正常左侧肾旁后间隙的CT 解剖学研究

李玉标，任安利，丁宁，赵喆，董小涵，李志敏，董鹏*

1.潍坊医学院附属医院影像中心，医学影像学院，山东 潍坊 261031；2.滨州医学院医学影像学院，山东 烟台 264003

腹膜后间隙被肾筋膜分成3 个亚间隙，即肾旁前间隙、肾周间隙和肾旁后间隙（posterior pararenal space，PPrS）；肾后筋膜和椎侧筋膜构成PPrS 的前界，腹横筋膜为PPrS 的后界[1,2]。PPrS 可发生多种原发性和继发性病变，明确其正常CT 解剖学表现有助于PPS 病变的诊断[2～4]。PPrS 邻近脏器的微创手术时，PPrS 常为需经过的通路，熟悉其CT 解剖学特点，对经PPrS 的后腹腔镜手术具有临床意义[5,6]。关于正常PPrS 影像解剖学的研究报道少见[5,7,8]。临床工作中，CT 图像显示部分病例的肝下缘可至右肾水平，对右侧肾旁后间隙形态的观察和厚度测量带来一定的影响，本研究着重对正常成人左侧肾旁后间隙（left posterior pararenal space，LPPrS）进行研究。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取1 具腹腔结构完整、脂肪较丰富、无腹部病变以及腹部瘢痕的成年男性尸体标本（防腐处理1～2年），行肾旁前间隙灌注剂灌注后制作轴位断层标本。

搜集2015 年11 月～2017 年10 月于潍坊医学院附属医院行腹部CT 增强检查且符合纳入和排除标准的50 例临床资料和影像学资料作为研究对象。纳入标准：（1）无累及LPPrS 的腹部病史；（2）CT 增强检查未发现LPPrS 及邻近结构的病变；（3）常规实验室检查和肝功能、肾功能检查均无异常。排除标准：（1）有腹部手术史者；（2）CT 增强检查显示有LPPrS 病变及累及LPPrS 的病变者。50 例中，男性26 例，女性24例；年龄24～71 岁，平均（46.3±12.2）岁；其中包括肝小囊肿5 例，肝小血管瘤7 例，右肾小囊肿2 例。

1.2 研究方法

1.2.1 灌注断层标本制作 打开标本腹腔暴露后壁腹膜，将乳胶、颜料、水按照一定比例混合配置灌注剂；采用导管将灌注剂注入左侧肾旁前间隙，当灌注阻力大时停止灌注[9]。灌注标本放置24 h 后，保留躯干部置于专用冷冻冰柜冷冻7 d。用专用切断器制备轴位断面标本，断层厚度1.1～1.3 cm。

1.2.2 CT 扫描 50 例均采用64 排螺旋CT 机（Philips公司），扫描范围从膈肌至髂嵴水平。扫描参数为120 kV，300～350 mAs，层厚5 mm；重建图像层厚1.5 mm；矩阵512×512。对比剂注射采用自动高压注射器经前臂静脉注射Schering Germany（300 mgI/mL）80～100 mL，注射速率为2.5～3.0 mL/s。扫描序列均包含静脉期（注入对比剂后60 s 扫描）。

1.2.3 图像处理及观察指标 由1 名具有腹部阅片经验的高年资影像科医师和1 名高年资解剖学专家共同观察断层标本的PPrS 解剖特点以及LPPrS 灌注剂的弥散情况，意见分歧时通过讨论达到共识。

CT 图像上传至GE AW 工作站。选择静脉期增强CT 图像，观察LPPrS 的形态及其脂肪厚度、LPPrS血管显示情况及其与左侧肾后筋膜的关系；在左侧肾静脉水平的LPPrS 脂肪厚度最大处进行厚度测量，连续测量3 次，取其平均值。在第2 腰椎体中份水平，采用工作站的软件勾画出腹壁皮下脂肪，并自动计算面积（图1）。由2 名具有腹部阅片经验的高年资影像科医师共同分析CT 图像，分别进行相关数值的测量，测量结果取平均值。分析LPPrS 脂肪厚度的最大值与第2 腰椎体中份水平腹壁皮下脂肪面积的相关性。

图1 左侧肾旁后间隙相关测量示意图A：左肾静脉水平轴位CT 图像 示左侧肾旁后间隙厚度最大值的测量（短白线）B：L2 椎体水平轴位CT 图像 示皮下脂肪面积的测量（两圈黄线之间的区域）Fig.1 Schematic diagram of related measurement of the LPPrSA: Horizontal axial CT image of the left renal vein showed the measurement of the maximum thickness of the LPPrS (short white line); B: Axial CT image of L2 vertebral body showed the measurement of subcutaneous fat area (the area between two circles of yellow line)

1.3 统计学分析

采用统计学软件对获得的数据资料进行相关性分析，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 灌注断层标本

轴位断层标本的PPrS 的形态呈弯月形，灌注剂进入左侧肾后筋膜间平面，沿LPPrS 的纤维分隔蔓延，其边界清晰。PPrS 见多条血管以及纤细的纤维分隔（图2）。

图2 灌注轴位断层标本观察A：经左侧肾旁前间隙注入蓝色灌注剂，灌注剂进入左侧肾后筋膜间平面后进入肾旁后间隙的纤维分隔内，边缘清晰（白箭）B：肾旁后间隙有多条血管影（黑箭），以及纤细的纤维分隔（白箭）Fig.2 Observation of axial perfusion tomography specimensA: After injecting blue perfusion agent into the left anterior pararenal space,the perfusion agent entered into the left retrorenal fascia plane and then into the fibrous septum of the retrorenal space with clear edge (white arrow); B: Showed multiple vascular shadows(black arrow) and fine fibrous septa (white arrow) in the retrorenal pararenal space

2.2 CT 图像

LPPrS 可见多条血管影，主要位于左肾外侧、后方；血管可穿过肾后筋膜；血管直径多小于2 mm（49例），仅1 例显示有直径大于2 mm 的血管。LPPrS 血管走行自然，呈点状和条状（图3）；部分血管边缘模糊。CT 可见LPPrS 有纤细的分隔，但显示欠清。

图3 左侧肾旁后间隙CT 图像（女性，24 岁）A：轴位CT 图像 左侧肾旁后间隙呈弯月形，内见边缘清晰的血管影（白箭），纤维分隔显示欠清 B：冠状位CT 图像，示左侧肾旁后间隙血管穿越左侧肾后筋膜Fig.3 CT images of the LPPrS (female with 24-year old)A: Axial CT image showed that the left lateral posterior space was in the shape of a curved moon with clear vascular shadow (white arrow) inside,the fiber separation was not clear; B: Coronal CT images showed that the vessels in the left posterior renal space passed through the left posterior renal fascia

轴位CT 图像上，LPPrS 的形态呈弯月状；左侧肾静脉水平LPPrS 脂肪最厚处位于左肾外侧、后方，厚度为（0.77±0.37）cm。第2 腰椎椎体中份水平腹壁皮下脂肪面积为（112.37±54.83）cm2。LPPrS 脂肪厚度最大值与第2 腰椎体中份水平腹壁皮下脂肪面积具有相关性（r=0.283，P＜0.05）。

3 讨论

LPPrS 的前方为肾，其内侧为腰大肌或/和腰方肌表面筋膜，外侧与侧腹壁腹膜下脂肪通连，下方与盆腔腹膜外间隙通连。肾微创手术时，常选择PPrS 的脂肪厚度最大区域进行操作[5,6]。

本研究结果显示，LPPrS 的形态呈弯月形，脂肪最厚处位于左肾外侧、后方。左侧肾静脉水平的CT图像显示，LPPrS 的脂肪最厚处亦位于左肾外侧、后方，这与文献报道相似[5]。因此，熟悉LPPrS 的形态特点及脂肪分布情况，有助于该区域病变的诊断、预后的判断和行经LPPrS 的后腹腔镜手术的顺利进行。

成人皮下脂肪丰富，并可转移到腹部脏器而形成内脏脂肪。第2 腰椎体水平的皮下脂肪含量可以较好地反映人体的脂肪含量[10]，CT 检查可有效评价皮下及腹内脂肪分布情况[11]。在上述研究基础上，本研究着重探讨腹部皮下脂肪含量是否对LPPrS 的最大脂肪厚度存在影响。本组资料中，左侧肾静脉水平的CT 图像上，LPPrS 的脂肪厚度最大值为（0.77±0.37）cm；第2 腰椎体水平的腹壁皮下脂肪面积为（112.37±54.83）cm2；二者具有正相关性。这一结果提示，腹部皮下脂肪使LPPrS 具有潜在的可扩张性和较低的张力，这可能会影响LPPrS 病变的扩散和疾病的影像学诊断。

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）可导致患者出现低蛋白血症而使血管胶体渗透压降低、液体渗出；病变所产生的相关因子亦可进入血液循环导致血管渗透性增加、血管损伤[12]。AP 导致的胰周炎性液体可跨筋膜扩散，亦可沿肾前筋膜间平面蔓延至腰方肌外侧区域，并突破肾后筋膜进入PPrS[13]。上述研究结果提示，AP 可侵犯PPrS，且PPrS 后份受累相对多见。笔者前期研究发现，PPrS 受累时，以PPrS 的外侧、后方多见[14]。本研究显示LPPrS 的血管主要位于左肾外侧后方，且血管可穿过肾后筋膜，或可揭示AP 累及PPrS 时以肾旁后间隙的外侧、后方多见的原因。

本组资料中，增强CT 图像可显示LPPrS 呈高密度的点状和条状血管影。部分血管边缘模糊可能是血管直径较细导致血管边缘与邻近脂肪的对比较小有关。因此，经LPPrS 行后腹腔镜手术时，应对患者行增强影像学检查以明确LPPrS 血管分布情况，从而为手术方案的制定提供影像学参考。

Raptopoulos 等[15]研究显示，PPrS 的脂肪间存在纤维分隔，但正常人的纤维分隔菲薄，CT 对其难以显示。AP 时，PPrS 的纤维分隔可作为连接肾后筋膜与PPrS 的解剖通道，使肾周间隙、肾旁前间隙或肾筋膜间平面内的炎性病变进入PPrS，并导致其内的纤维分隔增粗[13,14]。本研究的标本解剖学研究结果显示，PPrS 存在纤维分隔，且与肾后筋膜间平面相通连。这从解剖学上揭示了LPPrS 内的纤维分隔与肾后筋膜的关系，提示左侧肾周间隙的病变累及肾后筋膜或/和桥隔时，可通过LPPrS 的纤维分隔累及LPPrS，这有助于对AP 累及LPPrS 的CT 诊断和病变扩散的判断。本组资料中，CT 图像上的正常成人LPPrS 的纤维分隔显示欠清。这一结果提示，当LPPrS 的纤维分隔明显显示或增粗时，要注意观察LPPrS 及其邻近结构或器官有无病变。

综上所述，LPPrS 具有自身的解剖学特点和CT表现。深入了解LPPrS 的CT 解剖学特点对LPPrS 及其邻近结构或器官病变的临床诊疗具有重要意义。