运动医学超声在距腓前韧带损伤中的诊断价值分析

丁伟 安传国 李晓燕

踝关节是人体负重的重要关节,在运动中不注意极易损伤,正常人群中每年踝关节损伤的发病率为0.7%,约占急诊患者的10%,而这些急诊患者中踝关节外侧韧带损伤高达85%［1］,踝关节运动损伤中,最常见的就是距腓前韧带损伤,距腓前韧带损伤约占踝关节损伤的70%［2］,若未得到及时正确的治疗,会导致踝关节不稳定,进而引起患者关节慢性疼痛,反复扭伤,导致退行性关节炎、创伤性关节炎等［3,4］,影响患者今后的生活质量。因此距腓前韧带损伤的及时诊断与治疗对患者以后的康复治疗具有重要的意义。本文主要应用运动医学超声对不同分级距腓前韧带损伤患者的声像图特征进行探究分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2020 年12 月～2022 年1 月临床收治的260 例临床诊断距腓前韧带损伤患者作为研究对象。其中男153 例、占58.85%,女107 例、占41.15%；年龄最小7 岁,最大71 岁,平均年龄(28.04±12.10)岁,中位年龄25 岁；病程1 d～2 个月；其中左侧距腓前韧带损伤143 例,右侧117 例。

1.2 仪器与方法 使用飞利浦公司Philips Elite,选择浅表探头L12-5(5～12 MHz),和GE 公司LOGIQ E9 彩色多普勒超声诊断仪,选择浅表探头(ML6-15)和靴型探头(L8-18i),选择肌肉骨骼检查条件。检查方法：受检者患侧朝向检查医师,坐于检查床上,足底平放,足呈跖屈位,小腿稍内旋,并略向前方平推脚踝,尽可能拉紧距腓前韧带。探头涂耦合剂放于距骨与外踝之间并调节探头方向,显示距腓前韧带的长径,观察距腓前韧带内部线样回声是否清晰,韧带回声有无增厚、减低,并测量其厚度,有连续性中断时测量中断范围并做好记录,距骨附着端、腓骨附着端有无骨质连续性中断。怀疑距腓前韧带有完全断裂或重度撕裂时,可尽力向前平推脚踝或做前抽屉实验,即将患足向前下方推拉,同时动态观察声像上韧带断端距离变化情况,若距离增大,则为前抽屉实验阳性。检查的同时,观察跟腓韧带、距腓后韧带、跟骰背侧韧带、分歧韧带有无声像学改变。检查跟腓韧带时,损伤患者足部尽量呈背屈位,涂大量耦合剂在外踝外后方凹陷处,探头置于腓骨下端与跟骨之间进行扫查,其上端连接腓骨,下端连接跟骨外侧。观察距腓后韧带损伤时,受检者足部呈背屈位,探头置于外踝与距骨后方扫查,寻找条状低回声的跟腓韧带。检查跟骰背侧韧带及分歧韧带时,探头置于跟骨与骰骨之间,平行于足外侧缘,由外至内扫查,观察有无声像学改变。在检查各条韧带的同时,注意韧带附着处有骨质连续性中断,亦要注意患侧与健侧韧带相比较,同时观察踝关节有无积液并做好记录。

1.3 观察指标及判定标准 分析检查结果、超声影像学表现、合并症、治疗及预后。距腓前韧带损伤超声诊断按照以下标准分级：Ⅰ级损伤：韧带回声增粗、连续性好,回声减低不均,增厚＞2 mm；Ⅱ级损伤：韧带部分连续性中断、变薄,回声减低,内可见裂隙样或片状低回声区,其中Ⅱ级损伤又可分为Ⅱ级轻损伤(撕裂韧带＜1/2)和Ⅱ级重损伤(撕裂韧带≥1/2)；Ⅲ级损伤：韧带连续性完全中断,断端回缩,回声减低,周围回声杂乱,超声前抽屉实验阳性［5］。

2 结果

2.1 超声检查结果 距腓前韧带未见损伤7 例(2.69%),其中跟骰背侧韧带损伤3 例,分歧韧带损伤1 例,腓骨远端骨折2 例,踝关节痛风性关节炎1 例。距腓前韧带损伤253 例(97.31%),其中Ⅰ级损伤95 例(男43 例,女52 例)；Ⅱ级损伤153 例(男100 例,女53 例)；Ⅲ级损伤5 例(均为男性)。见表1。

表1 253 例距腓前韧带损伤患者性别、分级情况［n,n(%)］

2.2 超声影像学表现 253 例距腓前韧带损伤患者中95 例(37.55%)Ⅰ级损伤,表现为韧带连续性未见中断,厚度＞2 mm,较健侧增厚,内部回声减低不均匀,彩色多普勒显示增厚的韧带内可见血流信号；153 例(60.47%)Ⅱ级损伤,表现为韧带纹理连续部分中断,可见裂隙样回声,韧带肿胀增粗,局部变细,内翻应力检查见韧带变细长,前抽屉实验阳性等,彩色多普勒显示增厚的韧带内可见血流信号,部分踝关节周围可见多少不一的积液暗区；5例(1.98%)Ⅲ级损伤,即完全撕裂,表现为韧带连续完全中断,周围可见液性暗区,前抽屉试验可见断端间距增大。见图1,图2,图3。

2.3 合并症 19 例距腓前韧带损伤合并撕脱骨折,各分级均有；74 例距腓前韧带损伤合并跟腓韧带损伤,其中Ⅰ级8 例,Ⅱ级62 例,Ⅲ级4 例。

2.4 治疗及预后 距腓前韧带损伤手术8 例,术中诊断均与高频超声诊断结果一致,术后患者可见距腓关节关系稳定,一端可见固定骨钉回声。172 例患者保守治疗后1～2 个月复查,Ⅰ级损伤韧带大部恢复正常或轻微肿胀；Ⅱ级轻度损伤原中断处连续性修复,回声略增厚减低；Ⅲ级严重损伤肿胀仍明显,局部可见韧带变细。Ⅲ级损伤断端回声模糊,肿胀,之间可见弱回声,踝关节前隐窝积液明显,前抽屉实验阳性。另73 例未到医院复查,电话随访,大部分患者踝关节症状消失,少部分有少许症状。

3 讨论

踝关节外侧副韧带最重要的一条韧带即距腓前韧带,极易受损。导致距腓前韧带损伤的原因多种,主要原因是足踝内翻幅度突然较大或距骨体后部进入叉状关节窝。本研究发现,距腓前韧带损伤多为年轻患者,男性多于女性,且Ⅱ级、Ⅲ级损伤男性居多,这是由于大多数青年男性喜爱对抗性剧烈运动如篮球、足球等,说明在剧烈运动中对足踝的保护要引起重视。

以往临床上足踝影像学检查多为X 线、CT、磁共振成像(MRI)检查,X 线及CT 检查对肌肉韧带等软组织不能分辨,无法获得直接证据明确患者损伤程度,只能通过距骨移位情况间接推断韧带损伤情况,诊断存在局限性［6］；MRI 对肌肉韧带等软组织诊断具有优势,但该检查价格昂贵,无法实时动态观察肌肉肌腱运动情况［7］,且MRI 检查时间长,增加了患者的痛苦,易出现伪影,且会受体内金属异物限制［6］。目前不少研究认为超声可达到与MRI 一样的准确率［4］,而运动医学超声检查因其实时、无射线、可动态观察及价格低廉,必要时可行床边检查等特点,以及超声检查可扫查任意切面,超声医师可通过超声观察距腓前韧带的走行,患侧韧带厚度、连续性、周围软组织及附着端骨骼与健侧对比,为了解韧带实际功能状态进行内翻应力动态检查,可准确显示距腓前韧带损伤程度,并将检查结果作为影像学资料用于疾病治疗中［8-10］,非常适合急性外踝运动损伤以及治疗后的评估。同时在损伤的分类中,检查时进行前抽屉实验,对区分Ⅱ级重度和Ⅲ级损伤非常有诊断意义。正常距腓前韧带超声图像表现为呈连续走行的条状回声带,内部为平行的丝线状等回声,韧带两端分别连接腓骨与距骨,距腓前韧带损伤后厚度增加［11］,内部回声减低不均匀；其次根据超声图像上韧带的连续性可判断患者是否存在韧带撕裂以及撕裂的程度。本研究中260 例患者经运动医学超声检查显示7 例为非距腓前韧带损伤,占2.69%；253 例为距腓前韧带损伤,占97.31%。

本研究发现,距腓前韧带的测量中在某些情况下会有误差,比如在急性期,因踝关节活动疼痛,距腓前韧带不能充分牵拉暴露,会影响准确测量,造成分级不准确。建议后期检查中如患者疼痛程度较高可指导其使用镇静药物,以降低检查误诊率［12］。皮下脂肪较薄的患者,探头不能充分贴合皮肤,造成图像显示不满意,这种情况可以采取厚涂耦合剂填充皮肤与探头之间空隙的方法解决,也可以采用超声专用导声垫,均可取得满意效果。另外,受不同医师技术的影响以及患者采取不同的体位,同一病例两次的检查可能有不同的结果,所以在检查前应严格按照操作规范,统一标准,减小测量误差。

运动医学超声主要是应用高频超声探头对神经、骨骼、肌肉、关节、韧带、滑囊等进行检查评估,对踝关节损伤,尤其是距腓前韧带损伤的诊断评估灵敏度很高,同时超声对骨折亦显示良好。本研究发现距腓前韧带损伤合并撕脱骨折19 例,2 例腓骨远端骨折。所以,在踝关节损伤检查中,对腓骨远端骨折亦不能忽视。见图4。74 例距腓前韧带损伤合并跟腓韧带损伤,其中Ⅰ级8 例,Ⅱ级62 例,Ⅲ级4 例,故踝关节受伤时亦不可忽视对跟腓韧带的检查。

对于距腓前韧带的损伤,近来较多学者建议早期进行康复训练,因为其能够更早帮助患者恢复运动能力［13］。距腓前韧带一般Ⅰ级损伤和Ⅱ级轻损伤保守治疗即可,Ⅱ级重损伤和Ⅲ级损伤属于不稳定损伤,需要积极治疗。本文中发现,撕脱骨折不仅存在于Ⅲ级损伤,Ⅰ级、Ⅱ级损伤同样也可合并撕脱骨折。所以运动医学超声快速准确诊断对临床进行下一步的治疗具有重要意义。

因此,应用运动医学超声诊断距腓前韧带损伤价值较高,既可以实时、动态观察距腓前韧带的厚度、回声、形态、周边积液血肿、附着处骨骼及周围其他韧带情况等；同时对于需进行手术的患者,可以以术前、术后及健侧的图像进行对比,对患者的术后及康复治疗进行评估。此外,超声可以作为引导工具进行关节积液抽吸治疗,或对患者疼痛难忍需局部注射治疗时,进行定位引导［13］。

综上所述,运动医学超声对距腓前韧带损伤的诊断及分类较其他检查方式具有绝对优势,运动医学超声在检查距腓前韧带损伤的同时,要重视外踝其他部位韧带、骨骼的损伤；运动医学超声在距腓前韧带损伤后的治疗、康复中亦有重要指导意义。