强化舌诊教学在老年科临床实习中的应用体会*

2022-07-31董燕萍陈咸川李欣鲍晓敏

中国中医药现代远程教育 2022年14期

董燕萍史晓陈咸川李欣鲍晓敏

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院老年科，上海 200437）

舌诊教学历来是中医诊断教学中的重要内容。既往舌诊教学侧重于大学的理论教学，进入临床实习后，常以病种开展教学小讲课、教学查房以及教学病例讨论等教学活动，往往忽视了学生舌诊技能的进一步提高。临床教学中较少以舌诊为切入点开展中医临床教学，上海中医药大学附属岳阳医院老年科根据近几年学生的教学反馈，尝试在临床带教中强化舌诊的技能培训，通过床边带教、小讲课等多种形式开展教学培训，以下是舌诊教学的一些体会：

1 临床舌诊教学目的及意义

舌诊及脉诊是中医学独有的诊疗技术。因脉诊主观性强，不同医生对同一患者诊脉时，不能达到统一意见，而且因其可意会不可言传，因此在教学过程中，比较难以表达，学生也难以领会，脉诊能力的提高更多依赖于学生长时间跟随教师抄方，以师带徒形式，大量进行脉诊锻炼，提高脉诊技能。相较于脉诊，临床教学中，舌诊因描述比较直观、客观，更容易被学生所接受。中医学认为“舌为心之外候，苔乃胃之明徵”，望舌可以了解脏腑气血的盛衰、病邪的深浅、邪气的性质、病情变化的进退，对指导临床处方遣药和判断疾病的预后具有重大的意义。掌握舌诊知识并灵活地应用，与临床诊疗技能有着密切的关系。临床教学的目的是让学生将所学的中医临床知识自如地综合运用，并加强中医临床能力。在临床带教过程中，教师要引导学生自己诊察，自己判断。提高辨舌能力主要还是强化临床舌诊实践教学，要使学生能真正领会舌诊的深奥之处，必须通过临床实践[1]。

2 临床带教中学生辨舌能力存在的问题

在病房的临床带教过程中，同时给予患者中西医结合诊疗，教师发现中医学生比较容易接受西医的诊疗模式，西医临床技能更容易得到提高。通过症状加体格检查，再结合临床辅助检查，借助这些客观化的标准，经常接触某一系统疾病，学生的西医临床思维也容易形成。通过1～2 个月临床规培，学生能够较好掌握本科室常见疾病的诊治。中医强调个体化治疗，要求做到一人一方。中医临床辨证思维形成不是一蹴而就的，中医八纲辨证，结合舌脉，并予以辨证论治，以及选方用药都是经过长期的临床沉淀。在观察每个患者舌质时，发现没有完全一模一样的舌头。临床带教中，因望舌比较直观且客观，容易被学生接受，所以将舌诊教学作为切入点，进行中医辨证思维训练，可提高学生的辨证能力。

学生舌诊技能根本问题是所掌握的知识不全面、不牢固，在头脑中没有形成一定的舌诊知识体系及框架，知识点零散且片面，由此无论是望舌还是望舌后对疾病诊断分析都欠缺完整性及准确性。比如在望舌中，常容易忽视可影响舌象的非致病因素，如年龄、饮食、温度、运动、习惯、嗜好等。食后厚苔者可变薄，薄苔者舌色变鲜明。刺激性食物可使舌变红、红紫。冷食使舌变淡或淡紫。因此教师要提醒学生在舌象采集前应注意让患者避免饮水，避免刺激性、过冷或过热的食物。年龄也是影响舌象的重要因素之一，老年人舌色暗红或淡白，干涩无光，苍老舌体，运动不灵活，多有震颤。同为嫩舌，如果老年人出现则是异常。影响舌质变化的因素还有季节与气候。就季节来说，春季多雨，气候湿润，舌多润；夏季多热，舌色偏红；秋天多燥，舌多干燥，苔偏燥；冬天寒冷，舌偏青紫或淡白。这些知识点在临床带教日常中教师会反复灌输。一直以来，各大中医院校对舌诊教学研究都较为重视。近几年来中医舌诊的教学形式各种各样，如临床见习、多媒体教学、实训教学等，但在临床规培及实习过程中，学生临床辨证时舌诊综合运用能力欠缺。其所掌握的舌诊知识，不能适应临床病症的复杂性。“熟读王叔和，不如临证多”。在临床教学过程中，开展舌诊教学，学生能够直接、动态地观察患者舌质、舌体、舌色、舌苔等变化，结合患者其他症状，提高了学生综合分析问题、解决问题的能力，增强中医辨证论治能力。如何将学生既往课堂掌握的舌诊知识与临床实际病例进行有效的融合，是临床带教教师一直思考的问题。

3 舌诊临床教学培训在病房带教中具体应用

3.1 讲课模式学生进入老年科后先进行小讲课，帮助学生温习既往所学舌诊知识，并指导及引导学生提高辨舌能力。临床讲课可采用多种教学形式，导入老年人常见疾病典型舌象图片，激发学生学习兴趣。望舌包括望舌质的神、色、形、态以及舌苔的厚薄、颜色、润燥等。要考虑舌象的影响因素，如饮食、年龄、性别、季节、禀赋等。在大学理论课堂上，正常的舌为“淡红舌，薄白苔”。但不同年龄群体舌的特征各有不同。老年人舌的特征为舌色暗红或淡白，干涩无光，苍老舌体，运动不灵活。老年人的牙齿脱落情况较多，其脱齿侧苔厚。观察舌象时应与饮食相隔较长时间，因饮食过冷或过热均能影响舌色。在老年病房中，因肺部感染入院患者较多，需考虑应用广谱抗生素患者，舌上常出现黄褐色或灰黑色舌苔。

3.2 注重引导经典学习对于舌诊的发展历史，学生知之甚少。教师应在带教中指向性引导学生查阅相关古籍，凝练问题，学习经典[2]。舌诊专著《敖氏伤寒金鉴录》问世于13 世纪。清代温病学派兴起，在外感热病的诊断与辨证中舌诊得到了推广应用，叶天士所著的《温热论》对温病舌诊有独特见解。中医素有“杂病重脉，温病重舌”之说。联合实际，结合目前新冠病毒疫情，激发学生学习兴趣，综合运用中西医理论认识，再次对叶天士提出的“卫气营血”理论加以阐述，使学生对经典理论的认识不仅仅停留在理论层面，加深对温病的认识。至近代曹炳章所著的《辨舌指南》有120 张彩色舌图，其中主要是温病舌象。这些都能帮助学生充实及增长知识。

3.3 引入舌诊现代研究相较于西医诊断技术借助于现代辅助机器，中医的诊断技术更多依赖于医者的望、闻、问、切及辨证分析能力，存在较多不可控的主观因素在其中。目前在临床科室教学中引入舌诊仪，可提供相对客观化数据。舌诊仪临床不仅应用在病证结合的舌象特点研究，还应用于有疗效评价的舌诊客观化研究[3]。本科室鼓励学生借助舌象仪记录患者治疗前后的舌象变化，帮助学生了解今后该领域的研究进展。

3.4 以学生为主体的临床带教模式目前舌诊的教学模式存在多样化，有运用BOPPPS 教学模式讲授[4]，也有以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法（PBL）[5]。无论是选择哪种教学方法，都是希望提高学生的中医临床技能，培养良好的中医辨证思维，丰富学生的知识。目前进入科室的临床规培学生，以小组形式开展舌诊临床带教。老年病房因患者基础疾病较多，住院周期相对较长，这也为学生观察舌象动态变化提供较好条件。根据老年科疾病特色，本科室可选择常见疾病，引导学生多看、多思，积累中医临床经验。在临床教学中以学生为主体，引导学生查阅相关舌诊文献，发挥学生能动性，同时采用多种教学法，提高学生的辨舌能力及辨证思维能力。