温肺汤加减治疗肺脾虚寒型儿童变应性鼻炎38例临床观察

郑海燕 宋若会

1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；3.安徽省舒城县中医院，安徽 舒城 231300

儿童变应性鼻炎(allergic rhnitis，AR)，是常见的过敏性疾病之一[1]。我国儿童AR患病率为15.79%[2]，且呈逐年攀升趋势，已成为儿童主要的呼吸道炎性疾病。AR长期反复发作及其诱发的各种并发症如慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎、腺样体肥大、睡眠呼吸暂停低通气综合症等，不仅影响儿童的生长发育与心理行为形成[3]，而且给患儿家庭及社会都带来了沉重的经济负担。目前鼻喷激素和口服抗组胺等为主要治疗方法，但存在长期使用的安全性及接受度不高等问题。

中医在两千年前即重视鼻病，在长期的临床实践中积累了丰富的诊治理论与方法。笔者师承宋若会主任医师，运用李东垣“温肺汤”加减治疗儿童AR肺脾虚寒型，疗效较好，特报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年1月就诊于舒城县中医院耳鼻咽喉科门诊的73例诊断为变应性鼻炎的患儿，按照患儿家长的意愿分为对照组和观察组，对照组35例，其中男童20例，女童15例，年龄3岁9个月至13岁4个月，平均年龄(6.12±3.23)岁，病程9个月至4年2个月，平均病程(21.14±2.67)月；观察组38例，其中男童18例，女童20例，年龄3岁5个月～13岁7个月，平均年龄(5.97±3.54)岁；病程7个月至3年10个月，平均病程(22.06±1.54)月。两组在性别、年龄、病程方面相比无明显统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合2019版《儿童过敏性鼻炎诊疗—临床实践指南》[1]诊断标准：①家族史和过敏性疾病史；②典型临床表现：鼻痒、喷嚏、打喷嚏、清水样涕；③典型体征：双侧鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔有水样分泌物，眼部体征主要为结膜充血、水肿；④辅助检查:血清总IgE,皮肤点刺实验等。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中医儿科临床诊疗指南·小儿鼻鼽》中肺气虚寒证和脾气虚弱证[4]。主要症状为：鼻痒，喷嚏频频突发，流清涕，鼻塞，自汗，面色苍白或萎黄，食少，大便溏或溏结不调，检查见双侧鼻黏膜苍白，下鼻甲肿大，鼻腔有水样分泌物，舌淡或淡红，苔白或白腻，脉缓或弱。

1.3 纳入标准 ①除鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞，无其他特殊不适的患儿；②符合西医和中医证候的诊断标准；③年龄3～14岁的男童与女童患者；④自愿参加临床观察，且能积极配合相关治疗和跟进随访，签署知情同意书，近一周内未接受任何治疗；⑤除规定的治疗药物，在治疗期间两组患儿均不得使用治疗变应性鼻炎的其它药物。

1.4 排除标准 ①合并有其他系统如造血系统、消化系统、呼吸系统(如哮喘发作期等)等严重疾病者，精神病患儿；②合并有明显鼻腔解剖学变异的，如鼻中隔明显偏曲，或较严重鼻窦炎、严重鼻息肉、严重腺样体肥大等；③有明确药物过敏史的患儿，特别是出现对上述药物过敏者。符合以上任何一项予以剔除。

1.5 方法 对照组：每天早晨使用糠酸莫米松鼻喷雾剂(浙江仙琚制药股份有限公司生产，规格50 μg/喷，批准文号：国药准字H20113481)，每侧鼻腔喷50 μg。观察组：每个观察组患儿均予以温肺汤(黄芪8 g，柴胡6 g，麻黄4 g，石膏12 g，炒苍耳子6 g，白芷8 g，羌活8 g，防风8 g，山药6 g，白术8 g，甘草3 g)加减治疗。鼻痒较甚者，加僵蚕3 g、蝉蜕3 g等；清涕较多者，加用煅牡蛎15 g、五味子6 g、广藿香6 g等；食欲较差加炒麦芽10 g、炒谷芽10 g、山楂8 g等；咳嗽者，加苦杏仁6 g、苏子6 g等。上药均为配方颗粒制剂，每日1剂，分早晚两次开水冲后温服，1周后返院辨证加减调整用药(依然以温肺汤为主方)。对照组与观察组均治疗3周。

1.6 观察指标与疗效评估 根据《儿童过敏性鼻炎诊疗—临床实践指南》[1]及《中医病证诊断疗效标准》[5]，对治疗前后喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞和下鼻甲肿胀4个鼻部症状和体征记分[6](见表1)，并根据治疗前后这4个主要症状体征积分变化评判疗效。显效：患儿无明显临床症状，症状积分改善≥66%；有效：患儿临床症状有显著改善，但仍有部分症状，症状积分改善26%～65%；无效：患儿临床症状基本无改善，症状积分改善≤25%。有效率=(显效+有效例数/总例数)×100%。治疗3周后评估两组疗效。

表1 症状和体征记分表

1.7 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较符合正态分布的采用t检验，不符合正态分布的独立样本资料采用非参数Mann-Whitney U检验，配对样本资料采用Wilcoxon秩检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组主要症状体征治疗前后变化比较 两组打喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞及下鼻甲肿胀等主要症状与体征，治疗后均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05，见表2、表3)，但观察组在改善流涕、鼻塞及下鼻甲肿胀上，明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表2 对照组治疗前后主要症状体征积分变化比较表

表3 观察组治疗前后主要症状体征积分变化比较表

表4 治疗后两组主要症状体征积分比较表 (分，

2.2 两组治疗3周后疗效比较 在73例患儿中，两组均有较好的疗效，但观察组较对照组有更好的显效率和更低的无效率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗3周后临床疗效比较 [例]

3 讨论

儿童AR近年来发病呈逐年增高的趋势。由于其反复发作或常年发作，常伴发或继发腺样体肥大、扁桃体肥大、OSAHS或上气道低通气综合征、哮喘等疾病[7]，严重影响小儿的身心发育，出现发育迟缓、小儿肥胖或消瘦、学习能力下降、性格缺陷等。探明儿童AR的可能病因以及确定合适有效的治疗方法，具有重要临床意义和社会意义。

引起儿童AR的病因非常复杂，除了遗传因素外，还与母体孕育因素以及出生后相关物质暴露、饮食、抗生素的使用等密切相关。Chen yiting等[8]对15145对母子进行儿童过敏症研究(SCAS)，发现孕期增重(GWG)以及孕前超重或肥胖，是儿童过敏症的高危因素。Niki Mitselou等[9]研究发现，妊娠结局(剖宫产与中度早产)和儿童AR之间存在关联。Sultész Monika等[10]对儿童AR相关风险因素进行调查研究表明，除男性性别、家族史与AR密切相关外，出生后尤其是出生后一年内的物质暴露，如抗生素、扑热息痛、PM2.5、防腐剂或着色饮料、烟等，长期或反复细菌、病毒感染，扁桃体切除等，均是儿童AR的高危因素，但婴幼儿期的微生物暴露却有助于降低儿童后期AR的风险[11]。此外VitD[12]尤其是VitD3缺乏、肥胖、超重[13]、BPA暴露水平[14]、早期宠物暴露和ADAM33低甲基化水平[15]也是其发病和症状加重的危险因素。而多食鱼、水果、蔬菜患AR的风险较低[16-17]，较长时间母乳喂养，服用益生菌等可降低儿童AR的风险[18-19]，这可能与母乳及益生菌对小儿免疫功能调节作用有关。说明小儿机体免疫功能的发育与AR密切相关，免疫调节对儿童AR具有重要意义。

目前对儿童AR的治疗，指南推荐鼻用激素喷鼻和第二代抗组胺药口服，能较好改善患儿鼻痒喷嚏流涕等症[7]。但在改善鼻塞、打鼾、咳嗽效果较差，且患儿症状易反复；目前可供儿童AR选用的鼻用激素和抗组胺药很少，尤其是低龄儿童，若出现药物耐受几乎无药可用；另外，对激素可能影响小儿的机体免疫以及抗组胺药的中枢抑制作用等的担忧，仍广泛存在。因此中医药治疗成为很多家长和医生的选择。

AR属于中医“鼻鼽”范畴。《灵枢·本神》载：“肺气虚，则鼻塞不利”，可见小儿鼻病与肺气虚密切相关。钱乙认为小儿为“稚阴稚阳之体”“心常有余，肺常不足”“肝常有余，脾常不足”；郑梅涧《萐余医语》认为“婴儿禀赋不足，每日必多喷嚏，此后天脾肺之弱也”。可见先天禀赋不足，后天脾肺亏虚是小儿鼻鼽的主要病因，治疗“必消息于补中益气汤及六君加升柴等方，护元以解之”(郑梅涧《萐余医语》)。

笔者所用温肺汤出自李东垣的《兰室密藏》，有方无名，主要由丁香、防风、炙甘草、葛根、羌活、升麻、黄芪、麻黄等组成。孙一奎《赤水玄珠·鼻门》将其命名为“温肺汤”，并阐释了温肺汤治疗鼻病的机理“应养胃，实营气”“阳气宗气上升，鼻管则通矣”。孙一奎在《赤水玄珠·鼻鼽鼻渊》进一步提出治疗鼻鼽鼻渊应“保肺为君，开郁顺气为臣，补阴养血为佐”。基于此，笔者跟随导师学习，在运用温肺汤治疗小儿鼻鼽时，除去丁香、葛根，加入石膏、茯苓、陈皮、白术、蝉蜕、苍耳子、辛夷、白芷，加强养胃、健脾、益肺和开郁散邪的作用。黄芪、白术、防风、炙甘草健脾补气固表；茯苓、陈皮健脾化湿，共奏培补中元，益肺固表的作用。麻黄与石膏相配，即有利于减轻其温燥之性，又能增强宣肺通窍利水之功，石膏尚能清解肺金郁热；如果患儿寒症之象明显，则易石膏为煅牡蛎，煅牡蛎有收敛固涩之效，与麻黄配伍，即可防止麻黄疏散太过，又防锻牡蛎固涩恋邪；蝉蜕，祛风止痒；羌活、防风相须配伍，增强解表祛风止痒之效；苍耳子、辛夷、白芷三者相须为用温肺散寒祛邪通窍，合用散邪以解肺郁，肺郁得解，宣肃则顺，气畅郁分，清窍无壅。黄芪、白术、防风三药组成玉屏风散，现代药理研究[20]表明其具有调节人体免疫的功能；石膏含有Ca2+，可以减轻毛细血管渗出[21]，从而改善减少鼻腔分泌物，改善通气；辛夷花含有的挥发油、木脂素类、生物碱类等，有抗炎、抗病毒、抗过敏、改善血管通透性等作用[22]，故用此药可以显著改善儿童变应性鼻炎症状。从临床观察也证实了温肺汤加减方不但能有效改善小儿AR的症状，而且在改善小儿鼻塞、鼻粘膜肿胀等方面，优于糠酸莫米松鼻喷剂。从长期疗效看，中医药治疗的优势更为明显，可能源于中医药对小儿的免疫功能的调节作用。

温肺汤加减治疗变应性鼻炎是从儿童的生理病理特点出发，治病求本，多节点发挥作用，总体达到补肺健脾祛邪通窍的作用，增强患儿体质以求远期疗效。宋若会主任医师在研究中发现温肺汤不仅能有效地控制变应性鼻炎临床症状，更能调节机体免疫，使变应性鼻炎患者的IL-4等在治疗后明显下降[23]。温肺汤加减治疗儿童变应性鼻炎疗效显著，且具有安全经济、无毒副作用、广大患者更易于接受等优势，值得临床推广应用。