右心声学造影联合超声检查在不明原因栓塞性卒中患者中的应用价值

朱超，郑笑娟

不明原因栓塞性卒中（ESUS）为无明显心源性栓塞风险、颅内缺血区域的供血动脉狭窄小于一半及不存在其他任何明显的病因（如动脉夹层、动脉炎、偏头痛、药物滥用等）的非腔隙性卒中[1]。卵圆孔未闭（PFO）引起的右向左分流（RLS）可能是导致ESUS 的潜在病因之一[2-4]。由于经食管超声心动图的半侵入性特质，部分患者无法耐受致不能配合完成Valsalva 动作[4-5]，因此无创、简便的经胸右心声学造影（cTTE）成为了更多疑存PFO 导致ESUS 患者的首选检查。本研究通过cTTE 联合超声检查，观察cTTE 对RLS 的检出率，以及不同来源RLS的分流量分级，并分析cTTE阳性组与cTTE阴性组超声检查结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取温州医科大学附属舟山医院2019年5月到2021年12月收治的ESUS患者50例，均符合：（1）完善颅脑CT/MRI、CTA/MRA、经胸超声心动图及动态心电图，符合ESUS 诊断标准；（2）行经胸cTTE 检查及超声检查；（3）数据资料完整；（4）非限制行为能力者，且签署cTTE 检查知情同意书。其中男38例，女12例；年龄26 ～70岁，平均（50.2±10.4）岁。根据cTTE 检查结果分为阳性组和阴性组。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器与对比剂 采用Philips A50及Mindray Resona 7s 彩色超声诊断仪，相控阵探头与线阵探头，探头频率分别为1.0 ～5.0 MHz、5.0 ～12.0 MHz，对比剂使用改良0.9%氯化钠注射液微泡对比剂（1 ml 空气+1 ml 自体回抽血+8 ml 0.9%氯化钠注射液）。

1.2.2 cTTE 检查 于患者左肘正中静脉留置静脉通路，连接三通开关，正式检查前先抽取少量0.9%氯化钠注射液连接开关注入，以检查三通开关及静脉通路是否通畅。操作时，嘱患者取左侧卧位，适当抬高左臂充分暴露心前区，选取清晰的四腔心切面，阻断静脉通道后来回快速推注对比剂使之充分混合产生微泡，后以弹丸方式快速注入，先后观察静息状态及Valsalva 动作后左心腔内微泡显影情况，注入时即刻开始留存约60 s动态图。选取微泡最多的四腔心切面评定RLS 分级，无分流：未见微泡；少量：≤10个微泡；中量：11 ～20个微泡；大量：＞20个微泡[6]。 3个心动周期内左心腔出现微泡，考虑来自PFO（图1），5个心动周期后出现则考虑来自肺循环[7-8]。

图1 PFO来源的RLS

1.2.3 超声检查 嘱患者去枕平卧位，抬高下颌充分暴露颈部，分别检查双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉、锁骨下动脉及无名动脉，测量并记录内中膜厚度、斑块大小、是否有易损/溃疡斑块（图2）、血管血流充盈情况及血流频谱。观察有无动脉粥样硬化，是否存在动脉斑块，是否存在易损/溃疡斑块，斑块数量，以及累及循环范围。

1.2.4 临床资料 收集患者临床病史资料，包括是否合并糖尿病、高血压、高脂血症，或同时合并两种及以上疾病。

1.3 统计方法 采用SPSS 28.0 统计软件对数据进行分析，等级资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 cTTE 检查结果 cTTE 阳性组28例，阳性率为56.00%（28/50）。其中PFORLS 的比例为67.86%（19/28），肺循环（P）引起的 RLS 的比例为 32.14%（9/28），不同RLS 分流量分级差异无统计学意义（Z=1.183，P ＞0.05）。见表1。

表1 不同RLS 来源的分流量分级情况 例（%）

图2 溃疡型斑块的“火山口”征

2.2 两组超声检查结果比较 cTTE 阴性组合并动脉粥样硬化的比例、存在易损/溃疡斑块的比例大于cTTE 阳性组（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组超声检查结果比较 例（%）

2.3 两组临床资料比较 cTTE 阴性组同时合并糖尿病、高血压、高脂血症中两种及以上疾病的比例大于cTTE 阳性组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组临床资料比较 例（%）

3 讨论

发生ESUS的潜在病因有七大分类[1，9]，本研究中的PFO 与动脉粥样硬化也在其中。PFO 是胎儿在母体内心脏的正常血循环通道出生后未完全融合的缝隙[10]，右心压力过高时静脉系统或右心内存在的栓子，会通过缝隙由左心、主动脉、颈动脉进入颅内引起反常栓塞[11-12]，从而导致卒中的发生。本研究患者先前经胸超声心动图检查均未发现明显PFO 及其他结构异常，cTTE 检查阳性率达56.00%，且 PFO-RLS 占绝大多数（67.86%），这提示此类患者中，PFO 是不可轻视的一环。常规经胸超声心动图检查由于卵圆孔缝隙过小、肺部情况、仪器分辨率等影响常表现为假阴性；而cTTE 检查是基于对比剂微泡与血液存在明显声阻抗，产生强散射，且无异常时不通过肺循环的原理，通过观察心腔内微泡的显影路径、周期等来判断是否存在PFO[13]，能有效规避大部分假阴性的发生，对辅助临床明确诊断有积极意义。当ESUS患者表现为大量分流或合并房间隔瘤等情况时，手术封堵可明显降低卒中复发率[14]。另有研究表明，针对此类患者脱落的红色或混合血栓，使用抗凝药物的获益性更高[9，15]。

无解剖变异情况下，主动脉弓上的动脉逐步延伸构成供应大脑血流的前、后循环。动脉粥样硬化出现时，血管内中膜增厚，血管壁失去弹性、变脆[16]，逐渐形成粥样硬化斑块，若出现纤维帽破裂、含脂质核心或斑块内出血等超声表现，称之为易损斑块[17]。本研究发现在cTTE阴性组中颈部动脉粥样硬化、存在易损或溃疡斑块的比例明显高于阳性组同时阴性组中多发斑块、前后循环均累及的比例也相对高于阳性组，这提醒我们在无明显心源性潜在病因的ESUS患者中，动脉源性栓塞需被更加重视。当易损斑块破裂爆发血栓事件时易形成白色血栓。有研究表明此类患者对抗血小板治疗的反应更佳[9]。近年来，随着超微血管成像技术的发展，大大提高了斑块内新生血管的检出率[17]。通过观察两组患者临床资料，发现cTTE 阴性组中合并糖尿病、高血压、高脂血症中两种及以上疾病的比例明显高于阳性组，因此临床决策时也需考虑上述疾病与动脉源性栓塞的关联性，调整治疗方案。

综上所述，对ESUS患者行cTTE联合超声检查，能在第一时间帮助临床确定ESUS 患者是否存在RLS，判断栓子来源，并且从影像学角度分析动脉粥样硬化斑块易损情况，以及对患者颅内血流的影响，从而辅助临床选择更适合的治疗方案，以达到最佳疗效。