持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并代谢综合征的研究进展

周人可，陈淑芹，王学鹏，金涵，励丽

作者单位： 315211 宁波，宁波大学医学院（周人可、王学鹏、金涵）；宁波市第一医院（陈淑芹、励丽）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是临床上常见的睡眠呼吸疾病，其导致的间歇性缺氧（IH）可引起机体发生一系列复杂的病理生理改变，持续气道正压通气（CPAP）是OSAHS的一线治疗方法。代谢综合征（MS）是一组代谢紊乱症候群，会提高慢性疾病尤其是心脑血管疾病的患病风险，与OSAHS可相互影响、相互促进，加重病情。本文主要讨论OSAHS 与MS 各组分之间的联系，以及CPAP 治疗对这些代谢性疾病产生的影响。报道如下。

1 OSAHS 与MS

OSAHS在人群中的患病率为3%～7%，存在性别差异，肥胖是其发病的主要危险因素[1]。IH 是OSAHS 患者的重要临床表现，IH 通过增加活性氧的产生促进氧化应激，导致内皮功能障碍，引起全身和血管的炎症，继而引起高血压、冠心病、心力衰竭及脑卒中等一系列心脑血管疾病的发生[2]。除以上因素外，现有研究认为缺氧和睡眠紊乱还会引起内分泌系统的变化，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的激活和脂肪因子的改变，引起脂肪堆积，导致肥胖[3]。

MS 是多种代谢异常聚集发病的临床症候群，包括腹型肥胖、高血压、糖尿病或糖代谢受损、血脂异常等多种组分[4]。饮食结构不合理、缺乏运动、睡眠不规律加上现代社会快节奏的生活方式等多种因素，使MS 的发病率逐年增长。

MS 与OSAHS联系紧密，二者均是引起以心脑血管为主的全身多系统疾病的危险因素。MS 又名X 综合征，当MS和OSAHS 共存时则被称为Z 综合征，此时二者对心血管系统的损害表现为协同加剧[5]。MS 及其相关组分可促进OSAHS的发生和发展，尤其是肥胖、血脂异常及胰岛素抵抗此三者与OSAHS 的发病密切、独立相关[6]。OSAHS 在肥胖人群中的患病率约为40%，而在MS患者中，OSAHS的患病率上升至60%[7]。OSAHS 也可促进MS 的发生。IH 引起的代谢紊乱使OSAHS患者较非OSAHS 患者具有更多的MS 相关组分，且进展为MS 的风险较大。

气道正压通气（PAP）是OSAHS 患者的主要治疗方法。PAP 设备通过将压力传导到患者气道，起到类似于夹板的作用，防止患者吸气时产生的气道塌陷，从而降低睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI），改善缺氧，减轻患者日间乏力、嗜睡等临床症状[8]。其中CPAP 因疗效显著，并且拥有大量临床经验的支持，已成为大多数OSAHS患者的一线治疗方案。

2 CPAP 对MS 各组分的影响

2.1 CPAP 可有效降低血压 OSAHS与高血压关联紧密，是导致高血压发病的独立危险因素。流行病学研究显示40%～60% 的OSAHS 患者合并高血压，而高血压患者中有25%～30%患有不同程度的OSAHS[9]。Picard 等[10]对86例OSAHS 合并高血压患者进行了为期6个月的前瞻性随机对照研究，结果显示CPAP 治疗可显著减少患者的夜间血压波动，降低夜间血压，并能改善患者的动脉僵硬程度；而且降压效果随着CPAP治疗时间的延长表现得更为显著。在T2DM 患者中使用CPAP 治疗OSAHS有利于患者的血压控制，但也有研究显示CPAP 的降压效果不明显。Chen 等[11]进行的一项前瞻性、平行分组的随机对照试验，将60例合并高血压的OSAHS患者分为CPAP 组和假CPAP 组（所给压力无法开放气道，对OSAHS 无治疗作用），进行了为期3个月的研究，结果发现CPAP 治疗的降压效果并不显著。尽管如此，在试验中也发现CPAP 能有效降低脉搏频率较快患者的日间血压。OSAHS 患者在夜间反复发生呼吸事件，导致间歇性低氧和高碳酸血症，通过中枢和外周化学感受性反射增加交感神经活性，增加血管张力，升高血压。而长期慢性交感神经激活会诱导血管重构，可导致难治性高血压的发生[12]。CPAP通过消除睡眠期间上气道的塌陷，改善缺氧，降低交感神经活性，从而降低患者的血压，对难治性高血压的疗效显著[2]。Feldstein[13]对难治性、非难治性高血压合并OSAHS 患者使用CPAP 治疗后的降压效果进行了系统评价，结果显示CPAP治疗对难治性高血压的疗效强于非难治性高血压，提示CPAP 或可成为OSAHS 合并难治性高血压患者的一种新型临床治疗方法。

2.2 CPAP 可改善胰岛素抵抗，协助控制血糖 既往研究发现，OSAHS的症状，如打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡等，都与更高的空腹血糖、餐后2 h血糖水平和更低的胰岛素敏感性相关[14]。Gharsalli 等[15]的研究显示，为期2个月，每晚＞4 h 的CPAP 治疗可使OSAHS 合并T2DM 患者的糖化血红蛋白水平下降约1.1%。CPAP 治疗对糖尿病前期患者的胰岛素抵抗也有改善作用。研究发现在糖耐量异常的OSAHS患者中，使用CPAP治疗可以降低胰岛素抵抗指数，阻止和消退代谢紊乱，延缓糖尿病前期向T2DM 的进展，降低患T2DM 的风险[16]。IH 引起的慢性炎症和氧化应激可能是患者出现胰岛素抵抗的直接原因。研究显示健康受试者处于间歇性缺氧环境6 h 后即可出现胰岛素抵抗和胰岛 细胞功能障碍，而增加睡眠时的氧饱和度，可改善胰岛素抵抗，纠正糖代谢紊乱[17]。

2.3 CPAP可作为减重的辅助手段 作为OSAHS 的主要危险因素，肥胖可从多方面引起OSAHS 发病，包括脂肪沉积导致的上呼吸道管腔狭窄、腹部脂肪增加引起的肺容积减少以及与瘦素抵抗相关的呼吸不稳定等[18]。而OSAHS 引起的睡眠质量下降和白天疲劳也会限制患者的体力活动，促进肥胖的发生。相关研究也发现睡眠障碍可能与能量摄入增加有关[19]。此外，动物研究显示IH 可以改变小鼠的肠道微生物群，使其转变为导致体质量增加的模式[20]。早期有部分临床研究认为单纯使用CPAP治疗可以减轻OSAHS 患者的体质量[21]。然而，近年来不少研究结果显示单纯使用CPAP治疗不仅没有减重效果，甚至会导致患者体质量增加。上述研究结果显示单纯使用CPAP 治疗的减重效果不理想，甚至有导致体质量增加的可能。OSAHS合并肥胖患者在进行CPAP治疗的同时应接受合理的减重治疗，如此有望获得更佳的体质量控制效果。

2.4 CPAP可改善血脂异常 血脂异常指体内脂代谢紊乱，主要表现为总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及三酰甘油（TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。相关研究显示，OSAHS患者相对于非OSAHS患者拥有更高的TG、TC 及LDL-C 水平和更低的HDL-C 水平[22]。OSAHS 患者存在IH，主要通过以下3个途径引起血脂异常：（1）诱导交感神经系统激活，增加脂肪组织中激素敏感性脂肪酶的活性，促进脂肪分解；（2）减少 氧化，导致更多游离脂肪酸用于合成TG 和胆固醇；（3）损害脂肪细胞对胰岛素的敏感性，干扰胰岛素的抗脂解作用[23]。在一项为期6个月的随机对照试验中，50 名T2DM 合并OSAHS 的患者被分为CPAP 组和非CPAP组，结果显示治疗后CPAP 组TC 和LDL-C 均明显低于非CPAP 组[21]。胡竞等[24]发现OSAHS 患者在接受CPAP 治疗6个月后，体脂率、LDL-C水平较前明显降低，而TG 和HDL-C 无显著变化。此外，该研究观察到患者高敏C 反应蛋白水平在治疗后显著下降，提示体脂率和LDL-C 的降低可能是通过减轻IH 引起的炎性反应来实现的。CPAP 可通过改善IH 和抑制交感神经活性来影响脂质代谢。此外，夜间睡眠的改善可以增加患者日间的体力活动和热量输出，这也有助于改善血脂异常。目前的研究结果显示CPAP 对血脂异常有一定的改善作用，但各研究的具体治疗效果之间不完全一致，且具体作用机制尚不清楚，需要更多更大样本量的研究来明确CPAP 的疗效。

3 结语

OSAHS与MS是两种互相影响、联系紧密的疾病。OSAHS 引起间歇性缺氧导致机体处于应激状态可引起一系列代谢紊乱，促进MS 的发生；而肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗等MS 相关组分也可促进OSAHS 的发生和发展；二者互为因果、互相加重病情。CPAP 治疗在降低AHI、改善缺氧、减轻OSAHS 临床症状的同时可以纠正患者的代谢紊乱，从而打破二者的恶性循环，在OSAHS 合并MS患者的治疗上具有较为显著的效果和相当大的潜力。因此，有必要对MS患者进行OSAHS 筛查，同时也应充分考虑OSAHS患者可能存在的代谢紊乱，及时给予相应治疗并开展进一步研究。