加速康复外科理念在80岁以上胃癌患者围手术期中的应用

杨斌，严志龙

随着中国人口的老龄化，80岁以上人群的胃癌发病率在逐渐增加，但超高龄胃癌患者大多病期晚、基础疾病多、病情严重，不管是医生、患者还是家属对疾病治疗多有畏惧心理，甚至部分患者放弃了积极治疗。目前临床上加速康复外科（ERAS）在胃癌手术的各项研究年龄多限制在75岁以下，甚至60岁以下，而对于80岁以上胃癌患者缺少相关数据。笔者团队在前期的临床工作中发现ERAS在胃癌根治术中疗效确切[1]，完全腹腔镜胃癌根治术患者采用ERAS能有效降低免疫系统的应激，减轻机体炎症反应[2]，但这些研究对象局限在75岁以下患者。近年来，笔者团队逐步开始将ERAS 理念应用于80岁以上的胃癌患者，以期为临床提供80岁以上胃癌患者ERAS 的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）年龄≥80岁；（2）经胃镜活检证实为胃恶性肿瘤；（3）手术及围手术期管理均来源于同一外科治疗组；（4）术前无放疗及化疗；（5）经本伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。排除标准：（1）严重的精神障碍，无法配合；（2）手术禁忌症及严重的器官功能障碍；（3）急诊行胃癌手术；（4）患者及家属拒绝参加研究。回顾性收集2015年3月至2020年12月期间本院胃肠外科收治的胃癌患者61例，入选患者年龄均在80岁以上，其中ERAS 组31例，非ERAS 组30例。

1.2 方法 非ERAS 组采用常规围手术期方案，ERAS组结合2014年欧洲加速康复外科协会《胃切除术加速康复外科指南》[3]及医院实际情况设计ERAS方案，具体如下：（1）术前。入院后由ERAS小组成员的外科医生及护士进行ERAS 术前宣教；常规按五阶梯的营养支持方法进行营养支持，尽量选择免疫营养制剂；入院后进行呼吸功能锻炼，对于肺功能较差或者长期吸烟患者，启动肺康复小组，指导深呼吸及有效咳嗽；术前不常规进行肠道准备，如有需要使用杜密克进行导泻；术前嘱患者进行体能锻炼；术前10、2 h口服麦芽糊精果糖溶液；（2）术中。术前30 min 预防性使用抗生素，如手术时间超过3h 则术中追加一组抗生素；采用多模式镇痛，镇痛泵+皮下注射罗哌卡因+帕瑞昔布静脉注射，尽量避免使用阿片类药物；尽可能选择微创术式；术中使用保温毯；目标液体限制输入；术中酌情放置空肠营养管；（3）术后。术后1 ～4 d行渐进的口服喂养和目标导向行走，下床活动；术后第2天撤除心电监护，夹闭尿管，膀胱功能锻炼后视情况拔除导尿管；术后第7天拔除引流管；术后咀嚼口香糖；气压泵治疗，术后24 h 使用低分子肝素及穿弹力袜预防深静脉血栓；不常规留置胃管，但如存在幽门梗阻、胃壁水肿明显则放置胃管进行减压，3 d 后拔除。

1.3 观察指标（1）一般资料：包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟史、第1 秒用力呼气量（FEV1）、血清白蛋白、血红蛋白、NRS2002 评分、ASA分级、合并症、肿瘤部位、肿瘤大小、组织学分型、T分期、TNM分期及手术切除的淋巴结数目等。（2）手术相关资料：包括胃切除范围、联合脏器切除、手术时间、出血量及并发症情况等。（3）术后相关指标：包括术后ICU滞留时间、首次肛门排气时间、首次下地时间、首次经口进食时间、术后第1、3、5 及7天超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、术后住院天数、术后体质量减轻及住院费用。

1.4 统计方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验或Fisher 确切概率法。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组性别、年龄、BMI、吸烟史、FEV1、血清白蛋白、血红蛋白、NRS2002 评分、ASA分级、合并症、肿瘤部位、肿瘤大小、组织学分型、T 分期、TNM 分期及收集的淋巴结数目差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料

2.2 两组手术资料比较 两组胃切除范围、联合脏器切除、手术时间、出血量、术后并发症、手术相关并发症数及Clavien-Dindo 事件发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），两组术式、全身相关并发症差异有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组手术资料比较

2.3 两组术后指标比较 两组ICU 滞留时间、首次肛门排气时间、首次下地时间、首次经口进食时间、术后第1、3、5 及7天CRP、术后住院天数及住院费用差异均有统计学意义（均P ＜0.05），两组术后体质量减轻差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后指标比较

3 讨论

随着麻醉、外科手术和围手术期管理等方面持续进步，尤其是腹腔镜技术及ERAS 的应用，超高龄已不再是胃癌手术的绝对禁区[4]，但基于超高龄患者全身脏器储备功能差、合并基础疾病多、肿瘤分期高等特殊性，如何避免技术上成功的手术但由于各种原因最后导致不成功的结局，一直是外科医生努力的方向。

本研究ERAS组比非ERAS组腹腔镜手术占比更高（P＜0.05），ERAS组更好的临床结局跟腹腔镜手术的占比更高相关。另外ERAS 在胃癌围手术期管理中的应用已被反复证明能够减少术后并发症/缩短术后住院时间/减轻术后疼痛并降低总住院费用[5-7]。基于腹腔镜技术及ERAS 的优越性，临床上将腹腔镜技术联合ERAS应用到高龄胃癌患者的研究也逐渐增多，安全性得到了证实[8]。ERAS 在改善老年胃癌患者免疫功能的同事，可以抑制炎症反应、缩短住院时间、减少医疗费用及加速患者术后康复[9]。但关于80岁以上超高龄胃癌患者围手术期的ERAS 管理应用相关文献报道少见，因此笔者在前期ERAS 工作良好开展前提下，将ERAS理念应用于80岁以上胃癌患者的围手术期管理。结果显示ERAS组虽不能降低手术相关并发症（P＞0.05），但全身相关并发症的发生要明显降低（P ＜0.05），另外通过ERAS 管理可以缩短术后ICU 滞留时间、首次肛门排气时间、首次下地时间及首次经口进食时间，还能降低术后机体的炎症反应、缩短术后住院天数及减少住院费用（均P ＜0.05）。

基于80岁以上胃癌患者的生理改变，在临床工作中并不能一味的追求完全按照指南进行按部就班ERAS 措施，需根据患者的个体情况进行差异化选择，以达到良好的临床结局，改善患者的预后。同时ERAS 也不是为了片面的追求减少住院时间、强制患者出院来实现 的。另外，日本的一项回顾性研究发现病理分期及术后并发症是75岁或以上胃癌患者重要预后因素，预防术后并发症可能有助于改善老年胃癌患者的预后[10]。因此对于80岁以上病期偏晚的超高龄的胃癌患者切缘阳性或者需要行联合脏器切除时笔者建议有必要根据每位患者的一般情况和合并症，考虑有限的手术而不是根治性手术，这也是外科医生需要进一步探讨的问题。

综上所述，目前世界范围内也并没有完全符合各国国情的标准ERAS 方案，需要各地医院结合实地的情况制定。对于80岁以上的超高龄患者根据个体差异尽可能多的实施ERAS，同时选择以腹腔镜为主的手术方案是有意义的，可以降低患者的全身相关并发症的发生，加速术后患者康复，降低住院费用。