术前低白蛋白血症与后路腰椎融合术后不良结局发生率的相关性

李鑫，张国炜，万江涛，仇显帅，张福，戴景兴，闵少雄,

1.南方医科大学珠江医院脊柱外科，广州 510280；2.中山大学第七附属医院骨科，深圳 518107；3.南方医科大学人体解剖学教研室，广州 510515；4.北京大学深圳医院脊柱外科，深圳 518036

随着全球老龄人口增长及人们生活、工作方式的改变，腰椎退行性疾病（包括腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄等）的发病人数逐年递增。这类疾病的治疗方式有保守治疗和手术治疗，后路腰椎融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）具有疗效稳定、复发率低等特点，故为腰椎退行性疾病的主要手术方式之一。但因其创伤大、手术时间长、下地活动较晚等因素，导致术后不良结局的发生风险较高。术后不良结局的发生不仅影响治疗效果，还会延长患者住院时间、增加医疗费用。因此，术前评估术后不良结局的高危因素具有重要的临床意义。血清白蛋白是评估整体营养状况和全身疾病恢复的公认临床指标[1]。血清白蛋白浓度＜35 g/L 即为营养不良，亦称低白蛋白血症。有文献报道，住院患者营养不良患病率为20%～50%；25%的腰椎手术患者术前有低白蛋白血症[2～4]。术前低白蛋白血症被认为是胃肠道、心血管、妇科肿瘤等各种手术环境下术后并发症发生的独立危险因素[2]。本研究旨在评估术前白蛋白水平与PLIF 术后不良结局的关系，揭示术前低白蛋白血症与PLIF 术后不良结局发生率的相关性。

1 材料与方法

1.1 病例选取

根据出院诊断及手术编码，选取2017 年1 月至2019 年12 月由南方医科大学珠江医院同一组医生施行后路腰椎融合手术的患者。（1）收集患者的人口统计学变量：年龄、性别、高血压、糖尿病；（2）术前化验血红蛋白数值、血清白蛋白浓度，根据术前血清白蛋白浓度将患者分为两组：低白蛋白组（ALB＜35 g/L）和正常白蛋白组（ALB≥35 g/L）；（3）观察指标：美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分、手术时间、手术节段数、输注异体血、预防使用抗生素时间；（4）通过门诊、电话进行随访，分析术后3 个月内不良结局的发生情况，包括：术后转重症监护病房（ICU）、术后特定并发症（肺炎、下肢静脉血栓、泌尿系感染、谵妄、脑脊液漏、褥疮等）、再次入院、切口感染、愈合不良等。建立患者信息数据库。本研究遵循珠江医院医学伦理委员会制定程序，经该伦理委员会批准（2021-KY-031-010），患者知情同意。

纳入标准：（1）出院诊断包含腰椎退行性疾病；（2）首次行后路腰椎融合术，手术节段为1～3 节；（3）年龄＞18 岁；（4）术前有血清白蛋白化验结果。

排除标准：（1）同时接受脊柱截骨矫形手术，或合并前路腰椎手术及其他部位手术的患者；（2）腰椎感染、结核或肿瘤患者或术前诊断败血症或合并其他器官感染者；（3）术前短时间内有放、化疗病史者；（4）骨折或其他原因行急诊手术者；（5）长期使用激素或/和免疫功能低下者。

1.2 研究方法

运用Empower（R）软件（www.empowerstats.com）及R 软件（http://www.R-project.org）对收集数据进行整理和分析。所有计数资料以平均值±标准差表达，计量资料以频数或百分比的形式表达。根据单因素分析的结果结合既往临床研究报道，确定相关的混杂因素，当某个混杂因素加入调整模型后使比值比（OR）变化10%以上，则加入调整模型中[5]。采用多元回归分析模型调整混杂因素后得出OR 及对应95%可信区间（CI），以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况

根据纳入和排除标准共收集1372 例接受PLIF 的病例资料，总体情况见表1。

表1 研究人群一般资料（），%/例Tab.1 General information of the study population(Mean±SD),%/ case

表1 研究人群一般资料（），%/例Tab.1 General information of the study population(Mean±SD),%/ case

2.2 两组患者基线特征比较

低白蛋白组和正常蛋白组患者在年龄、术后住院时间、糖尿病史、血红蛋白水平、ASA 评分、手术节段数、输注异体血、术后转重症监护病房（ICU）、术后特定并发症、再次入院、切口愈合不良等方面存在明显差异（P＜0.05），在性别、手术时间、高血压、预防性使用抗生素时间、术后切口感染等方面无明显差异（P＞0.05），如表2 所示。

表2 低白蛋白组和正常蛋白组基线特征（），%/例Tab.2 Baseline characteristics of low albumin group and normal protein group (Mean±SD),%/ case

表2 低白蛋白组和正常蛋白组基线特征（），%/例Tab.2 Baseline characteristics of low albumin group and normal protein group (Mean±SD),%/ case

2.3 术后不良结局影响因素的单因素分析

单因素分析发现，术前白蛋白水平、术前白蛋白分组、性别、年龄、高血压、手术节段、ASA 评分、预防性使用抗生素时间、输注异体血与术后不良结局存在相关性（P＜0.05）。手术时间、糖尿病、血红蛋白水平与术后不良结局无相关性（P＞0.05），如表3 所示。

表3 术后不良结局影响因素的单因素分析（），%/例Tab.3 Single factor analysis of factors affecting adverse postoperative outcomes (Mean±SD),%/ case

表3 术后不良结局影响因素的单因素分析（），%/例Tab.3 Single factor analysis of factors affecting adverse postoperative outcomes (Mean±SD),%/ case

2.4 多元回归分析

根据单因素分析的结果，结合既往临床研究报道，考虑需要调整混杂因素包括：年龄、性别、高血压、糖尿病、术前血红蛋白水平、手术节段数、手术时间、ASA 评分、术后预防性使用抗生素时间、术后输血。调整以上混杂因素后，多元回归分析结果显示：术前白蛋白水平与术后不良结局密切相关（OR＝0.94；95% CI：0.90～0.98；P＜0.05）；术前低白蛋白组患者发生术后不良结局的风险是正常白蛋白组的2.15倍（OR＝2.15；95% CI：1.21～3.79；P=0.0085），见表4。

表4 logistic 多元回归分析Tab.4 Logistic multivariable regression analysis

典型病例见图1～2。

图1 典型病例1 患者，男性，49 岁，以“腰痛伴左下肢放射痛、感觉麻木半年”为主诉，术前血清白蛋白32.5 g/La～d：术前DR 见腰椎退行性变e～f：术前腰椎CT 见L4/5 椎间盘突出，神经根受压g～j：术后MRI 见L4/S5、L5/S1 周围软组织信号异常，增强扫描见明显强化，提示感染k：二次手术病理检查提示慢性化脓性炎Fig.1 Typical case 1,a 49-years-old male patient presented with the chief complaint of "low back pain accompanied by radiation pain of left lower limb and numbness for half a year"(preoperative serum albumin was 32.5g/ L)a～d: Preoperative DR showed degenerative changes of lumbar spine; e～f: Preoperative lumbar CT showed disc herniation of the L4/5 disc,consequent compression of nerve root,as indicated by the arrow in the figure; g～j: Postoperative MRI examination showed abnormal signals of soft tissue around L4/S5 and L5/S1,and enhanced scan showed obvious enhancement,suggesting infection,as shown in the dotted circle in the figure; k: Pathology after the second operation suggested chronic suppurative inflammation

图2 典型病例2 患者，女性，66 岁，以“腰痛伴左下肢放射痛1 月”为主诉，术前血清白蛋白33.1 g/La～d：术前DR 见腰椎退行性变，腰4 椎体向前滑脱（Ⅰ°），L4/5、L5/S1 椎间隙变窄e～f：术前腰椎CT 提示L4 椎体向前滑脱（Ⅰ°）g～j：术后MRI 见L4/5周围软组织信号异常，增强扫描见明显强化，提示感染k：清创缝合术后病理提示慢性化脓性炎，切口分泌物培养示表皮葡萄球菌Fig.2 Typical case 2,a 66-years-old female patient presented with the chief complaint of "low back pain accompanied by radiation pain of the left lower limb for one month"(Preoperative serum albumin was 33.1 g/L)a～d: preoperative DR showed lumbar degeneration,lumbar 4 vertebral body forward slip (Ⅰ°),as shown by the two dotted lines in the figure,the intervertebral space of L4/5 and L5/S1 was narrow; e～f: preoperative lumbar CT showed vertebral body of lumbar 4 forward slip (Ⅰ°); g～j: Postoperative MRI examination showed abnormal signals of soft tissue around the L4/5,and enhanced scan showed significant enhancement,suggesting infection,as shown in the dotted circle in the figure; k: Pathology after debridement and suture indicated chronic suppurative inflammation,and the secretion culture results of the incision were staphylococcus epidermidis

3 讨论

近年来，术前低白蛋白血症被证实会增加多种外科手术后并发症或不良结局的发生风险[6～11]。2014 年Adogwa 等人[3]对在单中心接受脊柱融合术的136 例患者进行回顾性队列研究发现，术前低白蛋白组患者发生术后并发症是正常蛋白组的4 倍以上。Bohl等[12]通过美国外科医师协会/国家外科质量改进计划（ACS-NSQIP）数据库，对来自多中心4300 多名接受PLIF 患者资料研究分析表明：手术部位感染、伤口裂开和尿路感染均与术前血清白蛋白水平有关。2019年Phan 等[2]对ACS-NSQIP 数据库中2410 例接受PLIF患者的资料分析发现，术前低白蛋白血症是择期行PLIF 手术患者意外再入院和住院时间延长＞5 d 的独立危险因素。早期曾有研究认为：低白蛋白血症不会增加脊柱融合手术后切口感染的发生率[13]。Schuster等[14]报道，在发表的4 项研究报告中，有2 项发现术前白蛋白水平与脊柱手术部位感染显著相关。但近年

一些普通外科和骨科手术的研究证明，术前补充营养提高白蛋白水平可以降低术后并发症或不良事件的发生率。在髋部骨折予以手术治疗的患者中，随机接受营养补充的患者术后不良事件发生率低于非干预对照组[15]；多中心前瞻性研究发现，接受营养补充的腹部手术患者的并发症发生率明显低于未接受干预的对照组（25.6% vs 50.6%）[16]。一项探讨术前营养对手术效果影响的研究表明术前补充营养对术后结果大有益处，包括减少术后并发症和术后住院时间[17]。

血清白蛋白是人体血浆中的重要蛋白质，在肝中以12～25 g/d 的水平产生，半衰期约为20 d[18]，参与机体的物质转运、新陈代谢、自由基清除等多项重要生理功能，也是评价机体营养状况最可靠、最常用的指标。低白蛋白血症已被证明会损害免疫功能、减少胶原合成，延迟组织愈合而导致切口内死腔形成，增加术后切口感染的风险[6,19]。白蛋白可直接参与伤口愈合过程，或通过影响愈合伤口所需的维生素和其他蛋白质的合成，从而间接影响患者伤口愈合。血管内血清白蛋白不足会引起血浆胶体渗透压降低、组织液渗漏导致切口周围组织肿胀，为切口周围的细菌繁殖提供环境，增加术后切口感染风险，导致术后住院时间的延长[20]。

本研究存在一些局限性。这是一项单中心回顾性研究，仅负责图表中信息的准确性和一致性，因此报告中的系统性差异可能会使结果产生偏差；仅收集术后3 个月内随访资料，可能遗漏在此之后发生的不良结局病例；纳入的患者数量还不够多，没有足够的样本量来验证少见并发症。

综上所述，本研究通过回顾分析相关病例，认为血清白蛋白作为评价机体营养状况的重要指标与PLIF 术后不良结局的发生显著相关，术前低白蛋白血症会显著增加PLIF 术后不良结局的发生风险，术前血清白蛋白水平可作为预测PLIF 术后不良结局发生的重要参考指标。