分割场景式教学在普通外科手术带教中的应用

徐明月，陈媛媛，闻巍*

（1.解放军总医院海南医院普通外科，海南 三亚 570013；2.解放军总医院海南医院全科医学科，海南 三亚 570013）

手术带教是普通外科临床教学的重要部分，也是普通外科医生需要掌握的部分。随着科技的进步，在传统示教模型的基础上，手术视频及虚拟手术系统的加入，使临床带教变得越来越形象化、可操作化，优质的多媒体视频可为实习生、进修生、规培生等提供直观、形象、立体、真实的手术图像信息，从而深刻理解手术过程及重要解剖关系。在实际临床带教过程中，单纯的手术录像、虚拟手术系统，对理解重要部位的解剖提供了较好的素材，但手术的优化流程并未得到重视，因此，出现术中手术流程倒置、手术时间延长、出血较多等问题。为了更好地解决上述临床带教中出现的问题，并细化分解具体场景化操作步骤，达到手术流程简化、易操作、可复制性等优点，并充分运用于普通外科临床教学中，取得较好的教学效果。基于此，本研究选取2017至2019年本院普通外科临床专业进入普通外科学习的58名规培学员作为研究对象，旨在探讨分割场景式教学方法在普通外科临床教学中的应用，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年至2019年本院普通外科临床专业进入普通外科学习的58 名规培学员作为研究对象，按照随机数表法分为实验组（n=31）和对照组（n=27）。实验组男21名，女10名；年龄25～29 岁，平均（27.1±2.4）岁。对照组男19 名，女8 名；年龄24～30 岁，平均（26.7±2.1）岁。两组基本资料比较差异无统计学意义，具有可比性。两组学员的教学均由本科同主诊组内2名年资相当的副高职称带教老师完成。

1.2 教学方法 实验组采用分割场景式教学方法结合微视频进行教学，挑选胃肠外科典型病例，围绕病例“分割场景-细化场景-组合场景-复述场景”的程序进行。以腹腔镜右半结肠癌根治术为例，首先由教师以PPT 的形式阐述腹腔镜右半结肠癌根治术的手术适应证、手术操作步骤、术中的重点解剖结构等问题，然后观看微视频，观看完成后进行分割场景，根据手术入路的不同将腹腔镜右半结肠根治术分为头侧入路、尾侧入路、混合入路，手术过程分割分为回盲部游离、十二指肠降部及水平部游离、中间入路血管结扎、头侧入路及吻合4 个场景，见表1。教学过程中引导学生细化和优化每一场景，逐一分解每一场景中出现的重要解剖结构，与学生探讨具体场景的分割是否合理，各场景间衔接是否合理、流畅，鼓励学生参与讨论，讨论过程中出现的问题再次进行手术视频直观演示，以达到强化记忆的目的。在场景的设置分割上，遵循手术内在逻辑性，如不同入路手术的最后场景均为肠管吻合，这样实际上不同入路场景即可简化为3+1，有助于学员记忆。在不同入路的手术方式中，不同顺序的搭配场景看似一样，但实际最后的手术止点存在差异，手术止点的精细设置，能帮助学员更好的理解与复刻手术步骤。由带教教师最后总结，并再次讲解手术过程中的重点部位操作，指出术中需注意的问题。对照组采用传统教学模式，应用多媒体录像讲解手术过程，阐述术中的重点及要求。

表1 分割场景式教学法在腹腔镜右半结肠根治术中的应用示范

1.3 教学效果评价 ①考试成绩：规培结束后，测试包括学员理论知识、临床思维、临床操作及具体术式流程，所有测试均采用百分制。②不同教学模式的满意度：采用问卷调查方式测评教学模式的满意度，调查问卷采用无记名的方式，包括理论知识、临床思维、自主学习能力、教学过程中互动等7 个方面。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考试成绩比较 带教结束后，两组理论知识评分比较差异无统计学意义；实验组临床思维评分、临床操作评分及具体术式流程评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组考试成绩比较（±s，分）

表2 两组考试成绩比较（±s，分）

组别实验组对照组t值P值例数31 27理论知识87.4±6.0 84.7±4.8 1.845 0.070临床思维82.8±4.2 72.1±3.8 10.479＜0.001临床技能83.1±3.3 77.7±4.4 9.141＜0.001具体术式流程83.3±4.8 64.1±4.4 16.292＜0.001

2.2 两组不同教学模式满意度比较 实验组理论知识的提高、临床思维的提高、手术流程的掌握、自主学习能力的提高、团队协助能力的提高、师生互动度的提高及教学氛围的提高的满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同教学模式满意度比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着多媒体教学手段的日益完善，教学手段不断丰富，临床带教特别是手术带教过程中，多媒体手术视频可帮助学生更直观地理解手术方式及术中重要解剖结构[1-2]，但也存在视频信息量大、重点不突出、手术流程不清晰等缺点，而传统教学方法重点在学员掌握知识点和技能，在手术流程的讲解方面，虽有所侧重，但过于详细的手术步骤讲解，常导致学员缺乏对重点手术操作的掌握，学员通常因复杂的手术步骤而无法充分掌握手术要点。分割场景式教学方法，将具体术式分割为4 个场景，每个场景间内部存在衔接，并分解单一场景内涉及的重要解剖结构，最后将单一场景串联起来，这种渐进式手术过程的分解组合，更有利于理解手术过程[3]，结合微视频的手术示教，更进一步巩固和提高教学效果。场景式或情景式教学在妇科、儿科教学中的应用表明，分割场景式教学有助于激发学生的学习积极性及培养其评判性思维[4]，对提高学生的创造能力及思维能力具有重要意义[5]。

建构模块化手术场景教学，结合学员的认知、理论技能水平，引导学生理解手术内在逻辑、探究术中不同场景的内在联系，把分散的知识转变为内在的逻辑体系，最终嵌入自己的知识体系。当面对具体的手术操作，需要弹性和精细化的细节处理，努力把枯燥的手术步骤变成自主探究的实践活动，使学生在深层内化中形成一种模块化的理论体系，既帮助学员实现静态知识的升华，也可提高学员的手术水平，并且让学员们在实际的手术过程中学会变通和组合。在分割场景式教学方法的具体实施过程中，需要注意以下问题：①具体场景的设置不宜太多，4～6 个场景最为合适，在初期教学过程中发现传统教科书或手术图谱中对手术过程序列式的描述，学员通常难以把握步骤及难点，而将手术步骤分为几个场景，则更易掌握手术流程，但过细、过多的场景设置常使学员难以掌握，因此，场景的设置不宜过多，原则上不超过5个。②场景间应存在内在联系，避免跳跃性思维。各场景间的设置应遵循合理、连续、连贯的原则，一个场景结束后即进入下一个场景，不要在下一个场景中再次回到上一个场景，避免在场景间跳跃性转换。③各场景内应明确重点起止点或部位，明确场景内重要内容及解剖结构，避免大而泛的分类。在细化场景内容时，具体细节也不宜超过5个，过多的细节容易丧失重点。场景的设置遵循闭环、模块化原则，各场景彼此独立但又紧密相连，组合在一起可顺利达成“虚拟手术”的目的，但各场景间顺序也可调整，避免绝对的单一顺序，这样不利于理解手术，应为模块化组合，达到“条条大道通罗马”的目的。以腹腔镜右半结肠根治术的场景内容为例，可看到不同手术方式其实在场景设置方面可大体分为4 个场景，不同手术入路其实就是不同场景的排列组合，并无单一独特的手术操作，在具体的教学过程中，应讲解不同手术顺序的优劣性，以加深学员对手术的理解。

在实际的手术教学过程中，通过场景式教学，教师有目的的引入或创设具有一定内在逻辑、以不同操作顺序获部位为主体的具体场景，丰富学员对于手术过程的体验，从而帮助学员理解并掌握手术操作，缩短学习曲线。情境教学法的核心在于激发学生的情感。情境教学，是在对社会和生活进一步提炼和加工后对学员进行教学。场景式教学方法更为符合人类的记忆特点，对于经验知识点学习，单纯图像记忆或文字记忆，通常记忆不完整或遗忘较快，主要原因为信息没有在大脑中进行二次加工。人类对细微的直接性的内容易遗忘，而骨架支柱性的内容不易遗忘。故先将繁杂的理论知识概括、简化，记住大体轮廓，然后逐项记住每一个细节，由粗到细记忆的方法称为骨架记忆法[6]。场景式教学方法将手术还原到“实践”的本质，场景式记忆也是对手术过程的“虚拟实践”，记忆过程中的众多信息“虚拟实践”过程也是对信息二次加工的过程，因此，记忆更加深刻，特别是对高年资的住院医师及进修医师，场景式教学对于手术的理解常起到锦上添花的作用[7-8]。

场景式教学旨在通过不同场景模拟教学的内容，通过学生对场景的融入、理解、组合、优化而达到教育的目的。在教学实践中发现，分割场景式教学是体验式教学的一种，有助于激发学生创造力，也更易促进教师与学生间的互动，在不同场景的分割与组合方面，学生可根据自己的理解进行提问，有利于培养学员的怀疑精神[9-11]。例如在腹腔镜右半结肠根治术中，尾侧入路更易找到解剖间隙，将肠系膜分支血管的处理放到最后对于初学者更为有利，避免处理血管时出血造成解剖层面的分辨不清，而中间入路首先处理血管，则更适合高年资医师，手术开始就将手术的难点处理，更符合“无接触”原则，但对术者的手术技巧要求较高，但两种手术并无绝对意义上的优劣，因此，在教学过程中，探讨各种场景的组合方式，也会活跃教学气氛，增强教学效果。

综上所述，在普通外科的临床教学中，引入分割场景式教学方法能为学员带来身临其境的学习体验，激发学习兴趣，提升教学质量，在普通外科临床带教中具有良好推广前景。在实际教学中，需灵活掌握，避免带教过程中过分依赖多媒体视频，仅注重手术细节的掌握，而缺乏的整体思维的培养，教师在教学中应注意不断总结与改进，使其更适合普通外科专业的临床带教。