髂后上棘的解剖形态学分型及临床意义

2022-07-30祁冀李静王海洲陈平林定坤陈海云平瑞月徐燕笑李义凯

中国临床解剖学杂志 2022年4期

祁冀，李静，王海洲，陈平，林定坤，陈海云，平瑞月，徐燕笑，李义凯

1.广东省中医院老年骨折科，广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510006；3.中国中医科学院望京医院，北京 100020；4.苏州市永鼎医院，江苏苏州 215200；5.南方医科大学南方医院中医正骨科，广州 510515

髂后上棘是髂骨后方重要的解剖标志，体表可以触及[1～3]。髂后上棘具有重要的临床意义。髂后上棘是骨髓穿刺点及骨移植常用取骨处，髂后上棘的触诊为识别骨盆扭转的方法[4]。髂骨还是法医学和考古学中常需参考的重要结构[5]，其解剖形态变异较大，可根据不同形态区分性别，研究发现男性和女性的髂骨在耳状关节面、耻骨联合、闭孔等位置形态特点存在一定的差异[6～9]。因髂骨中含有红骨髓常用于穿刺检查，髂后上棘和髂前上棘是常用穿刺部位[10]，骨髓穿刺术对血液系统疾病有重要诊断价值。通过注射肉毒杆菌毒素治疗腰大肌痉挛时，髂后上棘是理想位置[11]。髂后上棘也是徒手放置第2 骶椎骶髂螺钉固定技术的重要解剖标志[12]。髂后上棘以下疼痛是骶髂关节功能紊乱中出现的重要体征[13,14]，髂后上棘分散测试对于其病变具有较高敏感性[15]；通过触诊可发现双侧髂后上棘不等高，若一侧后凸即为“后错位”，相反地前凹则提示“前错位”[16]；且触诊对比双侧高度也是整复手法效果的临床依据[17,18]。髂骨还是自体骨移植的常用取材部位[19]，用于陈旧性骨折、骨缺损、骨不连、关节置换翻修等手术[20]。髂后上棘骨质坚硬，相比髂嵴前方取骨，髂后上棘部位取骨更能满足术中骨移植需要，有效减少异体骨移植伴随的免疫排斥反应，保证疗效同时减少患者治疗费用。

然而，髂后上棘触诊的结果可能受到体位的影响，其可靠性存在争议[4]。而且，髂后上棘体积较大，形态不规则，目前对于其解剖形态学的研究较少。本研究对髂后上棘的形态进行解剖学分型，期为髋骨解剖形态研究提供补充，为外科医生临床操作提供解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取干燥、完整的成年人髋骨标本280 例，由南方医科大学基础医学院提供。排除骨折、畸形、骨骺未闭合、骨质不全或破损的标本。根据耻骨下支和耻骨联合关节面的角度区分性别，夹角≥42.5°为女性，夹角＜42.5°为男性[1]，共计男性髋骨164 例，女性髋骨134 例，种族、年龄、死因、职业等信息不详。

1.2 测量方法

由一名从事8 年以上临床解剖学的调查员对髂嵴后部及髂后上棘解剖形态学特征进行观测，采用游标卡尺（美耐特MNT200，精确度0.01 mm）进行测量。在280 例人体干燥髋骨上，以髂后上棘尖端作为A点，髂前上棘作为B 点，坐骨结节为C 点，髂嵴最高点为D 点，测量AB 和CD 的长度分别代表髋骨的前后长度和上下高度。以耻骨联合上缘的耻骨结节作为E 点，耳状关节面后缘中点为F 点，分别测量AC、AD、AE、AF 的长度。观测髂后上棘尖端A 点的宽度为W0，A 点的厚度记为H0。观测髂嵴后部的最大宽度为Wmax，其与A 点的距离为D0，分别距离A 点0.5、1.0、1.5、2.0 cm 测量髂嵴的宽度，记为W1、W2、W3、W4。以髂嵴转折部作为G 点，G 点的宽度记为W5，测量AG 的长度，见图1。记录每个标本髂后上棘处增生的数量，分别测量增生的最大宽度、最大长度、最大高度。

图1 髂后上棘相对位置测量方法及局部解剖结构测量参数A：髂骨外面观AB 为髂后上棘与髂前上棘的距离，AC 为髂后上棘与坐骨结节的距离，CD 为坐骨结节与髂棘最高点的距离B：髂骨内面观AD 为髂后上棘与髂棘最高点的距离，AE 为髂后上棘与耻骨结节的距离，AF 为髂后上棘与耳状关节面后缘中点的距离 C：髂骨后面观W0 为髂后上棘尖端A 点的宽度，W1，W2，W3，W4 分别为距离髂后上棘0.5 cm、1.0 cm、1.5 cm、2.0 cm 的宽度，Wmax 为髂棘后部最大宽度，W5 为髂棘转折部的宽度D：髂骨后面观AG 为髂后上棘与髂棘转折部的距离E：髂骨后面观D0为髂棘后部最大宽度Wmax处与髂后上棘的距离F：显示髂后上棘尖端A 点的厚度H0Fig.1 The related location of posterior superior iliac spine and anatomical parameters of posterior superior iliac spineA: the outside view of the ilium,AB was the distance between the posterior superior iliac spine and the anterior superior iliac spine,AC was the distance between the posterior superior iliac spine and the ischial tuberosity,CD was the distance between the ischial tuberosity and the highest point of the iliac spine; B: the inside view of the ilium,AD was the distance between the posterior superior iliac spine and the highest point of the iliac spine,AE was the distance between the posterior superior iliac spine and the pubic tuberosity,AF was the distance between the posterior superior iliac spine and the midpoint of the posterior edge of the auricular articular surface; C: the back view of the ilium,W0 was the width of point A at the tip of the posterior superior iliac spine,W1、W2、W3、and W4 were the widths of 0.5 cm,1.0 cm,1.5 cm,and 2.0 cm from the posterior superior iliac spine,respectively,Wmax was the maximum width of the posterior iliac spine,W5 was the width of the iliac spine transition; D: the back view of the ilium,AG was the distance between the posterior superior iliac spine and the iliac spine transition; E: the back view of the ilium,D0 was the distance between the maximum width Wmax of the posterior iliac spine and the posterior superior iliac spine; F: H0 was the thickness of point A at the tip of the posterior superior iliac spine

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0 软件进行统计分析，性别、分型等计数资料用频数表达，测量参数等计量资料用均数±标准差表达。髂后上棘形态分析和性别分布采用卡方检验，计量资料的比较采用单因素方差分析（oneway ANOVA），组间多重比较采用最小显著性差异（LSD-t）检验方法。均为双侧检验，P＜0.05 为显著性差异。

2 结果

2.1 髂后上棘解剖形态分型

髂后上棘大致分为4 种形态。Ⅰ型：38.2%（107例），自前向后逐渐变窄，末端较窄小，形似“V”；Ⅱ型：43.2%（121 例），自前向后宽度无明显变化，末端较宽大，形似“U”；Ⅲ型：11.1%（31 例），末端较宽大且有两个尖端，形似“W”；Ⅳ型：7.5%（21 例），增生型，髂后上棘表面不平整，存在数量、体积不一的骨性增生。髂后上棘的形态分布无显著性别差异和双侧差异（P＞0.05），详见图2～3 及表1～2。

图2 髂后上棘的形态分型示意图A：Ⅰ型“V”字形B：Ⅱ型“U”字形C：Ⅲ型“W”字形D：Ⅳ型增生型Fig.2 Schematic diagram of the morphological classification of posterior superior iliac spine.A: Type Ⅰ,“V” shape; B: Type Ⅱ,“U” shape; C:TypeⅢ,“W” shape; D: Type Ⅳ,Osteoproliferation

图3 髂后上棘的形态分型实物图A：Ⅰ型（“V”字形）B：Ⅱ型（“U”字形）C：Ⅲ型（“W”字形） D：Ⅳ型（增生型）Fig.3 Picture of the morphological classification of posterior superior iliac spine.A:Type Ⅰ“(V” shape) ;B:Type Ⅱ“(U” shape);C: Type Ⅲ “(W” shape); D: Type Ⅳ(Osteoproliferation)

表1 髂后上棘形态的性别分布%（n）Tab.1 Gender related morphological distribution of posterior superior iliac spine %(n)

表2 髂后上棘形态的左右侧分布%（n）Tab.2 Side related morphological distribution of posterior superior iliac spine %（n）

2.2 解剖参数

在280 例标本中，AB 的平均长度为（150.38±9.94）mm，CD 的平均长度为（201.83±13.26）mm。Ⅰ型的AB 长度显著小于Ⅲ型和Ⅳ型（P＜0.05），Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的AB 长度接近，无显著性差异（P＞0.05）。CD距离的组间比较无显著性差异（P＞0.05）。AC、AD、AE 和AF 的平均距离分别为（147.55±13.30）mm、（150.38±9.94）mm、（154.85±18.15）mm 和（16.24±5.02）mm。Ⅰ型的AF 距离显著小于Ⅱ型和Ⅲ型（P＜0.05）；Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的AF 长度接近，无显著性差异（P＞0.05）。AC、AD 和AE 的距离的组间无显著性差异（P＞0.05），详见表3。

表3 髂后上棘与周围解剖标志的相对位置参数测量结果（,mm）Tab.3 Measurement results of relative parameters between posterior superior iliac spine and surrounding anatomical marks (Mean±SD,mm)

注：aP＜0.05，与Ⅱ型相比 bP＜0.05，与Ⅲ型相比 cP＜0.05，与Ⅳ型相比*P＜0.05Note:Compared with type ⅠI,aP＜0.05;Compared with type ⅠII,bP＜0.05;Compared with type ⅠV,cP＜0.05;*P＜0.05

不同形态髂后上棘的W0、W1、W2、W4和H0存在组间差异（P＜0.05）。Ⅰ型的W0、W1、H0显著小于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型（P＜0.05），W2显著小于Ⅲ型、Ⅳ型（P＜0.05）。Ⅱ型的W0、W1、W2显著小于Ⅲ型（P＜0.05）。Ⅲ型的W0大于Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅳ型（P＜0.05）。具体测量数值见表4。

表4 不同分型的髂后上棘局部参数测量结果（,mm）Tab.4 Measurement results of local parameters of posterior superior iliac spine with different types (Mean±SD,mm)

2.3 髂后上棘局部的骨质增生

本研究发现21 例标本的髂后上棘周围可见明显骨质增生。其中，18 例为男性，3 例为女性；12 例为左侧，9 例为右侧。增生多集中于髂后上棘及髂嵴后部的上表面。增生的骨赘高度最大为10.16 mm，最小为3.57 mm，平均（5.88±1.72）mm；长度最大为42.93 mm，最小为18.40 mm，平均（32.35±7.07）mm；宽度最大为11.75 mm，最小为6.09 mm，平均（9.18±1.83）mm。此外，还有1 例出现骶髂后韧带在髂后上棘附着部的骨化，长8.54 mm，宽2.63 mm，厚6.22 mm；另有1例在髂后上棘内侧有骶髂关节副耳状面形成（图4）。

图4 特殊增生形态的髂后上棘A：副耳状面形成B：骶髂后韧带附着部增生Fig.4 Special osteoproliferation in posterior superior iliac spineA: Formation of accessory auricular surface; B: Osteoproliferation in the site of posterior sacroiliac ligaments

3 讨论

本研究通过对280 例髋骨标本的髂嵴后部形态进行观察分析，结果显示：髂后上棘有4 种不同的形态，按照数量从多到少依次为Ⅱ型、Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型，双侧对比未发现明显差异。Ⅱ型和Ⅰ型形态的髂后上棘占总数的81.4%，还有11.1%的髋骨标本的髂后上棘为Ⅲ型，7.5%髋骨标本的髂后上棘为有增生的Ⅳ型。这种形态的差异在以往研究中被忽视，概因尖锐的Ⅰ型和圆钝的Ⅱ型具有明显不同形态，触诊时感觉可能不同；Ⅲ型髂后上棘呈“W”的形状，相应地较宽，触诊时可能感觉更为明显，而且更适合做骨髓穿刺；Ⅳ型髂后上棘的形态最明显的变异是有骨质增生形成，增生的骨赘明显突出髂嵴，大小、位置各自不同，触诊和定位时有必要考虑在内。髋骨的部分解剖形态存在明显性别差异，而本研究通过比较不同性别髂后上棘形态，发现男性和女性呈现相似的形态分布规律。

本研究所纳入的标本中，Ⅰ型的髋骨前后径（髂前上棘至髂后上棘的距离）显著小于其他髋骨，而髋骨的上下径并无显著差异，说明I 型髂后上棘可能常见于较窄而高的髋骨，与体型有一定关系。此外，不同形态的髂后上棘的体积也存在差异，如Ⅰ型的W0、W1、W2、W4、H0均显著小于其他3 种形态，而Wmax并无显著差异，这反映I 型髂后上棘末端较窄小；而Ⅲ型的W0明显高于其他3种形态，可能是由末端两个凸起造成。

本研究还发现髂后上棘周围会有骨赘形成，测量结果提示骨赘数量、大小不等，最常出现在髂嵴后部上表面，也有骨赘位于骶髂后韧带的附着部位，或是伴有副耳状面形成，可能会对髂后上棘触诊准确性和可靠性造成影响。为判断髂后上棘的相对位置，本研究测量其与坐骨结节、髂棘最高点、耻骨结节、距离耳状关节面的平均距离分别为147.55 mm、150 mm、154.85 mm、16.24 mm。Ⅰ型髂后上棘（“V”形）距离耳状关节面最近，在临床相关定位和穿刺操作时需要注意。

本研究存在一定局限性。纳入的男性标本明显多于女性；髂后上棘表面凹凸不平，形态不规则，测量可能存在误差；由于干燥骨标本数量有限及保存困难等客观问题，本研究所测量的标本并不是完全成对的，尚不能反映个体中的左右对称性；骨骼标本不能确认患者的年龄、职业、疾病史，尤其是不能发现可能存在的骶髂关节相关病变，如强直性脊柱炎等脊柱关节病的患者可能会在肌肉、韧带附着部出现纤维化甚至骨赘形成的情况。以上因素可能会对本研究的结果造成影响，在未来的研究中，通过三维重建进行量化，为研究提供数字化平台，有助于弥补当前研究的缺陷。

综上，本研究发现髂后上棘有“V”、“U”、“W”和“增生型”4 种形态，形态无性别差异，“U”型最多，“增生型”最少。“V”型最窄小，“W”型较宽大，“V”型常见于细长的髋骨，可能会与体型相关。触诊、定位、穿刺等临床操作中需要考虑到不同分型的差异。此外，增生型髂后上棘形态往往不规则，骨赘大小不一，推测可能与年龄增长的退变、强直性脊柱炎等有关。