经尿道前列腺等离子剜除术与等离子电切术治疗小体积前列腺增生的临床疗效比较

姜红 黄逢雨 盖文涛 刘亮亮 刘公明 刘永东 宋树欣 蓝海宏 姜升旭 徐彦

良性前列腺增生是引起老年男性下尿路症状的主要原因之一。经尿道前列腺电切目前仍认为是治疗前列腺增生的金标准［1］。但对小体积前列腺增生的患者,术后容易出现排尿困难、膀胱颈挛缩(bladderneck contracture,BNC)、尿失禁等并发症,治疗效果尚不能令人满意［2］,使前列腺电切在小体积前列腺中的应用受到很大的限制。BNC 是常见的前列腺术后并发症,更容易发生在小体积前列腺的患者中［3］。且处理比较棘手。目前有文献认为膀胱颈口的破坏损伤过度会形成大量瘢痕愈合,膀胱颈口组织破坏后支撑作用下降会导致致颈口塌陷,这些有可能是BNC 发生的重要因素［4］。因此有些学者认为术中对膀胱颈口的保护对预防BNC 有重要作用。经尿道前列腺等离子剜除术(transurethralenucleation resection of prostate,TUERP)由于能够解剖性剥离增生组织,可以减少对膀胱颈部损伤,最大程度保持膀胱颈的完整性,减少创面瘢痕形成,可能会减少BNC 等并发症的发生。过去小体积前列腺外科包膜解剖层面寻找困难,随着器械改进、技术经验水平提高,小体积前列腺剜除术已经成为本科室的常规手术。本研究选取本院小体积前列腺增生患者,分别进行TUERP 和经尿道等离子电切术(transurethral plasmakinetic resection of prostate,PKRP),研究TUERP 对小体积前列腺的治疗效果,为临床提供参考,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月～2020 年10 月本院收治的98 例小体积前列腺增生患者的临床资料。纳入标准：①有排尿困难、尿频等下尿路症状的患者,经药物治疗后效果无改善；②Qmax＜12 ml/s；③有急慢性尿潴留或合并充溢性尿失禁；④超声提示前列腺体积＜30 ml,按公式：前列腺体积=0.52×(三径线之积)。排除标准：①非前列腺增生所致的下尿路梗阻和膀胱刺激症状；②有过下尿路外伤史或盆腔手术；③患有精神、神经障碍、老年痴呆,表达不清自己内心感受者；④服用影响膀胱功能的药物。将患者随机分为实验组(51 例)与对照组(47 例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较()

表1 两组一般资料比较()

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法 手术仪器选择奥林巴斯F26 等离子电切镜,电凝120 W,电切280 W,麻醉均采用连续硬膜外麻醉。对照组实施PKRP。实验组行TUERP,在括约肌近端与前列腺尖部交界处环形切开尿道黏膜,在精阜两侧利用镜鞘钝锐性结合分离,找到增生腺体和外科包膜的间隙,向同侧逐步扩大间隙至膀胱颈,并及时止血。近膀胱颈部切开黏膜进入膀胱,将增生部腺体剜除。同法处理对侧的增生腺体。然后快速切割已剜除腺体,以中叶增生为主的前列腺先剜除中叶并切除,再剜除切割两侧叶腺体。术后两组常规留置三腔尿管,持续膀胱冲洗,待冲洗液清亮后停止。

1.3 观察指标及判定标准 ①比较两组围手术期相关指标,包括手术时间、切除组织重量、留置尿管时间、血色素下降。②比较两组患者术前与术后1、3、6 个月的Qmax、PVR 及IPSS、QOL 评分变化情况。IPSS 总分0～35 分,评分越高患者前列腺症状越严重。QOL 总分0～6 分,评分越低患者生活质量越好。③比较两组术后并发症发生情况,采用Clavien-Dindo并发症分级系统,Clavien-DindoⅠ级包括暂时性尿失禁、急性尿潴留,Clavien-DindoⅡ级包括包膜穿孔血尿、尿路感染(体温＞38.5℃),Clavien-DindoⅢ级包括BNC、尿道狭窄。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较 两组手术时间、切除组织重量、血色素下降程度比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；实验组留置尿管时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组围手术期相关指标比较()

表2 两组围手术期相关指标比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组手术前后Qmax、PVR 及IPSS、QOL 评分变化情况比较 两组术前及术后1、3、6 个月Qmax、PVR 及IPSS、QOL 评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组术后1、3、6 个月Qmax、PVR 及IPSS、QOL 评分均优于本组术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组手术前后Qmax、PVR 及IPSS、QOL 评分变化情况比较()

表3 两组手术前后Qmax、PVR 及IPSS、QOL 评分变化情况比较()

注：与本组术前比较,aP＜0.05

2.3 两组术后并发症发生情况比较 两组暂时性尿失禁、急性尿潴留、包膜穿孔血尿、尿路感染(体温＞38.5)、尿道狭窄发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；实验组BNC 发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

良性前列腺增生是老年男性常见病,前列腺增生产生的下尿路症状直接影响患者的生活质量,甚至可以导致膀胱及肾功能损害。下尿路症状与前列腺体积不成正比,小体积前列腺增生也会导致明显的膀胱出口梗阻和严重下尿路症状。

经尿道前列腺电切术(TURP)目前仍被认为是治疗前列腺增生的金标准。但是对于小体积前列腺增生患者来讲,传统的经尿道前列腺电切术遇到较大困扰,术后常出现排尿困难,尿失禁,严重尿路刺激症状等问题,BNC 的发生率也显著高于一般前列腺增生患者。有统计显示TURP 术后有50%患者发生下尿路刺激症状而不得不进行药物治疗,4%～10%的患者会发生反复尿路感染,6%～20%的患者会发生术后BNC 或创面纤维化,10%～30%的患者会发生迟发性血尿。这些TURP 术后并发症的发生会对患者生活质量造成严重影响。目前在临床上各种方式的前列腺剜除术逐渐显露出一定优势,应用越来越多。前列腺剜除术保留了前列腺包膜的完整性和修复功能,并且可以减少膀胱颈口的损伤,但对于小体积前列腺增生治疗的报道较少。钬激光前列腺剜除术(HoLEP)等治疗前列腺增生的新技术对小体积前列腺增生患者的临床疗效也需要进一步探讨［5］。HoLEP 对某些小体积前列腺增生的病例,术中寻找前列腺增生腺体与外科包膜的间隙会遇到困难,通过等离子电切镜进行剜除,通过精阜两侧切开黏膜,对于一些剜除困难的病例通过两侧对比、钝锐性结合分离寻找前列腺包膜,均可获得成功。

本研究通过对98 例小体积前列腺增生患者围手术期及术后6 个月进行随访观察,两组术后1、3、6 个月Qmax、PVR 及IPSS、QOL 评分均优于本组术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示TUERP 和PKRP 对于小体积前列腺增生而言均是有效治疗方式。围手术期指标中,实验组留置尿管时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。原因可能主要是TUERP 术后止血更彻底,增生腺体剥离后的外科包膜光滑平整,血管纹理清晰,止血容易并且更为可靠,从而使术后出血明显减少。但两组患者术后血红蛋白下降未见显著差别,可能是因为小体积前列腺增生电切本身出血并不多,而且机体存在调节功能。但是术后出血的减少可使冲洗时间缩短,从而显著减少留置尿管时间。患者可更早拔除导尿管,从而使住院时间缩短,住院费用降低。实验组的暂时性尿失禁的发生率略高于对照组,这可能是由于电切镜鞘在分离前列腺包膜和增生腺体时对外括约肌的钝性撕扯损伤引起,通过切开前列腺尖部黏膜后再进行剜除,轻柔操作减少对括约肌的撕扯,保护膀胱颈口环形纤维等措施后使临床上的尿失禁明显减少,本研究中TUERP 术后虽然暂时性尿失禁稍高,但短期内就会改善,目前没有出现永久性尿失禁的患者。

前列腺的体积大小跟手术时间和并发症的发生有着密切关系,也是选择不同手术方式的重要参考指标。许多文献提示,在小体积前列腺增生切除术时采用电切、激光等方式均容易损伤膀胱颈部,破坏膀胱颈口的环状纤维支撑组织,导致颈口塌陷,瘢痕增生,BNC 的发生率较高。BNC 可以经过尿道膀胱镜检查确诊,镜下表现为膀胱颈口组织苍白坚硬,膀胱颈口后唇抬高,形成环状挛缩狭窄,严重者可以形成颈口闭锁,仅在中间有针孔样开口,甚至完全闭锁［6］。BNC 一旦发生,处理相对困难,即使通过尿道扩张或狭窄环切开术,复发率仍然高达7.7%。

TURP术后BNC的发生率并不高,约为2.2%～9.8%,采用钬激光绿激光等新技术的发生率约为5%左右［7］。但在小体积前列腺增生中BNC 发生率明显上升。有文献报道TURP 术后小体积前列腺增生BNC 发生率高达19.2%［8］,而＞50 ml 前列腺增生患者时发生率仅为3.8%。既往针对BNC 的治疗主要是尿道扩张,或再次电切镜切除瘢痕,切开膀胱颈,解除梗阻。但是结果并不理想,BNC 的高复发率并未降低,而且具有切穿前列腺包膜的风险［9］。目前越来越多的证据显示术中对膀胱颈部的保护对预防术后BNC 至关重要。BNC 发生的重要机制是电切过度,电流电凝强度过大,过度烧灼造成膀胱颈部组织损伤,损伤及感染会导致大量纤维组织增生及瘢痕愈合［10］。目前各种经尿道剜除术可以通过解剖性剥离增生组织,减少对膀胱颈及前列腺创面的直接损伤,最大程度保证膀胱颈口的完整性,因此TUERP 可能有助于预防BNC 的发生［11,12］。

综上所述,TUERP 适用于小体积前列腺增生的治疗,其止血效果良好,术后可以更早拔除尿管,可以显著降低BNC 发生率。利用TUERP 过程中可以避免常规电切所致过度的热损伤,并能最大程度保持膀胱颈口的完整性,减少术后膀胱颈口瘢痕的形成,从而达到降低BNC 的发生率的目的,值得临床推广。