剂（PCSK9）等新型治疗手段设计前瞻性研究，关注其是否会降低Lp-a 水平，及对冠心病高危患者的临床获益。（2）研究中未涉及患者的调节血脂药物的具体使用情况。